La malattia renale cronica (MRC) è caratterizzata da una progressiva e irreversibile riduzione della funzione renale. Si tratta di una condizione clinica in costante aumento e le principali cause sono rappresentate dal progressivo invecchiamento della popolazione, dalle complicanze a livello renale di malattie sistemiche quali l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito II e da colesterolo e trigliceridi alti (Dislipidemia).
Dislipidemia e Malattia Renale Cronica: Un Legame Pericoloso
La Dislipidemia nel paziente con malattia renale cronica (una creatinina che aumenta gradualmente nel tempo) espone il paziente a maggiori problemi cardiaci e contribuisce alla malattia del rene stesso. È noto che l’incremento del rischio delle malattie cardiache aumenta quando i reni iniziano a funzionare di meno, in parole più semplici quando la creatinina inizia a salire, maggiore sarà il rischio di avere un infarto.
Caratteristiche della Dislipidemia nei Pazienti con MRC
La Dislipidemia dei pazienti con malattia renale cronica, è caratterizzata dalle seguenti alterazioni:
- Basso colesterolo HDL: Il ruolo delle lipoproteine HDL è quello di rimuovere il colesterolo in eccesso dai vasi che portano il sangue al cuore, al cervello e ad altri importanti organi. Se il colesterolo buono/spazzino circola poco, il rischio è che tutto il colesterolo introdotto con la dieta si accumuli nei vasi ostruendoli.
- Alti trigliceridi: Poiché in questi pazienti gli enzimi che eliminano i trigliceridi dal sangue funzionano poco, ovvero se i reni funzionano poco, funzionano poco anche questi enzimi.
- Colesterolo cattivo (LDL): Anche se apparentemente può essere normale o lievemente aumentato, questo diventa molto aggressivo nei pazienti con malattia renale e causa seri danni al cuore, cervello e ad altri importanti organi.
- Aumento della lipoproteina (a): Aumenta anche il "terzo colesterolo" ancora poco conosciuto che si chiama lipoproteina (a) "piccola". Questa è la forma di colesterolo più aggressiva che esiste, corrode i vasi del cuore e del cervello, causando infarti o ictus anche in età giovanile a partire dai 30 anni di età anche in persone che non hanno mai avuto il colesterolo o i trigliceridi alti. Basta un semplice prelievo dal sangue per sapere se si è esposti a tale rischio.
Come Abbassare il Colesterolo e i Trigliceridi
La terapia per abbassare il colesterolo e i trigliceridi è personale e varia da paziente a paziente, è compito dello specialista individuare non solo una corretta terapia personalizzata: infatti, a seconda della storia clinica del paziente, la terapia varia, per alcuni basta una speciale dieta insieme a prodotti naturali specifici, in altri occorre invece specifici farmaci anticolesterolo.
Inoltre esami strumentali non invasivi a basso costo che spesso invece vengono ignorati, sono indispensabili per prevenire malattie cardiache ictus e malattie renali. Secondo le ultime stime fornite dalla Società Italiana di Nefrologia, un italiano su dieci soffre, anche a sua insaputa, di una malattia cronica renale.
L'Importanza della Dieta
Le malattie croniche renali sono patologie che, nella loro evoluzione progressiva, portano alla condizione irreversibile di insufficienza renale, cioè all’incapacità delle reni di svolgere la funzione di ‘filtro’, depurando l’organismo dalle scorie e dai sali minerali in eccesso.
Nelle condizioni più serie, il cattivo funzionamento delle reni rende necessario un trattamento sostitutivo, rappresentato dalla dialisi o dal trapianto di organo. Una malattia renale, secondo gli esperti, richiede una diagnosi precoce e un trattamento mirato per prevenire o ritardare sia una condizione di insufficienza renale acuta o cronica, sia la comparsa di complicanze cardiovascolari a cui spesso è associata.
Un ruolo fondamentale, nell’alleviare il lavoro dei reni già compromessi, è svolto dalla dieta che è, dunque, la prima prevenzione. L’apporto calorico deve essere di circa 35 Kcal per kg (riferito al peso ideale della persona) al giorno in caso di età inferiore ai 60 anni e di 30 Kcal con età uguale o superiore a 60 anni.
Assolutamente sì. In primo luogo una dieta ricca di Omega 3 (acidi grassi polinsaturi) e povera di grassi saturi (fritti, insaccati, formaggi grassi, pane, pasta, dolci) gioca un ruolo di fondamentale importanza. Come anticipato in precedenza, la normalizzazione dei livelli di trigliceridemia risulta essere fondamentale per la riduzione del rischio cardiovascolare globale nei pazienti nefropatici.
Iperuricemia e Malattia Renale Cronica
L’iperuricemia e la malattia renale cronica (MRC) sono legate da una relazione bidirezionale. La concentrazione plasmatica dell’acido urico (AU) dipende dell’equilibrio tra il catabolismo delle purine e l’escrezione di AU (a prevalenza renale), per cui la riduzione della capacità filtrante del glomerulo può causare iperuricemia.
D’altro canto, è ben noto anche l’effetto dell’iperuricemia sull’aumentato rischio di insorgenza e progressione della MRC, provocando un danno irreversibile con riduzione della funzionalità renale. Ad oggi però, non è chiara quale sia la precisa relazione tra questi due attori e quale sia la corretta definizione di iperuricemia nel contesto della MRC.
Nuovi Cut-Off per l'Iperuricemia
Da uno studio longitudinale comprendente 21.963 soggetti seguiti per circa 10 anni di follow-up, sono stati definiti nuovi cut-off per la definizione dell’iperuricemia in presenza di riduzione del GFR moderata (60-90 ml/min/m2) o severa (<60 ml/min/m2). I livelli di uricemia si sono dimostrati un fattore di rischio per la mortalità in modo indipendente ed additivo rispetto alla riduzione del GFR ed alla presenza di albuminuria in questi pazienti.
Per questo motivo si rendono necessari nuovi cut-off per la definizione dell’iperuricemia asintomatica specifici per pazienti affetti da insufficienza renale.
L'Uso delle Statine
L'introduzione delle statine nella pratica clinica ha rivoluzionato il trattamento delle dislipidemie. Diversi studi hanno recentemente dimostrato che le statine posseggono, oltre all'azione ipocolesterolemizzante, anche altri effetti, denominati "pleiotropici", che coinvolgono le cellule endoteliali, le cellule muscolari, i monociti-macrofagi ed i linfociti T.
I lavori pubblicati successivamente alla meta-analisi hanno portato ad ipotizzare che le statine, attraverso meccanismi non direttamente legati alla riduzione del colesterolo, potrebbero avere un ruolo primario nel trattamento di alcune malattie renali croniche. In conclusione, questi farmaci devono essere considerati gli agenti di prima scelta per la correzione della dislipidemia anche nel paziente dislipidemico con insufficienza renale cronica.
Il trattamento di questi pazienti contribuirà a ridurre i fattori di rischio cardiovascolare e potenzialmente a rallentare la progressione della malattia renale verso l'insufficienza renale terminale.
Il Metabolismo Lipidico nella MRC
Indipendentemente dalla causa e dal grado di deficit della funzione renale, i pazienti con una malattia renale cronica (MRC) presentano significative ed importanti alterazioni del metabolismo lipidico. La dislipidemia osservata in questi pazienti infatti, fino dagli stadi iniziali della malattia ed in misura sempre maggiore quanto più elevata è la proteinuria e maggiore la riduzione della filtrazione glomerulare, si caratterizza per alterazioni quantitative e qualitative delle lipoproteine, degli enzimi lipolitici e dei recettori delle lipoproteine.
Con il progredire della MRC, si osserva invariabilmente un aumento dei trigliceridi circolanti ed una riduzione delle lipoproteine ad alta densità (HDL), mentre le lipoproteine a bassa densità (LDL) non manifestano modificazioni quantitative rilevanti, con la eccezione di quanto osservato nelle nefropatie intensamente proteinuriche e nella sindrome nefrosica.
Il profilo lipidico dei pazienti che presentano una MRC hanno caratteristiche uniche e peculiari, significativamente diverse rispetto a quanto è osservabile nella popolazione generale. Queste alterazioni lipidiche sono presenti in tutti gli stadi della malattia ma si differenziano in parte in base al deficit della funzione renale, alla presenza di un trattamento sostitutivo (dialisi e trapianto) ed alla entità della proteinuria.
Anomalie Lipidiche Quantitative nella MRC
Le anomalie lipidiche quantitative evidenziabili nella MRC sono rappresentate da un costante aumento dei trigliceridi plasmatici, da una riduzione del colesterolo HDL e da valori di colesterolo totale e colesterolo LDL che possono essere ridotti, nella norma o lievemente aumentati.
Il colesterolo ed i trigliceridi e più in generale tutte le particelle lipidiche sono insolubili nel plasma e pertanto necessitano di un supporto proteico al fine di poter essere trasportate nel torrente circolatorio.
Meccanismi dell'Aumento dei Trigliceridi
I triglicerdi plasmatici aumentano già negli stadi iniziali della MRC e mostrano le concentrazioni più elevate nella sindrome nefrosica e nei pazienti in terapia sostitutiva, in particolare in quelli trattati con dialisi peritoneale. L’incremento dei trigliceridi nella MRC è riconducibile sostanzialmente a due meccanismi: aumentata sintesi e ridotta clearance di queste lipoproteine.
Alterazioni dell'HDL Colesterolo
L’HDL colesterolo è usualmente ridotto in tutti gli stadi della MRC ed i meccanismi implicati nella sua riduzione sono molteplici. La maturazione del HDL avviene solo parzialmente per riduzione della attività della lecitina-colesterolo aciltransferasi (LCAT), normalmente attivata dalla ApoA-I, ridotta nella MRC, come è dimostrato da una riduzione della sua sintesi e da un aumento del suo catabolismo nel fegato di ratti sottoposti a nefrectomia 5/6.
L’insieme di queste alterazioni del colesterolo HDL giustifica un suo importante ruolo nella genesi di fenomeni aterosclerotici nella MRC.
| GFR | GFR >90 ml/min/m2 | GFR 60-90 ml/min/m2 | GFR<60 ml/min/m2 |
|---|---|---|---|
| Mortalità cardiovascolare | 4,1 mg/dL | 5,8 mg/dL | 6,9 mg/dL |
| Mortalità globale | 5,1 mg/dL | 4,8 mg/dL | 6,8 mg/dL |
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