La misura della troponina consente di capire se il paziente ha avuto un infarto o un altro danno cardiaco. Questo valore si rileva attraverso un semplice esame del sangue e viene considerato uno dei più importanti riferimenti diagnostici per valutare lo stato di salute del cuore.
Cosa sono le Troponine?
Le troponine sono una famiglia di proteine del muscolo scheletrico e cardiaco che consentono la contrazione muscolare. Esistono tre tipi di troponine: troponina C, troponina T e troponina I. Sia il muscolo cardiaco che quello scheletrico esprimono troponina C, mentre la troponina T e I sono generalmente ritenute specifiche per il cuore (anche se alcuni Autori hanno recentemente messo in dubbio l’assunto). Le troponine cardiache sono particolari isoforme presenti esclusivamente nei miociti cardiaci.
- TnC (Troponina C): si lega agli ioni calcio.
- TnT (Troponina T): si lega alla tropomiosina.
- TnI (Troponina I): isoforma specifica per i cardiomiociti.
Di queste, solo la TnI e la TnT sono isoforme specifiche per i cardiomiociti e vengono rilasciate nel sangue solo in seguito a determinati danni (es. infarto).
Troponina ad Alta Sensibilità
La troponina ad alta sensibilità misura la stessa proteina dell’esame standard, ma a concentrazioni più basse. Poiché questi test di nuova generazione, sono più sensibili dei test standard, diventano positivi prima e aiutano a diagnosticare la sindrome coronarica acuta più precocemente.
Valori Normali di Troponina
Il valore plasmatico di troponina cardiaca nei soggetti normali è pressoché uguale a zero. Valori di troponina inferiore al range cut-off del laboratorio di analisi sono considerati fisiologici. Ecco alcuni valori di riferimento:
- Troponina I: 0,1 mg/l
- Troponina T: 0,2 mg/l
Quando e Perché Viene Prescritto l'Esame?
Essendo un test ad alta specificità per l’infarto del miocardio, le analisi della troponina è il primo esame che viene effettuato in pronto soccorso ad un paziente con sospetto di infarto. Il dosaggio viene effettuato più volte, nell'immediato (come primo esame al pronto soccorso) e nelle ore successive dall'insorgenza delle manifestazioni.
Il dosaggio della troponina viene effettuato su un campione di sangue, prelevato da una vena del braccio. Generalmente, non è richiesta alcuna preparazione da parte del paziente. Il parametro viene misurato 2-3 volte in un lasso di tempo che va dalle 12 alle 16 ore dall'insorgenza del dolore toracico o degli altri sintomi associati a un attacco cardiaco.
Interpretazione dei Valori Elevati
Livelli ematici alti di troponina sono, generalmente, il principale indicatore di un danno a carico del miocardio. Durante un infarto miocardico i valori delle troponine tendono ad alzarsi nel giro di qualche ora dall’evento, raggiungendo il picco entro 24-48 ore e mantenendosi ad un livello elevato per oltre 10 giorni. Un qualsiasi insulto a carico del miocardio determina un rilascio in circolo della troponina, a prescindere dalla causa specifica che lo ha causato.
Se le concentrazioni del parametro sono significativamente elevate e l'incremento si riscontra in una serie di test fatti in ore diverse, allora è probabile che il paziente abbia avuto un infarto o altri danni cardiaci.
Cause di Aumento della Troponina
Un qualsiasi insulto a carico del miocardio determina un rilascio in circolo della troponina, a prescindere dalla causa specifica che lo ha causato. Le troponine possono infatti risultare aumentate in una serie di condizioni slegate dall’infarto del miocardio e spesso prive di pericoli per il paziente.
- Tachicardia severa
- Interventi di cardiochirurgia
- Traumi
- Miocardite
Anche uno sforzo fisico particolarmente intenso, come quello a cui si sottopongono i maratoneti o i triatleti, può accompagnarsi a un rialzo significativo delle troponine cardiache nel siero.
Delta-Tn e la sua Importanza Clinica
Uno degli aspetti più rilevanti dell’impiego nella pratica clinica riguarda l’esecuzione di prelievi seriati per individuare un eventuale andamento crescente/decrescente delle concentrazioni plasmatiche della troponina. Infatti, una differenza significativa tra il valore iniziale e quello successivo (delta-Tn) è maggiormente indicativa di un danno miocardico acuto mentre valori stabilmente elevati sono più verosimilmente correlati a un danno cronico (per esempio cardiopatia ischemica cronica, scompenso cardiaco cronico, ipertrofia ventricolare sinistra, patologie infiltrative del miocardio, insufficienza renale in fase avanzata).
Nel caso di situazioni incerte (paziente con quadro clinico ad alto rischio ma dosaggi negativi), è utile ripetere il prelievo a 6 ore. Probabilmente le variazioni assolute della concentrazione sono più utili di quelle percentuali.
Al momento comunque, le linee guida che si azzardano a fornire indicazioni pratiche impiegano però valori percentuali:
- Working Group on Acute Cardiac Care dell’ESC: delta-hsTn > 20% se valori iniziali di hsTnI > 99° percentile, oppure delta-hsTn > 50% della concentrazione che rappresenta la soglia di normalità se hsTnI iniziale < 99° percentile.
- Gruppo di lavoro italiano: delta-hsTn > 50% a 3-6 ore.
Studio sul Delta-Tn
Un lavoro di cui andremo a parlare ha un disegno osservazionale e ha arruolato prospetticamente circa 1929 pazienti giunti in 14 Dipartimenti di Emergenza negli Stati Uniti lamentando dolore toracico o sintomi equivalenti suggestivi di sindrome coronarica acuta. In questa popolazione, la prevalenza di IMA è risultata pari al 13%. Il sistema impiegato per dosare la troponina I è l’Access AccuTnI+3TM Beckman Coulter, ad alta sensibilità. La diagnosi finale è stata aggiudicata da un panel di 4 cardiologi sulla base dei criteri della 2° Definizione Universale di IMA; il panel non era a conoscenza dei valori di hsTn del sistema in studio ma basavano la loro decisione sull’insieme dei dati clinici comprendenti i risultati di un tipo diverso di troponina, non ad alta sensibilità.
Innanzitutto, anche questo lavoro conferma nel complesso che le soglie di delta-hsTnI assolute sono più accurate di quelle percentuali, come già riportato da altri lavori presenti in letteratura. Per valori iniziali di hsTnI normali, il delta-hsTnI da prendere in considerazione dovrebbe essere pari a 0,01 ng/ml; anche nel caso di valori aumentati, il cut-off ottimale è 0,01 ng/ml, sebbene gravato da una specificità molto bassa (e dunque con alto rischio di falsi positivi).
Tabella 1. Riassunto dei risultati di Storrow e colleghi
Sono riportati i valori di soglia con i migliori valori di sensibilità. I cut-off sono stratificati in base al valore iniziale di hsTnI (0,03 ng/ml era considerato il limite superiore normale nello studio).
| Valore Iniziale di hsTnI | Delta-hsTnI | Sensibilità |
|---|---|---|
| Normale (< 0,03 ng/ml) | 0,01 ng/ml | Alta |
| Aumentato (> 0,03 ng/ml) | 0,01 ng/ml | Bassa Specificità |
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