Toracentesi: Scopri la Tecnica, le Indicazioni Essenziali e la Procedura Dettagliata

Incominciamo col dire cos'è la pleura, la sottile membrana che riveste il polmone e l’interno della parete toracica. I polmoni sono contenuti nel torace, protetti dalle coste che insieme allo sterno, alla colonna vertebrale e ai muscoli formano la gabbia toracica. Ciascun polmone occupa completamente l’interno di uno spazio chiamato cavità pleurica ed è ricoperto da una sottile membrana trasparente, chiamata pleura viscerale. La parte interna della parete toracica è rivestita da una uguale membrana, denominata pleura parietale.

Il nostro corpo produce e riassorbe ogni giorno circa 150 ml di liquido pleurico. Quando un processo patologico colpisce la pleura, questa reagisce producendo abbondante liquido pleurico, più di quanto non sia in grado di riassorbirne. I sintomi sono caratteristici: all'inizio dispnea da sforzo, cioè mancanza di respiro agli sforzi importanti, poi aumentando il versamento la dispnea comparirà per sforzi sempre più lievi, fino ad arrivare nelle forme gravi all'insufficienza respiratoria e all'abbassamento del livello di ossigeno nel sangue. In alcuni casi possono presentarsi tosse, di solito secca, febbre, dolore toracico, senso di malessere, astenia.

Cos'è la Toracentesi?

La toracentesi è una pratica medica utilizzata per la diagnosi e il trattamento di affezioni pleuriche. Nel contesto di un versamento pleurico, diagnosticato mediante una radiografia al torace, è possibile procedere con la toracentesi per prelevare il liquido accumulatosi nello spazio pleurico. Il campione così prelevato viene successivamente inviato al laboratorio di analisi, dove sarà identificata la natura dell'agente eziopatologico coinvolto nell'affezione pleurica.

La stessa procedura medica può essere considerata anche per finalità terapeutiche: il liquido in eccesso - accumulato tra i due foglietti sierosi che compongono la pleura - può essere completamente rimosso mediante toracentesi. Analogo discorso va affrontato per lo pneumotorace: la toracentesi risulta particolarmente indicata per trattare la variante ipertesa (o a valvola) dello pneumotorace. La toracentesi per trattare lo pneumotorace iperteso dev'essere praticata esclusivamente da medici esperti nel settore, poiché la procedura può rivelarsi pericolosa.

Indicazioni della Toracentesi

Numerose patologie del polmone e della pleura, comprese molte situazioni cliniche extra-toraciche, possono richiedere l'analisi e/o l'evacuazione del liquido pleurico al fine di indagare le ragioni che ne hanno portato alla formazione. La toracentesi rappresenta sicuramente la strategia diagnostico/terapeutica maggiormente applicata in queste situazioni ed è da considerarsi una delle procedure mediche invasive più utilizzate nella pratica medica moderna, nonostante il suo primo impiego risalga agli albori della storia della medicina. In alcune condizioni cliniche particolarmente gravi, come emotorace, pneumotorace iperteso e versamento pleurico di grosse dimensioni, il paziente corre il rischio di subire una grave compromissione cardiopolmonare.

Versamento Pleurico

Il versamento pleurico è un accumulo anomalo di liquido nella cavità pleurica, che è lo spazio tra i foglietti della pleura, la membrana che riveste e avvolge i polmoni. Tuttavia, quando si verifica un’eccessiva produzione di liquido o un problema nel drenaggio, può verificarsi un versamento pleurico.

Le caratteristiche del liquido raccolto in un versamento pleurico forniscono preziose informazioni sulle cause che hanno originato la condizione. Questa distinzione è fondamentale per l’individuazione della patologia sottostante. L’emotorace, ovvero la presenza di sangue nella cavità pleurica, è solitamente conseguenza di un trauma toracico. In circostanze rare, una rottura di un vaso sanguigno può causare la fuoriuscita di sangue nella cavità pleurica, senza che vi sia stato un trauma diretto.

La gravità di un versamento pleurico dipende principalmente dalla causa che ha provocato la condizione e dalla gravità dell’accumulo di liquido.

Causa compromissione respiratoria: un’eccessiva quantità di liquido nella cavità pleurica può comprimere i polmoni, limitando la capacità respiratoria e causando difficoltà respiratorie significative.
Indica la presenza di patologie gravi: come il cancro ai polmoni o l’insufficienza cardiaca congestizia.

I sintomi possono variare a seconda della causa che ha determinato il versamento pleurico. Il sintomo principale di un versamento pleurico è la dispnea, ovvero la difficoltà a respirare.

Diagnosi del Versamento Pleurico

La diagnosi di un versamento pleurico di solito coinvolge una serie di passaggi.

Il primo passo è l’anamnesi e valutazione dei sintomi, come la presenza di dispnea, dolore toracico, tosse secca, febbre o affaticamento.
A questa segue l’esame fisico, durante il quale, il medico ausculta i polmoni con uno stetoscopio per individuare eventuali suoni anomali, come crepitii o rumori diminuiti.
Tecniche di imaging: la radiografia del torace è uno degli esami principali per la diagnosi di versamento pleurico. Può mostrare la presenza del liquido tra i polmoni e la parete toracica.
Toracentesi: è un procedimento in cui viene inserita un ago attraverso la parete toracica per aspirare una piccola quantità di liquido pleurico.

Trattamento del Versamento Pleurico

Come si risolve un versamento pleurico? Nel caso di versamenti pleurici di piccole dimensioni e asintomatici, può essere sufficiente adottare una strategia di attesa con il monitoraggio regolare del paziente in vista del riassorbimento del liquido pleurico. In questi casi, potrebbero non essere necessarie terapie invasive.

Toracentesi: come detto, è il drenaggio del liquido pleurico accumulato attraverso un ago inserito nella cavità pleurica.
Drenaggio pleurico: se il versamento pleurico è abbondante o persistente, potrebbe essere necessario posizionare un tubo toracico per un drenaggio continuo del liquido pleurico. Questo può essere fatto mediante una procedura chiamata pleurocentesi, che prevede l’inserimento di un tubo flessibile attraverso la parete toracica.
Terapia farmacologica: in alcuni casi, i farmaci possono essere utilizzati nel trattamento del versamento pleurico. In casi di versamenti pleurici gravi o recidivanti, potrebbe essere necessario intervenire chirurgicamente per rimuovere o prevenire l’accumulo di liquido pleurico.

Procedura di Toracentesi

Prima di procedere con la terapia diagnostica/evacuativa, il paziente deve firmare un modulo in cui dichiara di essere stato informato sulle finalità, sulle modalità e sui rischi dell'intervento, prestando il proprio consenso all'esecuzione della toracentesi. Si raccomanda caldamente di informare il medico in caso di allergia ad alcuni farmaci, come ad esempio lidocaina, FANS, acido acetilsalicilico ecc., sintrom e la stessa aspirina.

Dopo aver eseguito tutti gli accertamenti indispensabili, si può procedere con la toracentesi. Il paziente, dopo aver indossato un camice, è invitato a sedersi su un lettino o su un tavolo, sporgendosi in avanti e poggiando i gomiti su una superficie solida. Per facilitare la toracentesi, il paziente dovrà assumere una posizione seduta, con la testa sollevata di 30-45 gradi.

Dopo questa prassi, si procede applicando una soluzione antisettica (contenente iodio o clorexidina) sul torace del paziente, direttamente nel punto in cui verrà praticata la toracentesi. Successivamente, s'introduce l'ago di una siringa vuota sulla linea medio-scapolare o sulla linea ascellare posteriore, fino al raggiungimento della cavità pleurica. Per la rimozione dell'aria dallo pneumotorace iperteso si considera il secondo spazio intercostale sulla linea emiclaveare. Man mano che l'ago viene introdotto all'interno della cavità toracica, viene iniettato un altro anestetico.

Per la toracentesi evacuativa (terapeutica) si deve procedere con l'inserimento di un catetere di drenaggio, che deve avanzare nel cavo pleurico sotto continua aspirazione.

Dove Pungere

Effettuare sempre una piccola anestesia locale, praticare un ponfo con anestetico (lidocaina). Avendo avuta cura di pungere al posto giusto, in questo caso sotto la linea scapolare. Mai alla cieca!

Drenaggio Pleurico

Con drenaggio pleurico si intende l'incisione della parete toracica e la successiva introduzione percutanea di un tubo di drenaggio nello spazio pleurico. Il grado pressorio negativo all'interno della cavità pleurica, infatti, permette l'espansione polmonare impedendone il collasso. Il sistema di drenaggio è fondamentalmente composto da 4 diverse parti: il catetere di drenaggio, il raccordo, il tubo collettore e il presidio di raccolta. Si inserisce con un sistema dotato di mandrino tra il 2° e 3° spazio intercostale emiclaveare o tra il 5° e il 6° spazio medio ascellare, in base all'entità del fluido da drenare.

Il sistema di drenaggio include:

Camera di controllo della pressione di aspirazione: questa camera viene riempita con acqua sterile fino al livello standard di 20 cm di acqua (la stessa camera, però, può essere calibrata anche su altre quantità, seppur in occasioni più rare).
Camera con valvola ad acqua: ha funzione di sicurezza impedendo all'aria di ritornare nel torace quando il paziente inspira grazie all'unidirezionalità della valvola. Questa valvola unidirezionale permette all'aria di fuoriuscire dalla cavità toracica durante la fase espiratoria e le impedisce di rientrarvi in fase inspiratoria.

Ruolo dell'Infermiere

L'esecuzione della toracentesi è un atto di competenza medica, il ruolo dell'infermiere in corso di procedura è prevalentemente collaborativo, ma rimangono di sua competenza l'assistenza infermieristica pre, intra e post intervento, l'educazione sanitaria al paziente e la valutazione delle possibili complicazioni. I principali obiettivi del nursing dedicato al paziente con drenaggio pleurico mirano alla minima riduzione della possibilità delle varie complicanze. Impostare rivalutazione e confezionamento della nuova medicazione ogni qualvolta essa sia sporca o al massimo ogni 48h.

Possibili Complicanze

La toracentesi, come ogni procedura medico-specialistica, espone il paziente ad una serie di possibili complicanze, per quanto sia considerata dalla comunità scientifica una manovra con una bassa percentuale di morbilità.

Ecco alcune delle possibili complicanze:

Mancata fuoriuscita del liquido dopo aver introdotto l’ago.
Pneumotorace.
Sanguinamento locale.
Emotorace: Insieme al punto precedente, nel caso di lesione dell’arteria del solco sottocostale, è possibile che la toracentesi si complichi con un emotorace (presenza di sangue nel cavo pleurico). Talora questo incidente è da ricondurre ad inesperienza dell’operatore o a lesione di una struttura vascolarizzata e facilmente sanguinante incontrata nel corso dell’introduzione dell’ago.
Tosse.
Edema polmonare “ex-vacuo”.
Congelamento da eccessiva perfrigerazione della cute.
Pungere l'arteria sottocostale!

Toracentesi e Paracentesi: Di che cosa si tratta?

La toracentesi è un’analisi del liquido prelevato dalla cavità pleurica, mentre la paracentesi di quello della cavità peritoneale. Scopo dell’esame è comprendere la causa dell’eventuale accumulo di liquido.

Le cavità pleurica è un sottile spazio virtuale compreso tra la cavità toracica che accoglie i polmoni e i polmoni stessi, mentre quella peritoneale è una cavità vera e propria che si articola tra alcuni visceri addominali. In entrambe queste regioni del corpo normalmente si trova solo un limitato quantitativo di liquido, riversato in questi spazi dalle membrane stesse che ricoprono queste cavità. La presenza di tale liquido in corrette quantità è fondamentale per garantire il reciproco scorrimento tra le membrane che rivestono gli organi e le pareti delle cavità (toracica o addominale) che li accolgono.