La toracentesi è una manovra medico-chirurgica che permette l'evacuazione dalla cavità pleurica del liquido pleurico che, in seguito a determinate condizioni patologiche, tende ad accumularsi in maniera abbondante. Numerose patologie del polmone e della pleura, comprese molte situazioni cliniche extra-toraciche, possono richiedere l'analisi e/o l'evacuazione del liquido pleurico al fine di indagare le ragioni che ne hanno portato alla formazione.
Cos'è la Toracentesi?
La toracentesi è una pratica medica utilizzata per la diagnosi e il trattamento di affezioni pleuriche. La toracentesi, spesso chiamata anche puntura pleurica, consiste nell'inserimento di un ago cavo o di un catetere nella cavità pleurica per ottenere un campione di liquido pleurico o per evacuare un'emotorace o pneumotorace. La cavità pleurica è definibile come lo spazio virtuale compreso fra la pleura viscerale e la pleura parietale nei polmoni.
Nel contesto di un versamento pleurico, diagnosticato mediante una radiografia al torace, è possibile procedere con la toracentesi per prelevare il liquido accumulatosi nello spazio pleurico. Il campione così prelevato viene successivamente inviato al laboratorio di analisi, dove sarà identificata la natura dell'agente eziopatologico coinvolto nell'affezione pleurica.
La toracentesi è una strategia diagnostica/terapeutica consistente nel prelievo parziale o nell’asportazione totale del liquido pleurico, accumulato in eccesso all’interno della cavità pleurica. A tale scopo, la toracentesi si rivela la procedura d’elezione per il versamento pleurico. La stessa procedura medica può essere considerata anche per finalità terapeutiche: il liquido in eccesso - accumulato tra i due foglietti sierosi che compongono la pleura - può essere completamente rimosso mediante toracentesi.
Analogo discorso va affrontato per lo pneumotorace: la toracentesi risulta particolarmente indicata per trattare la variante ipertesa (o a valvola) dello pneumotorace. La toracentesi per trattare lo pneumotorace iperteso dev'essere praticata esclusivamente da medici esperti nel settore, poiché la procedura può rivelarsi pericolosa.
In alcune condizioni cliniche particolarmente gravi, come emotorace, pneumotorace iperteso e versamento pleurico di grosse dimensioni, il paziente corre il rischio di subire una grave compromissione cardiopolmonare.
Indicazioni e Preparazione
Prima di procedere con la terapia diagnostica/evacuativa, il paziente deve firmare un modulo in cui dichiara di essere stato informato sulle finalità, sulle modalità e sui rischi dell'intervento, prestando il proprio consenso all'esecuzione della toracentesi. Si raccomanda caldamente di informare il medico in caso di allergia ad alcuni farmaci, come ad esempio lidocaina, FANS, acido acetilsalicilico ecc., sintrom e la stessa aspirina.
Come si Esegue la Toracentesi
Dopo aver eseguito tutti gli accertamenti indispensabili, si può procedere con la toracentesi. Il paziente, dopo aver indossato un camice, è invitato a sedersi su un lettino o su un tavolo, sporgendosi in avanti e poggiando i gomiti su una superficie solida. Per facilitare la toracentesi, il paziente dovrà assumere una posizione seduta, con la testa sollevata di 30-45 gradi.
Dopo questa prassi, si procede applicando una soluzione antisettica (contenente iodio o clorexidina) sul torace del paziente, direttamente nel punto in cui verrà praticata la toracentesi. Successivamente, s'introduce l'ago di una siringa vuota sulla linea medio-scapolare o sulla linea ascellare posteriore, fino al raggiungimento della cavità pleurica. Per la rimozione dell'aria dallo pneumotorace iperteso si considera il secondo spazio intercostale sulla linea emiclaveare. Man mano che l'ago viene introdotto all'interno della cavità toracica, viene iniettato un altro anestetico.
Per la toracentesi evacuativa (terapeutica) si deve procedere con l'inserimento di un catetere di drenaggio, che deve avanzare nel cavo pleurico sotto continua aspirazione.
Analisi del Liquido Pleurico
Tutti i campioni di liquido pleurico prelevati mediante toracentesi devono essere etichettati ed inviati al laboratorio analisi.
- Conta cellulare: il numero dei globuli bianchi può dare un’idea approssimativa sulla tipologia d’infezione.
- Determinazione dei trigliceridi e del colesterolo: gli elevati livelli di trigliceridi (> 110mg/dl), la presenza di chilomicroni ed un aspetto lattiginoso del liquido indicano un versamento chiloso (chilotorace).
L'indagine del liquido prelevato mediante toracentesi è volta a distinguere un essudato da un trasudato: la diagnosi differenziale permette di individuare in tempi più brevi la causa che ha scatenato il disturbo.
- Trasudato: Il rilevamento di un liquido pleurico trasudativo è spesso espressione di cirrosi, embolia polmonare, ipoalbuminemia, ostruzione della vena cava superiore, scompenso cardiaco congestizio, sindrome nefrosica. Il pH del liquido pleurico trasudativo è generalmente compreso tra 7,4 e 7,55.
- Essudato: L'essudato, dipendente da un processo infiammatorio, può invece essere dovuto ad artrite reumatoide, cancro, embolia polmonare, emorragia, lupus eritematoso, infezione, patologie endocrine, polmonite, sindrome di Marfan, traumi e tumore.
La diagnosi differenziale tra essudato e trasudato è ottenibile mediante il dosaggio delle proteine e dell'LDH nel liquido pleurico e nel siero.
Complicazioni della Toracentesi
La toracentesi, come ogni procedura medico-specialistica, espone il paziente ad una serie di possibili complicanze, per quanto sia considerata dalla comunità scientifica una manovra con una bassa percentuale di morbilità. La toracentesi dev'essere eseguita da medici e specialisti molto esperti nel settore: difatti, l'inesperienza del medico può gravare pesantemente sull'esito finale del test. La tecnica con cui si esegue la toracentesi non dev'essere approssimativa: solo uno staff medico esperto e preparato può garantire la buona riuscita della procedura, abbattendo il rischio di complicanze.
Per aumentare il margine di sicurezza e di buona riuscita, la toracentesi dovrebbe sempre essere imaging-guidata: ciò significa che prima di procedere, il paziente va sottoposto a test di screening toracico.
Toracentesi e Pneumotorace
Paradossalmente, tra le complicanze più comuni della toracentesi spicca lo pneumotorace, rilevato nel 3-30% dei pazienti sottoposti a questa procedura medica. È stato osservato che avvalendosi dell'ausilio degli ultrasuoni, il rischio di pneumotorace viene ridotto al minimo (0-3%). A detta di queste parole, ben si comprende come sia importante sottoporre il paziente ad esami simili PRIMA di eseguire la toracentesi.
Incapacità del polmone di riespandersi in modo appropriato: una simile complicanza rispecchia la presenza di un'ostruzione bronchiale o di un restringimento del foglietto pleurico viscerale. Se il polmone non riesce ad espandersi correttamente, rimane intrappolato all'interno. Anche in presenza di un semplice sospetto di polmone non espansibile, in un paziente in cui è necessario il drenaggio completo del liquido pleurico accumulato in eccesso, è consigliabile procedere con la TORACOTOMIA.
Altre Complicazioni
Oltre allo pneumotorace "semplice", anche l'emopneumotorace, l'emorragia, l'edema polmonare e l'ipotensione rientrano tra le complicanze maggiori della toracentesi.
Quando viene evacuata un'ingente quantità di liquido pleurico (> 1 litro), il polmone viene sottoposto ad un rapido cambiamento pressorio: in simili circostanze, il paziente corre il rischio di edema polmonare. Tuttavia, non si conosce la reale incidenza di questa complicanza dopo aver eseguito una toracentesi.
L'ipotensione che segue prelievi di volumi cospicui va trattata con l'espansione del volume intravascolare. Anche la tosse costituisce una complicanza dopo l'evacuazione di grossi volumi di liquido; fortunatamente, la tosse è un fenomeno autolimitante.
La formazione di un piccolo ematoma associato al dolore toracico è un'altra lieve complicanza spesso riportata dai pazienti precedentemente sottoposti a toracentesi.
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