Tumore al Pancreas: Scopri i Sintomi Nascosti, Diagnosi Precoci e Gli Esami del Sangue Fondamentali

Il cancro al pancreas è comunemente definito il "grande killer" o la "malattia silente", definizioni che testimoniano quanto questa forma di neoplasia sia insidiosa e letale. In Europa, rappresenta uno dei 10 tumori più diffusi.

Tipologie di Tumore al Pancreas

I tumori maligni del pancreas sono suddivisi in due gruppi principali sulla base del tipo di cellule (esocrine o endocrine) interessate dalla degenerazione tumorale. La duplice distinzione tra neoplasie della componente esocrina e neoplasie della componente endocrina è molto importante, perché le due tipologie differiscono per fattori di rischio, cause, sintomi, esami diagnostici, trattamenti e prognosi.

Neoplasie della componente esocrina: costituiscono la forma più comune di cancro pancreatico e, nel 95% dei casi, sono rappresentate da adenocarcinomi che interessano le cellule dei dotti del pancreas (adenocarcinoma duttale) o quelle responsabili della produzione degli enzimi pancreatici (carcinoma a cellule acinose).
Neoplasie della componente endocrina: sono patologie abbastanza rare e vengono generalmente definite come tumori insulari o tumori neuroendocrini (NET). Ognuno di questi prende il proprio nome dal tipo di ormone che è prodotto dalle cellule coinvolte nella degenerazione neoplastica (ad esempio, il termine insulinoma deriva dall'ormone insulina).

Difficoltà nella Diagnosi

A causa di evidenti sintomi specifici, il cancro pancreatico è difficile da identificare e la diagnosi è spesso fatta in ritardo nel corso della patologia, ovvero durante le fasi successive all'insorgenza di metastasi. L’alto tasso di mortalità di questo tipo di tumore è essenzialmente legato all'elevata incidenza di malattia metastatica nel momento in cui il cancro viene individuato. Secondo le stime, l'indice di sopravvivenza dei pazienti, a cinque anni di distanza dalla diagnosi, è intorno al 5-7%.

Sintomi del Tumore al Pancreas

Nelle prime settimane, il tumore al pancreas si presenta in forma asintomatica: spesso la comparsa dei sintomi si sviluppa in una fase più avanzata. La sintomatologia classica può includere urine scure, feci chiare, ittero, dolori addominali ed alla schiena, fenomeni di nausea e vomito. In una seconda fase, la patologia causa astenia, calo dell’appetito e dimagrimento repentino. Spesso il tumore del pancreas in fase iniziale non dà sintomi specifici. Possono comparire segnali generici: malessere addominale, disturbi digestivi, irregolarità intestinale. Quando la malattia è più avanzata, si può manifestare con ittero (colorazione gialla della pelle e delle sclere dell’occhio, spesso con feci chiare e urine scure), perdita di peso, stanchezza, dolore addominale irradiato al dorso (il cosiddetto dolore “a cintura”), nausea e vomito.

Diagnosi del Tumore al Pancreas

Il tumore al pancreas è per le sue caratteristiche difficile da diagnosticare particolarmente nelle fasi iniziali della malattia. Oltre la metà dei pazienti con carcinoma pancreatico presenta una malattia in fase avanzata e un quarto circa ha già una diffusione regionale.

L’iter utile a scoprire in maniera tempestiva un tumore al pancreas prevede alcune fasi fondamentali: la prima valutazione è quella affidata all’esame empirico del medico curante, il quale mediante la palpazione può verificare eventuali anomalie, ingrossamenti ed accumuli di fluidi nella zona dell’addome. Naturalmente, per agevolare il lavoro di diagnosi del paziente, è opportuno che quest’ultimo presenti in occasione dell’accertamento clinico la documentazione completa che attesta la sua storia clinica.

Esami Diagnostici

TAC addominale: A causa della sua onnipresente disponibilità e della sua capacità di immaginare l'intero addome e la pelvi, la TAC addominale continua a essere il cardine della diagnostica utilizzata per valutare i pazienti con il sospetto di un tumore al pancreas. I nuovi modelli di scanner, utilizzando la scansione TAC spirale e l'aumento del contrasto a doppia o tripla fase, hanno significativamente migliorato la sensibilità e la specificità della procedura. Alla TAC i tumori maligni appaiono come lesioni a bassa densità rispetto alla struttura circostante e sono spesso associati all'ostruzione del dotto pancreatico e/o biliare. Per lo svolgimento di questo esame può essere richiesta l’assunzione del mezzo di contrasto.
Ecografia transcutanea: Sebbene sia meno costosa e generalmente più facilmente disponibile della TAC, l’ecografia transcutanea risulta meno utile nel tumore al pancreas rispetto alla TAC, poiché il pancreas è spesso oscurato dalla presenza di gas sovrastante dallo stomaco, dal duodeno e dal colon trasverso. Per preapararsi allo svolgimento di un’ecografia al pancreas è sufficiente digiunare per le 4 ore precedenti all’esame.
Colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (CPRE): La CPRE è più invasiva rispetto alle altre modalità diagnostiche strumentali disponibili per il carcinoma pancreatico e ha un rischio di complicanze di tipo pancreatitico di circa il 5-10%. Per questo motivo questa indagine è al giorno d’oggi solitamente riservata come procedura terapeutica per risolvere l'ostruzione biliare e consentire la palliazione terapeutica dell'ittero ostruttivo mediante il posizionamento di una protesi biliare in materia plastica o metallica o per definire la diagnosi di neoplasie pancreatiche insolite, come le neoplasie mucinose intraduttali del pancreas (IPMN). Pertanto, grazie alla colangio-pancreatografia endoscopica retrograda, i medici sono in grado di individuare eventuali ostruzioni a carico dei suddetti dotti (in particolare il dotto di Wirsung), e capire se tali ostruzioni dipendono da un carcinoma del pancreas o da qualche altra condizione. La colangio-pancreatografia endoscopica retrograda è alquanto invasiva: prevede, infatti, l'alloggiamento di un endoscopio nel duodeno - laddove risiedono i dotti biliari e pancreatici - attraverso il passaggio offerto dalle vie digerenti bocca, esofago e stomaco; in altre parole, nell'eseguire la ERCP, il medico introduce un endoscopio nella bocca del paziente e lo spinge delicatamente fino al duodeno, dove ci sono i dotti biliari e pancreatici, sfruttando il passaggio in esofago, prima, e stomaco, poi.
Risonanza Magnetica (RM): L'interesse nell'utilizzo della risonanza magnetica per la diagnostica per immagini continua a crescere. La RM dinamica, potenziata con gadolinio, 3D, può offrire una maggiore sensibilità nella rilevazione di piccole lesioni pancreatiche oltreché per la valutazione iconografica dell'albero biliare e del dotto pancreatico.
Scansione PET: La scansione PET utilizza il 18-F-fluorodeossiglucosio (FDG) per l'immagine del tumore primario e della malattia metastatica.
Aspirazione con ago fine sotto guida ecografica o ecoendoscopica: L'aspirazione con ago fine sotto guida ecografica o ecoendoscopica ha dimostrato di essere il mezzo più efficace per effettuare una diagnosi citologica definitiva del carcinoma pancreatico in oltre l’85-95% dei pazienti.

Esami del Sangue

Anche i risultati di laboratorio nei pazienti con carcinoma pancreatico sono in genere non specifici. Spesso come in molti casi di neoplasia, si osserva uno stato anemico normocronico associato a trombocitosi. I livelli sierici di amilasi e/o lipasi sono elevati in meno della metà dei pazienti con tumori pancreatici resecabili e sono elevati in un solo quarto dei pazienti con tumori non resecabili. Tuttavia, circa il 5% dei pazienti con tumore al pancreas presenta amilasi e la lipasi elevate come conseguenza di una pancreatite acuta o cronica coesistente. In presenza di metastasi epatiche non si ha ittero clinico, ma possono essere presenti aumenti relativamente bassi dei livelli sierici di fosfatasi alcalina e transaminasi.

È importante evidenziare che anche gli esami del sangue possono dare informazioni relative alla presenza di un tumore del pancreas. In particolare, è noto il marcatore tumorale CA 19.9, una molecola i cui livelli possono aumentare in caso di tumore al pancreas. Non tutti i fattori di rischio per il tumore del pancreas sono modificabili (è il caso della storia familiare e dell’età), per cui non c’è un modo per prevenirlo con certezza.

CEA (Antigene Carcinoembrionico): L'antigene carcinoembriogenetico (CEA) è una glicoproteina ad alto peso molecolare, che si trova normalmente nei tessuti fetali. È stato comunemente usato come marcatore tumorale in altre neoplasie gastrointestinali. L'intervallo di riferimento è inferiore o uguale a 2,5 mg/ml. Solo il 40-45% dei pazienti con carcinoma pancreatico ha valori elevati di CEA.
CA 19-9: Livelli elevati di CA19-9 interessano ben 9 malati di carcinoma del pancreas ogni 10 (quindi il 90%). Tuttavia, tale anomalia non è sufficiente a formulare una diagnosi di tumore al pancreas, dal momento che può originare anche da una infiammazione delle vie biliari o da altre malattie. Tuttavia, quando si rileva un innalzamento di CA-19-9, è consigliato approfondire le indagini per confermare o escludere la possibilità di un tumore. La variazione dei livelli di CA19.9 nel tempo, viene utilizzata anche per monitorare la risposta ai trattamenti farmacologici. Questo biomarcatore, purtroppo, non viene espresso dal 20% della popolazione. Per questo motivo sono in corso studi per la scoperta e l’utilizzo combinato di altri marcatori, derivati sia dal tumore sia dal microambiente tumorale, da affiancare a CA19.9.

Stadiazione e Grado del Tumore

Cosa sono lo stadio e il grado di un tumore? La stadiazione di un tumore maligno comprende tutte quelle informazioni, raccolte in corso di biopsia, che concernono la grandezza della massa tumorale, il suo potere infiltrante e le sue capacità metastatizzanti. Esistono 4 livelli di stadiazione (o stadi): lo stadio 1 è il meno grave, lo stadio 4 è il più grave.

Il grado di un tumore maligno, invece, comprende tutti quei dati, emersi durante la biopsia, che riguardano l'entità di trasformazione delle cellule tumorali maligne, rispetto alle loro controparti sane.

Fattori di Rischio

Come per la maggior parte dei tumori, anche il cancro al pancreas è una patologia che risente in maniera particolare dei fattori di ereditarietà: i soggetti che presentano nella propria storia familiare uno o più casi di tumore al pancreas sono più soggetti di altri a contrarre a loro volta la patologia. Sono elementi tendenzialmente più esposti a questo rischio anche coloro i quali soffrono di diabete e pancreatite cronica.

Sebbene il tumore al pancreas insorga frequentemente in persone che non hanno una storia familiare per questa neoplasia, la probabilità che si presenti è comunque più alta nelle persone i cui parenti ne hanno sofferto. Alcune forme di tumore al pancreas sono legate a specifici geni e alle sindromi correlate. Per esempio, mutazioni nei geni BRCA1 e BRCA2, noti come fattori di rischio per il tumore al seno, sono legati anche a un’aumentata probabilità di sviluppare tumore al pancreas.

Diversi studi stanno inoltre indagando altri possibili fattori di rischio (o che, viceversa, possono avere un effetto protettivo sulla probabilità di sviluppare tumore al pancreas): è il caso per esempio della mancanza di esercizio fisico, della dieta (in particolare in relazione al consumo di carni rosse, grassi saturi, zuccheri), il consumo di alcol e caffè e alcuni tipi di infezione (come quella da H. pylori e da epatite B).

Diversi sono i fattori di rischio che possono contribuire allo sviluppo del tumore al pancreas, di questi alcuni fortunatamente possono essere eliminati modificando il proprio stile di vita:

l'età avanzata, è molto raro infatti che i pazienti diagnosticati abbiano meno di 30 anni. Circa il 90% delle persone a rischio ha un’età maggiore di 55 anni;
il fumo, il fattore di rischio modificabile più importante che porta un aumento di 2,5 volte del rischio di sviluppo della neoplasia;
l'obesità o il sovrappeso: il rischio aumenta del 10% ogni 5 unità di Body Mass Index in più;
il diabete di tipo II;
pancreatiti croniche: uno stato di infiammazione cronico del pancreas porta allo sviluppo di fibrosi e alla perdita delle isole pancreatiche. Questa condizione aumenta di 13 volte il rischio di sviluppare un tumore al pancreas.

Non tutti i fattori di rischio per il tumore del pancreas sono modificabili (è il caso della storia familiare e dell’età), per cui non c’è un modo per prevenirlo con certezza. Tuttavia, agire sui fattori di rischio modificabili, molti dei quali ben noti, consente di abbassare la probabilità di sviluppare questa forma tumorale. In quest’ottica, è fondamentale non fumare e mantenere il proprio peso corporeo nella norma.

Trattamenti

Il tumore del pancreas rappresenta il tumore più difficile da curare, a causa dei sintomi spesso poco manifesti e la sua grande capacità di metastatizzare quando è ancora all'inizio. Le strategie più comuni per affrontare la malattia restano dunque chirurgia e chemioterapia. Il bisogno di individuare nuovi bersagli terapeutici è di primaria importanza.

La scelta dell’approccio terapeutico per il tumore al pancreas viene fatta in base allo stadio, in base alla possibilità di intervenire chirurgicamente (resecabilità) e in base alla diffusione del tumore al momento della diagnosi.

TUMORE RESECABILE O BORDERLINE: In presenza di un adenocarcinoma pancreatico completamente resecabile, l’asportazione chirurgica è il trattamento più promettente per la cura. In base alla posizione anatomica del tumore vi sono diverse opzioni chirurgiche. Per aumentare la sopravvivenza è necessario poi sottoporsi a cicli di chemioterapia dopo l’asportazione della massa tumorale. In casi specifici la chemioterapia viene effettuata prima dell’intervento chirurgico al fine di ridurre le dimensioni della massa tumorale e facilitarne l’asportazione (terapia neo-adiuvante).
TUMORE LOCALMENTE AVANZATO: Almeno un terzo dei pazienti con tumore al pancreas presenta una massa localmente avanzata con coinvolgimento di grossi vasi sanguigni che rende difficoltosa l’asportazione chirurgica. Il trattamento, in questo caso, prevede la somministrazione di chemioterapici come il FOLFIRINOX o la Gemcitabina in combinazione con il Nab-Paclitaxel.
TUMORE METASTATICO: Circa il 50% dei pazienti al momento della diagnosi presenta metastasi in diversi organi addominali, soprattutto al fegato. Anche in questo caso, quindi, il trattamento terapeutico proposto è la somministrazione di chemioterapici in associazione con la terapia palliativa al fine di alleviare i sintomi, ritardare la progressione e migliorare la qualità e l’aspettativa di vita del paziente.

Trattamenti Chemioterapici

Il farmaco d’elezione per il trattamento del tumore al pancreas allo stadio avanzato è la Gemcitabina, un farmaco tossico per le cellule, in grado di bloccarne crescita e moltiplicazione. La Gemcitabina può essere assunta da sola o in combinazione con altri farmaci antineoplastici come l’Irinotecan, il 5-Fluoroacile e il Nab-Paclitaxel. Il Folfirinox viene somministrato come monoterapia ed è costituito dai seguenti chemioterapici: 5-Fluoroacile, l’Irinotecan, il Leucovorin e l’Oxaliplatino. In alternativa alla chemioterapia per i tumori localmente avanzati e metastatici può venir considerato il trattamento con la radioterapia da sola o in combinazione con la chemioterapia. L’approccio chemio-radioterapico, infatti, ha dimostrato un aumento della sopravvivenza dei pazienti rispetto all’uso esclusivo della radioterapia.

Prognosi

Il tumore del pancreas spesso è diagnosticato in fase già avanzata ed è ancora oggi complesso da curare. Solo il 20% dei pazienti può essere sottoposto a chirurgia. La sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi è dell’11-12 per cento, se si considera chi ha superato il primo anno il dato sale fino al 30 per cento. Il tumore del pancreas è un tumore a prognosi severa, spesso diagnosticato in fase avanzata. Le possibilità di sopravvivenza e guarigione dipendono dalla diagnosi precoce, dallo stadio e dalle caratteristiche della malattia e dalla possibilità di operare con un intento curativo. In totale, la sopravvivenzanetta a cinque anni dalla diagnosi è dell’11-12 per cento; se si considerano i pazienti trattati che superano il primo anno dalla diagnosi, la percentuale arriva al 30 per cento.