Toracentesi: Scopri la Tecnica Perfetta e il Segreto dello Spazio Intercostale

La toracentesi è una pratica medica utilizzata per la diagnosi e il trattamento di affezioni pleuriche. La toracentesi è una procedura medica cruciale nel campo della diagnosi e gestione delle malattie del torace. Questa procedura viene solitamente eseguita per diagnosticare la causa di un versamento pleurico (accumulo di liquido) o di un pneumotorace (accumulo di aria), e per alleviare i sintomi associati a queste condizioni.

Cos'è la toracentesi?

Nel contesto di un versamento pleurico, diagnosticato mediante una radiografia al torace, è possibile procedere con la toracentesi per prelevare il liquido accumulatosi nello spazio pleurico. Il campione così prelevato viene successivamente inviato al laboratorio di analisi, dove sarà identificata la natura dell'agente eziopatologico coinvolto nell'affezione pleurica. La stessa procedura medica può essere considerata anche per finalità terapeutiche: il liquido in eccesso - accumulato tra i due foglietti sierosi che compongono la pleura - può essere completamente rimosso mediante toracentesi.

Analogo discorso va affrontato per lo pneumotorace: la toracentesi risulta particolarmente indicata per trattare la variante ipertesa (o a valvola) dello pneumotorace. La toracentesi per trattare lo pneumotorace iperteso dev'essere praticata esclusivamente da medici esperti nel settore, poiché la procedura può rivelarsi pericolosa. In alcune condizioni cliniche particolarmente gravi, come emotorace, pneumotorace iperteso e versamento pleurico di grosse dimensioni, il paziente corre il rischio di subire una grave compromissione cardiopolmonare.

La toracentesi è una manovra medico-chirurgica che permette l'evacuazione dalla cavità pleurica del liquido pleurico che, in seguito a determinate condizioni patologiche, tende ad accumularsi in maniera abbondante. Numerose patologie del polmone e della pleura, comprese molte situazioni cliniche extra-toraciche, possono richiedere l'analisi e/o l'evacuazione del liquido pleurico al fine di indagare le ragioni che ne hanno portato alla formazione. La toracentesi rappresenta sicuramente la strategia diagnostico/terapeutica maggiormente applicata in queste situazioni ed è da considerarsi una delle procedure mediche invasive più utilizzate nella pratica medica moderna, nonostante il suo primo impiego risalga agli albori della storia della medicina.

Differenze tra Toracentesi e Paracentesi

La toracentesi è un’analisi del liquido prelevato dalla cavità pleurica, mentre la paracentesi di quello della cavità peritoneale. Scopo dell’esame è comprendere la causa dell’eventuale accumulo di liquido.Le cavità pleurica è un sottile spazio virtuale compreso tra la cavità toracica che accoglie i polmoni e i polmoni stessi, mentre quella peritoneale è una cavità vera e propria che si articola tra alcuni visceri addominali. In entrambe queste regioni del corpo normalmente si trova solo un limitato quantitativo di liquido, riversato in questi spazi dalle membrane stesse che ricoprono queste cavità. La presenza di tale liquido in corrette quantità è fondamentale per garantire il reciproco scorrimento tra le membrane che rivestono gli organi e le pareti delle cavità (toracica o addominale) che li accolgono.

Tuttavia, l’accumulo di liquido in una quantità superiore al normale prende il nome, a livello toracico, di versamento pleurico, e a livello addominale, di ascite. Tale accumulo può causare importanti problemi agli organi che si trovano in tal modo costretti in un “contenitore” che, a causa del versamento, è divenuto troppo piccolo, oppure, depositandosi in grande quantità, come nell’ascite, possono causare una sottrazione importante di liquidi dai tessuti corporei. Il depositarsi di tale eccesso di liquido può dipendere da un tumore che riguarda la membrana di rivestimento o l’organo da questa rivestito, oppure da malattie infiammatorie di queste membrane. Un’altra possibile causa è la mancanza di adeguate proteine che nel plasma, in condizioni normali, limitano l’entità di tali versamenti (un esempio sono poche albumine nel plasma sanguigno a causa di insufficienza epatica - il fegato è il produttore di tali proteine - o a causa di denutrizione o malnutrizione - quando al fegato mancano le sostanze per produrre le albumine).

Indicazioni della Toracentesi

La toracentesi si effettua per attenuare specifiche sintomatologie a carico della pleura:

Effusione pleurica: incremento del liquido nello spazio pleurico.
Pneumotorace: presenza di aria nello spazio pleurico, che provoca il collasso del polmone.
Emotorace: accumulo di sangue nello spazio pleurico causato da traumi, interventi chirurgici o malattie vascolari.

La toracentesi, però, non è esclusivamente una metodica curativa ma anche diagnostica, infatti, si utilizza in caso di sospetta neoplasia pleurica o in concomitanza di malattie infettive per identificare il patogeno che le sostiene.

Come si esegue la toracentesi?

La toracentesi è una manovra invasiva in cui tramite un ago si rimuove il liquido in eccesso o l’aria che si sedimenta nello spazio pleurico. Questa procedura viene eseguita in anestesia locale che rende l’intervento meno doloroso per il paziente. Prima di procedere con la terapia diagnostica/evacuativa, il paziente deve firmare un modulo in cui dichiara di essere stato informato sulle finalità, sulle modalità e sui rischi dell'intervento, prestando il proprio consenso all'esecuzione della toracentesi.

Dopo aver eseguito tutti gli accertamenti indispensabili, si può procedere con la toracentesi. Il paziente, di norma, viene posto in posizione seduta e gli si chiede di appoggiare le braccia su un tavolo o su un cuscino, ciò favorisce l’accesso all’area dove verrà introdotto l’ago. Per facilitare la toracentesi, il paziente dovrà assumere una posizione seduta, con la testa sollevata di 30-45 gradi. Dopo questa prassi, si procede applicando una soluzione antisettica (contenente iodio o clorexidina) sul torace del paziente, direttamente nel punto in cui verrà praticata la toracentesi. Prima di effettuare la toracentesi si procede con la disinfezione del campo utilizzando un antisettico e si copre l’area circostante con teli sterili per ridurre il rischio di infezione.

Successivamente, s'introduce l'ago di una siringa vuota sulla linea medio-scapolare o sulla linea ascellare posteriore, fino al raggiungimento della cavità pleurica. Per la rimozione dell'aria dallo pneumotorace iperteso si considera il secondo spazio intercostale sulla linea emiclaveare. Man mano che l'ago viene introdotto all'interno della cavità toracica, viene iniettato un altro anestetico. Per la toracentesi evacuativa (terapeutica) si deve procedere con l'inserimento di un catetere di drenaggio, che deve avanzare nel cavo pleurico sotto continua aspirazione.

Il medico che esegue la toracentesi, sempre più spesso negli ultimi tempi, potrebbe avvalersi di un supporto ecografico che gli consente di localizzare con esattezza l’area dove introdurre l’ago. Questo, infatti, deve essere spinto tra il sesto e l’ottavo spazio intercostale lungo la linea ascellare media o posteriore. Bisogna fare attenzione a passare sul margine superiore della costa per evitare lacerazioni e sanguinamenti dovuti a lesioni dei vasi intercostali. Lo specialista inserisce l’ago perpendicolarmente alla parete toracica e lo fa penetrare lentamente fino allo spazio pleurico. Ciò viene confermato dall’aspirazione di liquido o di aria.

Ruolo dell'ecografia

L’uso dell‘ecografia toracica durante la toracentesi è diventato sempre più comune, poiché offre numerosi vantaggi. In particolare, consente una migliore visualizzazione del liquido pleurico e delle strutture anatomiche circostanti, riducendo significativamente il rischio di complicanze, come lo pneumotorace. Inoltre, permette di identificare in modo preciso il sito di inserzione dell’ago, migliorando la sicurezza e l’efficacia della procedura.

Analisi del liquido pleurico

Dopo la toracentesi si può procedere all’analisi del liquido pleurico estratto, ciò permette di identificare la causa dell’alterazione:

un esame visivo in cui si valuta il colore, la presenza di sangue, pus o detriti.
Un’analisi biochimica in cui si valutano le proteine totali, la concentrazione di glucosio, il pH, le amilasi e il lattato deidrogenasi. Questi parametri consentono di differenziare i trasudati, dovuti a un aumento della pressione idrostatica e a una riduzione di quella oncotica, dagli essudati dovuti a un aumento della permeabilità capillare.

Preparazione del paziente

La preparazione del paziente per la toracentesi garantisce un’adeguata sicurezza ed efficacia della procedura. Prima di eseguire l’esame il medico farà un’anamnesi in cui ripercorrerà la storia clinica del soggetto e si informerà circa le terapie farmacologiche che sta seguendo. Si raccomanda caldamente di informare il medico in caso di allergia ad alcuni farmaci, come ad esempio lidocaina, FANS, acido acetilsalicilico ecc., sintrom e la stessa aspirina. Poiché la toracentesi comporta l’inserimento di un ago nella cavità pleurica è importante valutare anche lo stato di coagulazione per minimizzare il rischio di emorragie.

Prima di eseguire la toracentesi, inoltre, il paziente deve essere informato relativamente ai rischi, ai benefici e alle alternative a questo esame, quindi, deve firmare il consenso per permettere al medico di eseguire la procedura. Dopo la toracentesi il paziente dovrebbe essere monitorato attentamente in questo modo si riescono a rilevare prontamente eventuali segni di complicanze. Oltre che un controllo radiografico che consente di escludere la presenza di uno pneumotorace, di norma, si registrano i sintomi lamentati dal soggetto.

Rischi e complicanze

Sebbene la toracentesi sia generalmente considerata una procedura sicura, occasionalmente, si possono verificare delle complicanze, alcune delle quali possono essere anche molto gravi.

Mancata fuoriuscita del liquido: può comparire durante la manovra.
Pneumotorace: la perforazione accidentale del polmone che determina il collasso dell’organo. Nella toracentesi l'ago può accidentalmente pungere il polmone: in questo caso l’aria che entra nella cavità pleurica può far collassare parte del polmone stesso (pneumotorace).
Emotorace: quindi la lesione di vasi sanguigni intercostali che crea un’emorragia nello spazio pleurico. Insieme al punto precedente, nel caso di lesione dell’arteria del solco sottocostale, è possibile che la toracentesi si complichi con un emotorace (presenza di sangue nel cavo pleurico). Talora questo incidente è da ricondurre ad inesperienza dell’operatore o a lesione di una struttura vascolarizzata e facilmente sanguinante incontrata nel corso dell’introduzione dell’ago. Le probabilità che durante la paracentesi si colpisca la vescica, l'intestino o un vaso sanguigno sono molto basse.
Sanguinamento locale.
Infezione: infezione nell’area dove è stato introdotto l’ago che può degenerare in pleurite settica se non individuata in tempo. In entrambe le procedure non si può escludere il rischio, raro, di complicazioni emorragiche o infettive, per cui è bene contattare immediatamente il medico se nei giorni successivi all'esame compaiono febbre, dolore o sangue nelle urine o nel liquido di drenaggio.
Tosse: Specie se si sono già asportati 1500 - 1800 ml di liquido pleurico, è opportuno sospendere la manovra per evitare la comparsa di tosse, qualche volta anticipatrice del punto successivo.
Edema polmonare “ex-vacuo”.
Congelamento: da eccessiva perfrigerazione della cute.
Reazioni vasovagali: caratterizzate da bradicardia, ipotensione e sincope.
Lesioni a organi adiacenti: come fegato, milza e diaframma.

Considerazioni speciali

Nei pazienti pediatrici, neonati o bambini, sarà più difficoltoso inserire l’ago correttamente in quanto i soggetti hanno un torace piccolo e spesso sono irrequieti. Nei pazienti anziani la toracentesi, invece, può essere complicata dall’osteoporosi o dalla ridotta capacità respiratoria. Inoltre, la guarigione della ferita può essere più lenta ciò favorisce lo sviluppo di complicanze. In questo caso è indispensabile un monitoraggio post-procedura molto accurato.

Infine, un altro tipo di soggetto per cui la toracentesi potrebbe essere difficoltosa è costituito dai malati critici o particolarmente gravi, ad esempio coloro che si trovano in terapia intensiva.

Controindicazioni

Entrambi gli esami possono essere controindicati in persone che hanno patologie della coagulazione del sangue o risultare difficoltosi in presenza di aderenze dovute a precedenti interventi rispettivamente al torace o all'addome. La toracentesi è inoltre controindicata nelle persone con scompenso cardiaco e dilatazione della parte destra del cuore (cor pulmonale) oppure che soffrono di malattie polmonari croniche, come l'enfisema. La paracentesi può essere resa difficoltosa da una forte obesità.