L’impiego della troponina rappresenta un pilastro fondamentale della diagnosi di infarto miocardico acuto (IMA), nonostante l’introduzione dei test ad elevata sensibilità abbia suscitato molte preoccupazioni in relazione al possibile aumento dei test “falsi positivi”. La troponina è una proteina che nel nostro organismo è presente nei muscoli scheletrici e in quello cardiaco.
Le troponine sono classificate in tre subunità molecolari: TnC (Troponina C), TnT (Troponina T) e TnI (Troponina I). Mentre la troponina TnC è espressa sia dal muscolo cardiaco che da quello scheletrico, la TnI e la TnT sono troponine cardiache specifiche del cuore.
Le troponine cardiache sono particolari isoforme presenti esclusivamente nei miociti cardiaci. Di queste, solo la TnI e la TnT sono isoforme specifiche per i cardiomiociti e vengono rilasciate nel sangue solo in seguito a determinati danni (es. infarto miocardico acuto).
Quando c’è un danno alle cellule del muscolo cardiaco, la troponina viene rilasciata nel sangue: maggiore è il danno, più è alta la concentrazione nel sangue. In pazienti sani, senza particolari patologie, i livelli di troponina nel sangue dovrebbero essere così bassi da non poter essere misurati.
Valori Normali di Troponina
Il valore plasmatico di troponina cardiaca nei soggetti normali è pressoché uguale a zero. Il valore normale di riferimento per la Troponina I è di 0,1 mg/l. La Troponina T ha una concentrazione plasmatica normale di 0,2 mg/l.
Valori di troponina inferiore al range cut-off del laboratorio di analisi sono considerati fisiologici.
Interpretazione dei Valori di Troponina
La misura della troponina consente di capire se il paziente ha avuto un infarto o un altro danno cardiaco. Questo valore si rileva attraverso un semplice esame del sangue e viene considerato uno dei più importanti riferimenti diagnostici per valutare lo stato di salute del cuore.
Essendo un test ad alta specificità per l’infarto del miocardio, le analisi della troponina è il primo esame che viene effettuato in pronto soccorso ad un paziente con sospetto di infarto.
Se le concentrazioni del parametro sono significativamente elevate e l'incremento si riscontra in una serie di test fatti in ore diverse, allora è probabile che il paziente abbia avuto un infarto o altri danni cardiaci. Livelli ematici alti di troponina sono, generalmente, il principale indicatore di un danno a carico del miocardio.
In caso di infarto miocardico, la Troponina T (una delle tre subunità che compongono la troponina) inizia ad aumentare nel siero dopo poche ore, raggiunge valori massimi verso la diciottesima ora dall'insorgenza del dolore e rimane elevata fino a circa 14 giorni.
Pertanto, le cause devono essere ricercate altrove, con ulteriori accertamenti diagnostici. Valori normali di troponina in una serie di misurazioni successive, distanziate da qualche ora, sono indicative dell'improbabilità di una sofferenza cardiaca. Ciò permette di escludere che i disturbi manifestati dal paziente possano essere attribuiti a eventi patologici correlati al cuore.
Quando il paziente ha subìto un infarto, le concentrazioni di TnI e TnT (troponine cardio-specifiche) aumentano entro 3-4 ore dal danno e possono rimanere alte per 10-14 giorni.
Anche uno sforzo fisico particolarmente intenso, come quello a cui si sottopongono i maratoneti o i triatleti, può accompagnarsi a un rialzo significativo delle troponine cardiache nel siero.
Tuttavia, va sottolineato che non si tratta di un esame particolarmente specifico: le troponine possono infatti risultare aumentate in una serie di condizioni slegate dall’infarto del miocardio e spesso prive di pericoli per il paziente.
L'Importanza dei Prelievi Seriati e del Delta-Tn
Uno degli aspetti più rilevanti dell’impiego nella pratica clinica, riguarda l’esecuzione di prelievi seriati per individuare un eventuale andamento crescente/decrescente delle concentrazioni plasmatiche della troponina. Infatti, una differenza significativa tra il valore iniziale e quello successivo (delta-Tn) è maggiormente indicativa di un danno miocardico acuto mentre valori stabilmente elevati sono più verosimilmente correlati a un danno cronico (per esempio cardiopatia ischemica cronica, scompenso cardiaco cronico, ipertrofia ventricolare sinistra, patologie infiltrative del miocardio, insufficienza renale in fase avanzata.
Come si può intuire, due aspetti fondamenti condizionano l’impiego del delta-Tn: l’intervallo di tempo che decorre tra i due dosaggi e l’entità che può essere considerata “significativa”. Nel primo caso, relativamente alle troponine ad alta sensibilità (hsTn), vi è ormai un ampio accordo in letteratura che tre ore sono generalmente sufficienti. Diversamente, per quanto riguarda i valori minimi di delta-Tn che possono essere considerati significativi, non vi è un accordo altrettanto condiviso e nè indicazioni univoche.
In questa prospettiva, una corretta stratificazione del rischio operata per mezzo dell’anamnesi, dell’esame obiettivo e dell’ECG probabilmente sarà sempre più importante.
Studio sui Valori Delta-Tn
Recentemente è stato pubblicato uno studio che si propone di fornire ulteriori dati a riguardo. Il lavoro ha un disegno osservazionale e ha arruolato prospetticamente circa 1929 pazienti giunti in 14 Dipartimenti di Emergenza negli Stati Uniti lamentando dolore toracico o sintomi equivalenti suggestivi di sindrome coronarica acuta. In questa popolazione, la prevalenza di IMA è risultata pari al 13%. Il sistema impiegato per dosare la troponina I è l’Access AccuTnI+3TM Beckman Coulter, ad alta sensibilità. La diagnosi finale è stata aggiudicata da un panel di 4 cardiologi sulla base dei criteri della 2° Definizione Universale di IMA; il panel non era a conoscenza dei valori di hsTn del sistema in studio ma basavano la loro decisione sull’insieme dei dati clinici comprendenti i risultati di un tipo diverso di troponina, non ad alta sensibilità.
Prima di addentrarci nei risultati, una precisazione: in letteratura sono stati impiegati due diverse definizioni di delta-Tn: il delta-Tn assoluto, che corrisponde semplicemente alla differenza tra il valore successivo e il valore iniziale di Tn, e il delta-Tn percentuale, calcolabile con la seguente formula: delta-Tn relativo (percentuale) = ((2° valore hsTn - 1° valore hsTn) / 1° valore hsTn) x 100
Innanzitutto, anche questo lavoro conferma nel complesso che le soglie di delta-hsTnI assolute sono più accurate di quelle percentuali, come già riportato da altri lavori presenti in letteratura. Per valori iniziali di hsTnI normali, il delta-hsTnI da prendere in considerazione dovrebbe essere pari a 0,01 ng/ml; anche nel caso di valori aumentati, il cut-off ottimale è 0,01 ng/ml, sebbene gravato da una specificità molto bassa (e dunque con alto rischio di falsi positivi). Per quanto riguarda i valori percentuali, l’accuratezza diagnostica, almeno per i valori superiori al limite di normalità, è assolutamente insoddisfacente.
Altri lavori hanno riscontrato risultati analoghi: per quanto riguarda l’hsTnI, Reichlin e collaboratori riportavano una sensibilità del 93% e una specificità del 91% per un valore soglia di 0,020 mcg/l (intervallo di 2 ore, test Siemens Centaur ADVIA). Mueller e colleghi, basandosi sull’impiego dell’hsTnT, riportavano una sensibilità del 89,7% e una Specificità del 74,8% per un valore soglia di 9,2 ng/l.
Anche nei pazienti più a rischio, ovvero con valori elevati di TnI (≥ 0,03 ng/ml) e delta-hsTnI a 3-6 ore ≥ 0,01 ng/ml, l’incidenza di IMA è pari al 66%, a conferma dei timori riguardanti la scarsa specificità dell’esame.
Tabella Riassuntiva dei Risultati dello Studio di Storrow e Colleghi
La seguente tabella riassume i risultati dello studio di Storrow e colleghi, riportando i valori di soglia con i migliori valori di sensibilità. I cut-off sono stratificati in base al valore iniziale di hsTnI (0,03 ng/ml era considerato il limite superiore normale nello studio).
| Valore Iniziale hsTnI | Delta-hsTnI Assoluto (ng/ml) | Delta-hsTnI Percentuale (%) |
|---|---|---|
| Normale (< 0,03 ng/ml) | 0,01 | - |
| Aumentato (≥ 0,03 ng/ml) | 0,01 | - |
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