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Tumore al Fegato: Sensibilità e Specificità dell'Ecografia

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L'ecografia è una metodica di primo livello, molto utilizzata, sicura ed efficace, che non prevede l'uso di radiazioni, per lo studio del fegato. Negli ultimi decenni è nettamente incrementato il rilievo strumentale di angiomi epatici, certamente in virtù dell’affinamento delle diverse tecniche diagnostiche, in particolare dell’ecografia: è indagine di primo livello, capace di fornire immagini significative in oltre il 90% dei casi. Tuttavia, l'ecografia può presentare dei limiti nei confronti della valutazione differenziale tra angiomi superiori a 4 cm e lesioni maligne primitive o secondarie.

Tutte le società scientifiche sono d’accordo nel monitorare le nuove lesioni nodulari epatiche. Riprendiamo, a questo punto, i dati forniti da un interessante studio che nel 2002 un gruppo di Esperti italiani ha pubblicato sulle linee-guida per la diagnosi differenziale dell’angioma epatico, argomento che, come si vede, è tutt’ora attuale (Caturelli E., Bartolucci F., Biasini E., Roselli P., Anti M. “Angioma epatico: linee-guida per la diagnosi differenziale” Giornale Italiano di Ecografia Vol 5 3/2002 pag.

Angioma Epatico: Diagnosi Differenziale

Gli angiomi sono le neoplasie epatiche benigne più frequenti ed attualmente si ritiene che l’incidenza sia del 7,3% in aumento in relazione all’affinamento delle tecniche diagnostiche ed ai numerosi studi autoptici. È un tumore benigno raramente congenito, che può comparire in tutte le fasce di età, in genere di dimensioni modeste e senza tendenza alla crescita volumetrica. Il tipo istologico più frequente è l’angioma cavernoso: generalmente grosso ed unico, può raggiungere anche il peso di alcuni chilogrammi! Tuttavia nella maggioranza dei casi la lesione è piccola, più spesso solitaria, anche se sono possibili casi di angiomatosi multipla.

Gli angiomi epatici sono neoplasie benigne, con potenziale evoluzione dimensionale dipendente da processi emorragici intratumorali piuttosto che da fenomeni proliferativi. Per lo più sono asintomatici; come tutte le masse epatiche benigne possono dare un corredo clinico scarsamente specifico o rivelarsi per disturbi compressivi o complicanze: la rottura dell’angioma è possibile nel 1-4% dei casi, ed è un evento drammatico gravato da una mortalità del 60-75%!

Non sembra esserci correlazione tra le dimensioni e la sintomatologia avvertita, legata piuttosto a peculiari localizzazioni nel parenchima. Precedentemente, infatti, il rischio di sanguinamento spontaneo era l’indicazione elettiva al trattamento di queste lesioni; oggi è stabilito che tale evenienza è rara, inferiore all’1% dei casi, e pertanto il solo rischio di emorragia non può condizionare la scelta terapeutica.

In Hepatology 2007 May;45(5):1139-45 è stato pubblicato un lavoro tedesco (Dietrich CF et Al., Caritas Hospital Bad Mergentheim in Germany) eseguito su 58 casi di angiomi epatici istologicamente accertati in pz. con rilievi di possibile malignità per presenza di cirrosi, di malattia neoplastica, di rapida crescita della l.o.s.

Ecografia con Mezzi di Contrasto (CEUS)

L’ecocontrastografia (Contrast-enhanced ultrasonography: CEUS) consentirebbe anche una migliore “detection” complessiva delle l.o.s. Con questi ecoamplificatori si dimostra che l’angioma si contrasta in fase arteriosa solo perifericamente, con successiva diffusione centripeta del contrasto a tutta la lesione nella fase portale, per giungere ad una impregnazione completa nella fase parenchimale.

Gestione Terapeutica dell'Angioma Epatico

Sono da trattare assolutamente le neoplasie sintomatiche, in particolare se inscritte nell’ambito di una sindrome di Kasabach-Merritt , quelle che determinano una progressiva evoluzione verso una grave insufficienza epatica e tutte le forme per le quali dopo il consueto iter diagnostico non siano risolti dubbi circa la natura istologica.

La valutazione combinata della situazione metabolica del paziente, in particolare relativamente all’integrità dell’apparato cardio-respiratorio e della funzionalità epatica, e delle caratteristiche radiologiche dell’angioma, con eventuali segni di maggiore rischio di rottura, può fare propendere per una condotta aggressiva anche in assenza di sintomatologia chiara. Con tale indicazione sono aggredibili i tumori che mostrano un incremento rapidamente progressivo delle dimensioni o con evidenza radiologica di fenomeni di necrosi o emorragia intratumorale, e quelli a localizzazione superficiale o peduncolati, per la maggiore possibilità di rottura traumatica.

Con gli stessi limiti, secondo alcuni Autori, sono da trattare anche gli angiomi plurifocali. Infine, probabilmente i soggetti esposti a maggiore rischio di traumi addominali per attività sportive o lavorative dovrebbero essere trattati chirurgicamente.

Nei pazienti nei quali sia indicata una procedura aggressiva, in emergenza o elezione, il tipo di trattamento è comunque condizionato dalla valutazione del bilancio metabolico ed epatico del paziente. Inoltre, anche se la mortalità e la morbilità a seguito di interventi resettivi epatici minori e maggiori si sono notevolmente ridotte, rimane inalterato il concetto che si tratta di procedure demolitive impegnative per il paziente e spesso tecnicamente difficili per il chirurgo.

Tecnicamente è possibile procedere alla asportazione della neoplasia sia eseguendo una resezione tipica, sia limitandosi alla sola enucleazione: la scelta è influenzata tra l’altro anche dal rischio di recidiva dell’angioma. Questa è attendibile nel 5-25% dei casi, indipendentemente dall’ampiezza della demolizione, è secondaria a plurifocalità o ad incompleta resezione della neoplasia e si sviluppa molto lentamente, impiegando anche 10 anni per manifestarsi.

Anche alla luce di questa evenienza l’approccio che preferiamo è la resezione regolata condotta con tecnica digitoclasica sec. Thon That Thung. Il bilancio preoperatorio, la sede e le dimensioni della lesione naturalmente influenzano tale atteggiamento, risultando talvolta più sicuro e, comunque, affidabile procedere ad una enucleazione piuttosto che alla resezione: la tumorectomia è sufficiente nei pazienti anziani, per la lenta evoluzione della recidiva, quando i limiti anatomici e radiologici sono ben evidenti o, come indicato da Karahasanoglu , in caso di approccio mini-invasivo.

È chiaro che quanto più sia limitata la resezione, tanto più deve essere accurato lo studio pre- ed intra-operatorio per ben definire i limiti della neoplasia e minimizzare il rischio di recidiva. Infatti in questi casi, causa la instabilità emodinamica e la mancanza di una valutazione epatica funzionale, nella maggiore parte dei pazienti è prudente procedere al solo controllo dell’emostasi mediante packing o SHAL; inoltre, eventuali suture devono essere applicate su parenchima indenne per evitare ulteriori sanguinamenti dell’angioma.

L’occlusione arteriosa epatica, e quindi dell’apporto ematico all’angioma con conseguente riduzione delle dimensioni, della sintomatologia e dei rischi di sanguinamento, può essere ottenuta mediante embolizzazione . Tale metodica, eseguibile anche in urgenza, è possibile poiché il fegato è provvisto di un doppio apporto vascolare, arterioso e portale. Deve essere preceduta da un attento studio angiografico per mappare la vascolarizzazione arteriosa epatica: nonostante questo accorgimento, gli insuccessi sono frequenti, proprio per le irregolarità di distribuzione vascolare.

Inoltre, nel corso di questa procedura si deve preservare l’arteria gastro-duodenale e la cistica, per evitare l’ischemia dei visceri irrorati. Il progressivo aumento delle conoscenze circa le caratteristiche degli angiomi epatici ne ha definito le potenzialità evolutive ed il rischio di emorragia da rottura spontanea che, precedentemente ritenuto possibile per qualsiasi di queste neoplasie, si è progressivamente ridotto risultando evenienza rara.

Tale considerazione è alla base del mutato atteggiamento terapeutico, in precedenza spiccatamente interventistico, oggi soprattutto astensionistico. Come per tutta la chirurgia benigna epatica in elezione, ne è possibile il trattamento laparoscopico, sebbene i vantaggi rispetto alle procedure laparotomiche appaiano meno evidenti che per altri interventi. Qualora si scelga questo approccio, è preferibile procedere preventivamente alla embolizzazione arteriosa per ridurre l’entità del sanguinamento da eventuale rottura accidentale durante la dissezione.

Carcinoma Epatocellulare (HCC)

Esistono due tipi di tumore del fegato: primitivo e metastatico. Le forme più frequenti di tumori primitivi al fegato sono il Colangiocarcinoma, che insorge più spesso in un fegato sano e il Carcinoma epatocellulare, che si sviluppa a seguito di malattie come le epatiti o la cirrosi.

Il tumore al fegato, o epatocarcinoma (HCC), è una neoplasia primaria che può insorgere in soggetti affetti da cirrosi epatica, epatite B o C, steatosi epatica avanzata, oppure per esposizione prolungata a sostanze tossiche. Il tumore del fegato, in particolare l’epatocarcinoma (HCC), rappresenta una neoplasia primaria tra le più frequenti al mondo, soprattutto nei pazienti affetti da malattie croniche del fegato come l’epatite B, l’epatite C e la cirrosi epatica.

Screening è ecografia + dosaggio alfa-feto-proteina ogni 6 mesi. Se all’ecografia si evidenzia una lesione focale (LOS) occupante spazio occorre eseguire una biopsia ecoguidata per la diagnosi di certezza (dd diagnosi differenziale con noduli rigenerativi della cirrosi).

Diagnosi: aspetto ecografico multifocale + alfa-feto con valori superiori a 400 oppure aspetto ecografico unifocale + bx oppure altre indagini: TAC (con Lipiodol o con CO2). RMN (Risonanza Magnetico Nucleare) con mezzo di contrasto = Manganese.

Limitazioni dell'Ecografia

Ha alcuni svantaggi: se il paziente soffre di meteorismo, il gas intestinale impedisce una corretta visione dell’organo. La stessa difficoltà si presenta nel caso di un paziente in sovrappeso. Inoltre, se il fegato è “grasso” o molto disomogeneo a causa di un’epatite, oppure se il fegato è cirrotico, può essere molto difficile riconoscere una lesione.

Ruolo della Risonanza Magnetica (RM)

La RM con mdc ev rappresenta comunque l’indagine più affidabile e questo perché: non utilizza radiazioni ionizzanti, è più specifica della TC, è multiparametrica, non ha gli effetti allergici dovuti al mdc con Iodio della TC. Infine, una delle metodiche per studiare il fegato con maggiore sensibilità e specificità è la RM, che viene sempre effettuata con mezzo di contrasto a base di Gadolinio. Ha il vantaggio di non erogare raggi X e, rispetto alla TC, permette una migliore visualizzazione dei tessuti molli.

L’HCC si presenta spesso in fase venosa con una capsula/pseudocapsula che in RM si presenta ipointensa in T1 di base, ben evidente nelle fasi post contrastografiche venose per la persistente impregnazione. La capsula è composta da componenti fibrose e piccoli vasi che intrappolati nella fibrosi determinano il ring enhancement. Il maggior fattore di rischio per la precoce recidiva di HCC è la presenza di invasione microvascolare che non può essere individuata tramite biopsia e se ne ha certezza solo mediante il pezzo operatorio, da qui l’importanza dei segni radiologici.

I segni di diagnostica per immagini più accreditati di invasione microvascolare sono legati alla presenza nell’HCC di margini non lisci, enhancement peritumorale, arteriole intratumorali e - assenza segno dell’alone. In conclusione la diagnostica per immagini svolge un ruolo cruciale nell’individuazione dell’HCC.

Altre Lesioni Focali Epatiche (LOS)

Si definiscono Lesioni Occupanti Spazio (LOS) del fegato tutte quelle formazioni che occupano o sostituiscono volume che di norma è del parenchima epatico. Sono solide, cistiche, vascolari. Uniche o multiple.

Tecniche di Imaging per LOS

  • Ecografia
  • TC
  • RM
  • Angiografia

Ecotomografia epatica: controllo cirrosi epatica + alfa-fetoproteina per diagnosi precoce dell’epatocarcinoma. Talora reperto occasionale di LOS epatica durante eco dell’addome. Ecografia evidenzia lesioni di diametro minimo di 0,5 cm e distingue formazione solida da una cistica o vascolare (angiomi). Dimensioni e numero delle lesioni, rapporti con le formazioni vascolari o biliari, tipo di accrescimento (infiltrativo o espansivo), la presenza o meno di trombosi venosa, se adenopatie + cirrosi.

Se sono formazioni solide, si fa la biopsia ecoguidata. Per cisti semplici o angiomi la diagnosi è ecografica.

Classificazione delle LOS Epatiche

  • Cistiche: cisti sierosa semplice, malattia policistica, cisti parassitarie.
  • Flogistiche: ascessi intraepatici piogenici, ascessi amebici, pseudotumore infiammatorio.
  • Traumatiche: ematomi.
  • Tumori benigni: adenomi, iperplasia nodulare focale, emoangiomi, tumori connettivali, amartomi. Si differenziano con la Risonanza.
  • Tumori maligni primitivi: epatocarcinomi, colangiocarcinomi, epatoblastomi, angiosarcomi, sarcomi.
  • Tumori maligni metastatici.

Iter Diagnostico per le LOS

L'iter diagnostico per le LOS prevede:

  • Ecografia: indica se è una lesione cistica e si vede se è singola semplice, allora controlli ecografici nel tempo; se è parassitaria allora eseguire una TC; se è multipla semplice eseguire controlli eco nel tempo; se è lesione solida singola, eseguire una ago-bx ecoguidata; se è epatocarcinoma (HCC) fare TAC/Angiografia/RMN/Laparoscopia; se è benigna, eseguire controlli ecografici nel tempo; se è multipla fare una ago-bx ecoguidata: se è HCC, la diagnosi è fatta; se è metastasi, occorre ricercare il tumore primitivo.

Tumori delle Vie Biliari e della Colecisti

I tumori delle vie biliari hanno un’incidenza di circa 2 casi/100.000 abitanti per anno. Essi vengono diagnosticati con difficoltà ed anche la terapia presenta problematiche.

Fattori di Rischio

I fattori di rischio sono poco specifici ed in parte sovrapponibili con quelli della calcolosi biliare, che sono:

  • Sesso femminile
  • Età (> 40 anni)
  • Estrogeni endogeni ed esogeni
  • Dislipidemie
  • Farmaci ipolipemizzanti
  • Diete dimagranti

Non è dimostrato che la calcolosi biliare sia un fattore di rischio per il cancro delle vie biliari e della colecisti, anche se i calcoli, migrando nel coledoco, possono dare luogo a ripetuti traumatismi.

Sintomatologia

I sintomi più comuni sono:

  • Dispepsia ed astenia
  • Calo ponderale e febbricola negli stadi avanzati
  • Dolore quando la localizzazione è alla papilla di Vater

In fase avanzata la presenza di ittero ostruttivo facilita la diagnosi. Ci può essere prurito come conseguenza dell’ittero. Si può associare una colecisti dilatata e palpabile (segno di Courvoisier). L’epatomegalia indica uno stato ancora più avanzato con stasi biliare.

Diagnosi

Per la diagnosi occorrono:

  1. Esami di laboratorio: iperbilirubinemia, aumento della fosfatasi alcalina, aumento della gammaGT, aumento delle transaminasi, ipoalbuminemia.
  2. Esami strumentali: ecografia, colangio-RMN, CPRE, colangiografia percutanea.

Terapia

La terapia può essere:

  • Chirurgica con intento radicale
  • Chirurgica con intento palliativo
  • Endoscopica con intento palliativo (stenting)
  • Radiologica interventistica con intento palliativo (stenting)
  • Medica oncologica

Tumore della Colecisti

Il carcinoma della colecisti (o della cistifellea) è caratterizzato da un ispessimento della parete della colecisti con la formazione di una vera e propria massa aggettante nel lume della sacchetta biliare. Rappresenta la forma più frequente fra le neoplasie delle vie biliari ed è la quinta tra tutte quelle del tratto gastro-intestinale.

Diagnosi

Gli esami di laboratorio fanno riscontrare un innalzamento degli indici di colestasi (fosfatasi alcalina e gamma-GT), anche in assenza di ittero, e dei livelli dei marcatori tumorali CEA e Ca 19-9. L’ecografia può rilevare la presenza di una massa all’interno della colecisti, ispessimento delle pareti ed eventuale infiltrazione del parenchima epatico. La TAC è l’esame principale per evidenziare il tumore, il grado di infiltrazione del fegato, la presenza di metastasi e di linfonodi ingrossati. Essa è preferibile anche alla colangio-RMN.

La stadiazione preoperatoria è importante per pianificare l’intervento terapeutico più opportuno. Nei pazienti itterici è consigliabile eseguire una colangiografia percutanea (PTC) sia per valutare il grado di infiltrazione della via biliare principale che per posizionare un drenaggio biliare esterno e ridurre i valori di bilirubina nel sangue ed il prurito conseguente.

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