Scopri Tutto sui Fibromi: Rischi e Vantaggi della Rimozione in Laparoscopia

I fibromi uterini sono la lesione benigna più frequente dell’apparato riproduttivo femminile. I termini “fibroma” e “mioma” sono sinonimi e indicano un tumore benigno della muscolatura uterina che colpisce le donne in periodo riproduttivo, in particolare dopo i 30 anni. Una donna su quattro di età tra i 40 e i 50 anni è portatrice di fibromi uterini.

Non è stato ancora definitivamente chiarito per quale ragione si sviluppino i fibromi, anche se fattori etnici, ereditari e ormonali endogeni sembrano giocare un ruolo importante, mentre l’uso della pillola contraccettiva non pare essere determinante.

Caratteristiche e Sintomi dei Fibromi Uterini

Le dimensioni e la velocità di crescita dei fibromi sono molto variabili. Vi sono lesioni di pochi millimetri e, all’estremo opposto, altre di molti centimetri di diametro. Sia la posizione sia le dimensioni dei fibromi sono importanti nel determinare i sintomi. Anche piccoli fibromi possono causare un aumento consistente del flusso mestruale nel caso interessino la cavità interna dell’utero. Nei casi più gravi può verificarsi una progressiva anemizzazione.

Non tutti i fibromi causano sintomi e la loro identificazione non implica sistematicamente la necessità di trattamenti. In assenza di sintomi, la semplice osservazione clinica prolungata nel tempo è un’opzione ragionevole e praticabile.

Circa 30-40% dei fibromi uterini sono asintomatici e vengono individuati tramite visite ginecologiche routinarie o esami diagnostici eseguiti per altre motivazioni. Soprattutto nel primo caso, è necessaria un’attenta valutazione del caso clinico prima di intraprendere un intervento di miomectomia, valutando, oltre allo status della paziente, anche numero, caratteristiche e localizzazione dei fibromi.

Quando Intervenire

Nel caso di desiderio di prole, i fibromi che deformano la cavità uterina devono essere rimossi per aumentare le probabilità di concepimento e ridurre il rischio di aborto.

Quando invece i fibromi causano mestruazioni emorragiche o peso addomino-pelvico, sono disponibili diverse opzioni terapeutiche.

Opzioni Terapeutiche per i Fibromi Uterini

Gli estrogeni sono indispensabili per la crescita di questi tumori. Ciò significa che con l’insorgere della menopausa il volume dei fibromi tende a ridursi e i sintomi ad essi associati migliorano o regrediscono completamente. In pazienti con fibromi sintomatici la menopausa può essere considerato un traguardo favorevole. Tuttavia, è difficile prevedere con gli esami ormonali attualmente disponibili quando insorgerà la menopausa e in generale va considerata un’età media di 52-53 anni.

Nella maggior parte dei casi, la decisione terapeutica riguarda donne nella quarta decade di vita senza desiderio riproduttivo. Quando la menopausa è più lontana, l’asportazione dell’utero è l’opzione terapeutica associata al maggior grado di soddisfazione delle pazienti.

Inoltre, in buona parte dei casi l’intervento può oggi essere effettuato mediante laparoscopia, cioè senza apertura della parete addominale.

Isterectomia vs Miomectomia

Molte donne temono che l’asportazione dell’utero comporti conseguenze sfavorevoli sulla funzionalità sessuale, vescicale, intestinale e sul rischio di prolasso genitale. Tuttavia, diversi ampi studi hanno consistentemente dimostrato che nessuno di questi timori è fondato. In particolare, la funzionalità sessuale in genere rimane invariata rispetto alle condizioni pre-operatorie e neppure il partner avverte sensazioni diverse durante il rapporto.

Inoltre, le donne devono essere rassicurate che nessun sintomo climaterico insorgerà dopo isterectomia se le ovaie saranno conservate, dato che la funzionalità gonadica non verrà modificata e terminerà in base al proprio “orologio biologico”.

L'embolizzazione, cioè l’occlusione selettiva delle arterie uterine, e l’uso degli ultrasuoni focalizzati, sono trattamenti alternativi all’isterectomia. Nel primo caso, un radiologo interventista introduce un sottile catetere in un’arteria femorale e risale sotto controllo radioscopico sino all’origine delle arterie uterine, dove inietta piccole particelle sferiche oppure introduce sottili spirali metalliche che provocano l’occlusione dei vasi causando un “infarto” uterino. Queste ultime due opzioni, che devono essere praticate in centri ad alta specializzazione, sono supportate da evidenze scientifiche più limitate rispetto ai trattamenti medici e chirurgici.

Inoltre, solo una parte delle donne con fibromi sono potenziali candidate per l’embolizzazione o gli ultrasuoni focalizzati. Nelle giovani donne che desiderano preservare il proprio utero e quindi nelle donne che desiderano una gravidanza, la miomectomia è l’intervento chirurgico di prima scelta per l’asportazione dei miomi uterini sintomatici.

Miomectomia: Preparazione, Procedura e Rischi

La miomectomia è l'operazione chirurgica con cui si eliminano i fibromi uterini. Questo intervento viene preso in considerazione quando i fibromi all'utero sono sintomatici e fastidiosi.

La preparazione alla miomectomia è molto semplice; inoltre, se si seguono scrupolosamente le indicazioni del medico, è raro che insorgano complicazioni.

La miomectomia si pratica quando i fibromi uterini sono sintomatici (cioè provocano uno o più sintomi) e non permettono, alla donna affetta, di condurre una vita normale.

Le indicazioni principali per la miomectomia includono:

Una condizione di anemia persistente e che non risponde ad alcun trattamento alternativo.
La presenza di dolore o di un senso di pesantezza al basso ventre continuo e che non si riesce ad alleviare in alcun altro modo.
Una difficoltà eccessiva a rimanere incinte.

La miomectomia è preferibile all'isterectomia (cioè all'intervento di rimozione completa dell'utero), perché preserva l'utero consentendo alla donna operata in età fertile di avere dei figli in futuro.

Rischi e Complicazioni Possibili

La miomectomia è sicura. Tuttavia, rimane pur sempre un intervento chirurgico, quindi non è completamente esente da rischi.

I rischi includono:

Perdite di sangue (emorragie) eccessive.
Peggioramento dello stato di anemia.
Formazione di tessuto cicatriziale.
Maggior rischio di complicanze durante le gravidanze successive all'intervento.
Necessità di ricorrere all'isterectomia.
Aderenze: Qualsiasi intervento addominale può favorire lo sviluppo di aderenze, bande di tessuto cicatriziale che determinano un’adesione tra organi adiacenti (che normalmente invece sono liberi di scorrere per adattarsi ai movimento del corpo).
Complicazioni della gravidanza o del parto.
Diffusione di tumore maligno: Nei casi di diagnosi errata, ovvero di presenza di un tumore maligno scambiato per un fibroma uterino, l’intervento chirurgico potrebbe favorire la diffusione delle cellule tumorali (il rischio aumenta dopo la menopausa e più in generale con l’età delle donna).

Per limitare le perdite di sangue e gli effetti ad esse correlati (anemia), in vista di una futura miomectomia, il medico può prescrivere:

Un agonista dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (Gn-RH) o la pillola contraccettiva, allo scopo di regolare il ciclo mestruale e ridurre al minimo la quantità di sangue persa con le mestruazioni.
Una terapia farmacologica in grado di ridurre il volume dei fibromi uterini e dell'utero.

La miomectomia è un intervento chirurgico che prevede l'anestesia generale o l'anestesia spinale, pertanto, prima di poterlo eseguire, bisogna sottoporre la donna da operare ai seguenti controlli clinici:

Esame obiettivo accurato
Analisi del sangue completa
Valutazione della storia clinica
Elettrocardiogramma

Affinché l'intero intervento proceda per il meglio, il paziente è tenuto a:

Prima della miomectomia, sospendere qualsiasi eventuale assunzione farmacologica a base di antiaggreganti (aspirina), anticoagulanti (warfarin) e antinfiammatori (FANS).
Nel giorno della miomectomia, presentarsi a digiuno completo da almeno la sera precedente.
Dopo l'intervento, farsi accompagnare a casa da un familiare o da un amico.

Tecniche Chirurgiche per la Miomectomia

Il chirurgo, in base al numero, alla sede e alle caratteristiche dei fibromi uterini, può eseguire l'intervento di miomectomia in laparotomia (miomectomia addominale o tradizionale), in laparoscopia (miomectomia laparoscopica) o in isteroscopia (miomectomia isteroscopica).

Miomectomia Addominale (Laparotomia)

Gli interventi chirurgici eseguiti in laparotomia prevedono l'apertura dell'addome mediante un'incisione di diversi centimetri sulla pancia. Ciò rende la procedura invasiva e la fase post-operatoria assai lunga.

La miomectomia addominale, che prevede l'anestesia generale, è indicata per gli uteri ricoperti da diversi fibromi di grandi dimensioni. Conclusa la procedura, il chirurgo richiude l'addome della paziente con dei punti di sutura.

Miomectomia Laparoscopica

La laparoscopia è una tecnica chirurgica minimamente invasiva, che consente di operare senza la pratica di grandi incisioni cutanee; l'intervento, infatti, prevede due o tre incisioni di piccole dimensioni, le quali servono al chirurgo per introdurre il laparoscopio (un apparecchio dotato di luce e telecamera) e la strumentazione chirurgica.

L’approccio laparoscopico ha innegabili vantaggi se paragonato alla tecnica open (detta laparotomica), come un ridotto dolore post-operatorio e tempo di ospedalizzazione con recupero più rapido, ridotto tasso di complicanze post-operatorie e formazione di aderenze, ma anche migliori risultati estetici.

La miomectomia laparoscopica, che richiede l'anestesia generale, è adatta per uteri con al massimo due fibromi; questi, inoltre, devono misurare non più di 5-6 centimetri ed essere situati sulla parete esterna dell'utero (sottosierosi). Miomectomia robotica La miomectomia robotica è un intervento di laparoscopia in cui il chirurgo, anziché operare in prima persona, guida uno strumento robotico dotato di braccia meccaniche, le quali, di fatto, sostituiscono le sue mani. Ciò permette un elevata precisione dell'intervento.

Un esame imprescindibile per un corretto inquadramento della paziente con fibromi uterini è l’ecografia transvaginale, che permette di conoscere la localizzazione dei fibromi in modo di facilitare la scelta della tecnica chirurgica da adottare. Tuttavia, la presenza di un utero diffusamente fibromatoso può ridurre la sensibilità dell’ecografia pelvica nell’identificare numero e posizione dei fibromi, a causa della resistenza che essi presentano al passaggio di ultrasuoni.

Successivamente si esegue l’incisione sulla superficie uterina in corrispondenza del fibroma, con uno strumento ad energia monopolare oppure ad energia meccanica (ultrasuoni), con lo scopo di esporre la superficie del fibroma; l’incisione deve essere orientata in modo tale da favorirne l’asportazione e facilitare la successiva sutura.

Lo step successivo è quello della sutura del difetto di parete, passaggio fondamentale per ricostruire l’integrità funzionale dell’organo e per garantire l’emostasi. La sutura può essere eseguita in singolo o doppio strato a seconda della profondità dell’incisione e in punti staccati o sutura continua in base alle preferenze dell’operatore; in caso di sutura continua è possibile utilizzare dei fili autobloccanti che permettono una riduzione dei tempi della sutura.

Miomectomia Isteroscopica

La miomectomia isteroscopica è una tecnica chirurgica minimamente invasiva, che si esegue introducendo nell'utero, attraverso la vagina e la cervice uterina, uno strumento particolare chiamato resettoscopio. Il resettoscopio, oltre a possedere una luce e una telecamera collegata a un monitor esterno, è munito di una sorgente di scariche elettriche: tali scariche servono al chirurgo per eliminare il tessuto che costituisce i fibromi uterini.

La miomectomia isteroscopica è appropriata per i fibromi all'utero di taglia medio-grande e del tipo sottomucoso. Si può eseguire in anestesia generale o in anestesia spinale.

Alla base della scelta chirurgica di eseguire ancora oggi la miomectomia laparotomica ci sono l’esperienza del chirurgo ginecologo e la qualità della sutura, ma è dimostrato che la sutura laparoscopica ha le stesse caratteristiche di quella eseguita con laparotomia.

Morcellazione: Rischi e Benefici

La morcellazione è una tecnica chirurgica che prevede la frammentazione del fibroma in pezzi più piccoli, tali da poter essere rimossi per via laparoscopica, vaginale o attraverso tagli più piccoli sull’addome.

Esistono due tipi di morcellazione, quella manuale attraverso l’utilizzo del bisturi a lama fredda (per via vaginale o mini-laparotomica) o elettromeccanica intraperitoneale, attraverso un morcellatore elettromeccanico inserito in cavità dall’accesso laparoscopico da 12 mm e dotato di lama rotante.

Il morcellatore elettromeccanico è uno strumento estremamente efficace (permette l’estrazione di fibromi di grandi dimensioni in poco tempo), ma è necessaria la dovuta cautela nel suo utilizzo a causa del rischio di lesioni viscerali (intestinali o urinarie) e vascolari, senza dimenticare la rara possibile insorgenza di miomi parassiti endoaddominali o di endometriosi iatrogena per la disseminazione di tessuto.

Food and Drug Administration (FDA) diffuse un’informativa che scoraggiava l’utilizzo del morcellatore elettromeccanico dopo la segnalazione di un caso di isterectomia laparoscopica con morcellazione uterina risultato poi essere un sarcoma all’esame istologico definitivo (neoplasia maligna con prognosi infausta). L’utilizzo del morcellatore in questo caso specifico avrebbe causato una diffusione di cellule neoplastiche a livello addomino-pelvico, peggiorando lo stadio della patologia. Questa informativa dell’FDA è stata terreno di ampio dibattito tra sostenitori e detrattori del morcellatore elettromeccanico.

Gravidanza e Miomectomia

La gravidanza può stimolare la comparsa di fibromi. Questi, in genere, vengono rimossi qualche tempo dopo il parto, ma può capitare, in alcune rare occasioni, che debbano essere eliminati poco prima della nascita del bambino. Dopo una miomectomia, l'utero ha bisogno di circa 3 mesi per guarire completamente: i medici, pertanto, consigliano di attendere almeno 90 giorni prima di avere una gravidanza.

Dopo la miomectomia, l'utero diventa più fragile e, in caso di gravidanza, potrebbe rompersi al momento del travaglio. Per evitare tale inconveniente, il medico ricorre al taglio cesareo.

Tempi di Recupero

Miomectomia addominale: trattandosi di un intervento molto invasivo, potrebbe essere necessario un ricovero di diversi giorni, anche 3 o 4. Tempi di recupero previsti: 4-6 settimane.
Miomectomia laparoscopica: richiedendo l'anestesia generale, prevede che la paziente trascorra almeno una notte in ospedale, per motivi del tutto precauzionali. Tempi di recupero stimati: 2-3 settimane.
Miomectomia isteroscopica: se eseguita in anestesia spinale, la paziente può essere dimessa già qualche ora dopo l'intervento.

Risultati

I risultati della miomectomia sono abbastanza soddisfacenti. Molto spesso, infatti, i sintomi provocati dai fibromi scompaiono e la fertilità aumenta.