Test Streptococco: Guida Completa all'Analisi, Interpretazione e Diagnosi Essenziale

Lo Streptococco Beta Emolitico di gruppo A (Streptococcus pyogenes), in breve SBEA, è un batterio sferico che si dispone nella tipica forma “a catenella”: esso rappresenta l'agente eziologico più frequentemente associato alle infezioni del tratto superiore delle vie aeree, la più comune delle quali è la faringite batterica.

Cos'è lo Streptococco? Quanti tipi ci sono?

Con il nome di ‘’streptococco’’ viene definito il gruppo dei batteri che si distingue per caratteristiche seguenti:

Hanno forma sferica e si dispongono in catene sviluppando colonie semichiuse.
Sono aerobi/anaerobi facoltativi (si nutrono e producono energia mediante fermentazione in ambiente privo di ossigeno; sono capaci di passare a respirazione aerobica in ambiente con ossigeno).
Sono Gram-positivi (la colorazione Gram è l’esame di laboratorio in microbiologia che viene utilizzato per una prima classificazione dei batteri) e catalasi-negativi (tipo di test utilizzato per la diagnosi differenziata con altri tipi di cocchi, come gli stafilococchi).
Producono esotossine, sostanze nocive per l’organismo ospite: streptolisine, enzimi come DNAsi o ialuronidasi; in particolare la streptolisina provoca la distruzione dei globuli rossi (la capacità antigenica antistreptolisinica è utilizzata per il test di rilevazione ASLO).

Non tutti gli streptococchi sono esclusivamente patogeni per l’uomo: molte specie fanno parte del corredo microbico (microbiota ) dell’organismo umano, alcune rimanendo sempre saprofite mentre altre potendo diventare patogene in condizioni ambientali permettenti.

Una prima classificazione degli streptococchi li ha suddiviso in 3 categorie utilizzando la loro capacità emolitica:

Streptococchi beta-emolitici (capaci di indurre emolisi chiara e completa intorno alle colonie): il più conosciuto è lo S.pyogenes
Streptococchi alfa-emolitici (capaci di emolisi incompleta a colorazione verdastra) sono comunemente chiamati S. viridans
Streptococchi gamma-emolitici (non producono emolisi)

Nel 1933, la batteriologa R. Lancefield mette a punto un sistema di classificazione più preciso dei cocchi Gram-positivi, in base all’antigene polisaccaridico C (il polisaccaride C è componente strutturale della parete batterica; è costituito da una molecola complessa detta peptidoglicano con terminazioni che ramificano con amminozuccheri i quali determinano l’antigenicità).

La classificazione Lancefield suddivide gli streptococchi in 20 gruppi, da A a H e da K a V; dallo schema sono esclusi alcuni streptococchi (come S. pneumoniae) perché pur essendo emolitici non esprimono gli antigeni Lancefield (ripartiti in sierogruppi specifici).

I gruppi di streptococchi di maggiore e assoluta rilevanza clinica, per le patologie che determinano, sono:

Streptococco beta-emolitico di tipo A: S. pyogenes
Streptococco beta-emolitico di tipo B: S. agalactiae
Streptococchi alfa-emolitici (viridanti): S.

Lo Streptococcus pyogenes è il membro clinicamente più importante del gruppo degli streptococchi beta-emolitici ed è uno degli agenti patogeni più diffusi al mondo; responsabile di diverse patologie nei bambini e adulti, invadendo la cute o le mucose apparentemente intatte e provocando infezioni rapidamente progressive.

In natura, l’organismo umano è il principale ospite per lo streptococco p.; la trasmissione è interumana per via respiratoria attraverso droplets, specie in ambienti affollati, oppure per via cutanea attraverso lesioni della pelle dopo contatto diretto; i batteri possono formare colonia senza provocare la malattia (in questi casi, l’ospite è detto ‘’portatore sano’’).

Il batterio Streptococcus pyogenes, noto anche come Streptococco β-emolitico di gruppo A (SBEA) o Streptococco di gruppo A, è la causa batterica più frequente di infiammazione e/o dolore della parte posteriore della gola (faringite), comunemente noto come “mal di gola”.

Nonostante la maggior parte delle faringiti sia di origine virale e si risolva spontaneamente entro pochi giorni, alcuni pazienti risultano affetti da mal di gola di origine streptococcica (faringite streptococcica). La faringite streptococcica è molto comune nei bambini di età compresa tra i 5 e i 15 anni.

La faringite streptococcica può diffondersi facilmente in caso di stretto contatto con persone infette, le quali, tramite colpi di tosse o starnuti, possono rilasciare goccioline di saliva (aerosol) o muco.

Inoltre, l’infezione può essere trasmessa tramite contatto diretto con oggetti contaminati. Il modo migliore per prevenire questo tipo di infezioni consiste nel lavarsi spesso ed accuratamente le mani e nell’evitare la condivisione di oggetti come posate e bicchieri.

Se non diagnosticata e trattata, la faringite streptococcica può determinare l’insorgenza di complicanze, in particolare nei bambini. Tali complicanze includono la febbre reumatica, potenzialmente dannosa per il cuore, e la glomerulonefrite, che interessa i reni.

Lo Streptococco β-emolitico di gruppo A, noto anche come Streptococcus pyogenes o Streptococco A, è un batterio che si localizza tipicamente a livello delle alte vie respiratorie, dove è in grado di causare un'infezione della gola (faringite streptococcica) e/o delle tonsille.

Nella maggior parte dei casi, le infezioni streptococciche vengono identificate e gestite con una terapia a base di antibiotici, fino alla risoluzione della malattia.

Diagnosi di Infezione da Streptococco

La diagnosi di faringite causata da Streptococco β-emolitico di gruppo A viene effettuata tramite il test rapido e/o l’esame colturale del tampone faringeo.

Tampone Faringeo

Il tampone per lo streptococco viene utilizzata per individuare l'eventuale presenza del batterio a livello di faringe e tonsille. Il test consiste in un prelievo semplice e rapido di materiale biologico. Un sottile bastoncino cotonato, simile ad un cotton-fioc, viene inserito nella gola del paziente e strofinato delicatamente - con movimenti orizzontali, verticali e circolari - prima sulle tonsille e successivamente sulla mucosa della faringe posteriore (cioè nelle zone in cui si annidano generalmente gli streptococchi).

Procedura Classica

Nella procedura classica, che richiede due o tre giorni prima di fornire risultati, il tampone per lo streptococco viene inviato al laboratorio per la lettura al microscopio e per l'esame colturale finalizzato ad evidenziare l'eventuale crescita dei batteri in esame e realizzare l'antibiogramma.

Test Antigenici Rapidi

I test antigenici rapidi per l'identificazione dello streptococco di gruppo A evidenzia rapidamente (spesso bastano da 5 a 20 minuti) se l'infezione è causata dal batterio. I test basati sul rilevamento dell'antigene rappresentano una strategia importante per ridurre l'uso non necessario di antibiotici, ma le caratteristiche prestazionali dei test antigenici rapidi variano sia in termini di sensibilità, che di specificità.

Quando i test sono altamente sensibili e la probabilità pre-test è bassa, la coltura supplementare potrebbe non essere necessaria se il test antigenico rapido è negativo. Falsi positivi possono portare ad un uso non necessario di antibiotici. Se il medico decide sulla base di criteri clinici di trattare la faringite con un antibiotico che copra gli streptococchi beta-emolitici di gruppo A, non è necessario un test rapido.

I test rapidi per l'identificazione degli streptococchi sono utili ad identificare la faringite streptococcica quando i pazienti presentano sintomi gravi o quando situazioni particolari richiedono una diagnosi precoce. La faringite streptococcica rimane un'importante causa di morbilità ed è uno dei motivi principali che induce a sottoporsi a visite mediche.

Il test rapido può essere effettuato direttamente nello studio medico o nella clinica nella quale è stato effettuato il prelievo, o può essere spedito al laboratorio di analisi. Sì, come recentemente ribadito da Federfarma le farmacie sono autorizzate a praticare il tampone e fornire lettura del risultato.

Interpretazione dei Risultati del Tampone Faringeo Rapido

Positivo (è stato rilevato uno streptococco di gruppo A): Compaiono due linee, sia quella di controllo che di test. In genere non è necessario che quella di test sia scura quanto quella di controllo, è sufficiente la presenza affinché il test risulti positivo (spesso l’intensità del colore nella zona della linea di test è proporzionale alla concentrazione dello streptococco).
Negativo (non è stata rilevata la presenza del batterio): si può apprezzare un’unica linea, quella di controllo. Nessuna linea compare nella zona della linea di test.

Il risultato falso negativo è potenzialmente il più pericoloso, perché potrebbe indurre a una falsa sicurezza e soprattutto all’assenza di una necessaria terapia antibiotica.

Un test rapido negativo indica che probabilmente il paziente con mal di gola non è affetto da faringite streptococcica. Durante la stagione influenzale i sintomi precoci dell’influenza, quali febbre, brividi, cefalea, mal di gola e dolori muscolari, potrebbero essere ricondotti alla faringite streptococcica.

Esame colturale

Se il test rapido fornisce un risultato negativo ma permane il sospetto di infezione streptococcica, può essere eseguito l’esame colturale del tampone faringeo. Questo esame viene effettuato preferenzialmente su bambini ed adolescenti per confermare i risultati precedenti ed evitare di incorrere in risultati falsamente negativi. Infatti, se non diagnosticata, la faringite streptococcica può causare l’insorgenza di gravi complicanze, come la febbre reumatica.

Titolo Antistreptolisinico (ASLO)

Il titolo antistreptolisinico (ASLO) è un esame del sangue utilizzato come supporto alla diagnosi di un’infezione attiva o pregressa da Streptococco del gruppo A (Streptococcus pyogenes). Il test rileva la presenza di anticorpi anti-streptolisina O, uno dei principali antigeni dello Streptococco di gruppo A.

Rispetto a trenta anni fa, questo test viene prescritto raramente. Il test ASLO non è utile in caso di faringite streptococcica acuta; sono invece indicati il test rapido e/o l’esame colturale del tampone faringeo. Tuttavia, questo test può essere prescritto per verificare la presenza di una recente infezione da streptococco non diagnosticata.

L'antistreptolisina O (ASO, dall'inglese "Anti-Streptolysin O") è un particolare tipo di anticorpo che viene prodotto dal sistema immunitario in risposta all'infezione streptococcica. Più precisamente, questa viene sintetizzata per neutralizzare le proprietà emolitiche della streptolisina O, una proteina prodotta dalla maggior parte dei ceppi di streptococchi del gruppo A e da molti di quelli appartenenti ai gruppi C e G.

La streptolisina O è una delle due emolisine (l'altra è la streptolisina S) prodotta praticamente da tutti i ceppi di Streptococcus pyogenes (o streptococco beta emolitico di gruppo A). Questo test è utile per misurare la quantità di un particolare tipo di anticorpo (chiamato antistreptolisina), specificamente prodotto in seguito al contatto con questi batteri.

Se il titolo antistreptolisinico è basso o l'esame risulta negativo significa che non si è verificata un'infezione streptococcica. Questa determinazione è utile per stabilire se un paziente abbia recentemente contratto un'infezione da streptococco (detta anche streptococcosi).

Affinché sia possibile individuare la presenza degli anticorpi con l'esame del titolo antistreptolisinico, occorre aspettare almeno una settimana dal momento in cui è stata contratta l'infezione streptococcica. Di conseguenza, l'esame del titolo antistreptolisinico non può essere usato per la diagnosi di infezioni acute.

Per comprendere se il titolo antistreptolisinico è incrementato, diminuito o rimasto stabile, il medico può programmare l'esecuzione di questo esame anche due volte, nel giro di dieci giorni di distanza, allo scopo di ottenere i titoli di ASO. Il test del titolo antistreptolisinico può essere prescritto anche nel caso in cui il medico sospetti che il paziente abbia una malattia conseguente ad una recente infezione streptococcica, non precedentemente individuata e debellata con una terapia mirata.

Il titolo antistreptolisinico è positivo solo nell'80% circa delle infezioni da streptococco, quindi un test negativo non esclude necessariamente la diagnosi (nota: il TAS può risultare basso o negativo se l'infezione è causata da ceppi che sono scarsi produttori di streptolisina O). Per questo motivo, il titolo antistreptolisinico viene frequentemente prescritto insieme alla VES, ossia alla determinazione della velocità di eritrosedimentazione (indice infiammatorio).

Se entrambi questi parametri risultano positivi, significa che l'infezione da streptococco è in corso. Nota bene: l'intervallo di riferimento dell'esame può cambiare in funzione di età, sesso e strumentazione in uso nel laboratorio analisi. Per questo motivo, è preferibile consultare i range riportati direttamente sul referto.

L'introduzione dei test rapidi per la diagnosi di queste infezioni ha diminuito la frequenza di queste complicanze, che sono tuttavia ancora presenti. Valori bassi di titolo antistreptolisinico non sono associati, di solito, a problemi di tipo medico e/o a conseguenze patologiche, pertanto non vengono considerati clinicamente rilevanti.

Per determinare il titolo antistreptolisinico viene prelevato un campione di sangue venoso dal braccio. Così come accade per altri esami del sangue, anche nel caso della valutazione del TAS, possono subentrare dei fattori che influenzano l'esito dell'esame. Le infezioni da streptococco devono essere diagnosticate e trattate tempestivamente, per non incorrere in complicanze.

Il titolo antistreptolisinico è rilevabile dopo almeno una settimana dall'esposizione al batterio; l'esame non è, quindi, utile nella diagnosi di un'infezione acuta. L'esito negativo dell'esame, o la presenza di ASO in concentrazioni molto basse, indica che probabilmente non si è verificata un'infezione streptococcica.

Se il titolo antistreptolisinico è elevato (positivo) o in aumento, allora è probabile che il paziente abbia avuto una recente infezione da streptococco.

Antibiogramma

L’antibiogramma è il risultato di un test in cui viene saggiata, in vitro, la suscettibilità di un microrganismo espressa in MIC (concentrazione minima inibente) a diversi antibiotici. La MIC rappresenta la concentrazione più bassa espressa ad esempio in mg/L in grado di inibire la crescita batterica.

L’uso degli antibatterici in terapia è condizionato dal rapporto fra sensibilità del patogeno e la concentrazione che il farmaco raggiunge nella sede d’infezione. Ad esempio i farmaci liposolubili raggiungono livelli più elevati nel tessuto di quanto non facciano nel siero. I farmaci escreti dal rene raggiungono nella vescica livelli molto più elevati rispetto ai livelli sierici.

Il Comitato Europeo per i Test di Suscettibilità Antimicrobica (EUCAST) è un comitato scientifico per la definizione di linee guida per l'interpretazione della resistenza antimicrobica.

Ad oggi, i breakpoint clinici definiti da EUCAST (i breakpoint clinici sono gli unici ad essere ufficialmente riconosciuti dall’EMA (European Medicines Agency), organismo che autorizza l’immissione in commercio dei farmaci nei paesi dell’Unione Europea.

I breakpoint clinici sono usati per definire la categoria clinica di suscettibilità (S-I-R) e vengono stabiliti da EUCAST valutando diversi parametri: microbiologici, farmacologici (rapporto tra PK/PD e risposta al trattamento) e clinici (evidenze dalla letteratura). I laboratori di Microbiologia italiani hanno adottato le linee guida EUCAST dal 2011 (in precedenza avevano adottato gli standard statunitensi del CLSI).

I breakpoint clinici di un determinato antibiotico nei confronti di un particolare patogeno comprendono di regola due valori-soglia (il breakpoint della sensibilità e quello della resistenza), che separano le tre categorie S, I e R. Se i due valori soglia di breakpoint S e R coincidono significa che non esiste una categoria I per quella associazione di microrganismo/antibiotico.

EUCAST rispetto a CLSI fornisce anche un secondo tipo di valore-soglia, i così detti cut-off epidemiologici. I cut-off epidemiologici prevedono un unico valore soglia che separa i microrganismi così detti wild-type (WT), che non hanno mai acquisito meccanismi di resistenza all’antibiotico in questione, dai microrganismi non wild-type (NWT), che hanno invece acquisito meccanismi di resistenza all’antibiotico in questione.

A volte si potrà riscontrare una MIC per un antibiotico inferiore al valore del breakpoint di sensibilità, ma superiore a quello del cut-off epidemiologico. Il confronto delle MIC di diversi antibiotici non si basa esclusivamente sul valore numerico, ma sopratutto su quanto dista la MIC dal suo valore di breakpoint clinico. Più è distante la MIC dal valore di breakpoint minore è la probabilità di insorgenza di resistenza.

Per la scelta della terapia mirata quindi non si dovrebbero mai confrontare i valori di MIC dei vari antibiotici refertati alla ricerca del valore minore, in quanto un antibiotico con un valore MIC di 0,25 mg/L può essere meno efficace di uno con un valore MIC di 4 mg/L.

In questi casi il Microbiologo clinico può comunque refertare i valori di MIC per gli antibiotici in associazione ai breakpoint PK-PD, se forniti da EUCAST. I breakpoint PK-PD sono dipendenti dal regime farmacologico (indipendenti dalla specie) e pertanto è possibile ottenere diversi breakpoint PK-PD per lo stesso antibiotico.

Valori di MIC inferiori o uguali ai valori di breakpoint PK-PD indicano quali farmaci potrebbero essere efficaci in vivo. È il caso ad esempio della tigeciclina per Enterobacterales (esclusi Escherichia coli e Citrobacter koseri).

EUCAST suggerisce che la tigeciclina ad alte dosi può essere presa in considerazione in pazienti gravemente malati infetti da agenti patogeni resistenti a tutte le altre classi di antimicrobici (MDR). In questi casi EUCAST ritiene comunque utile determinare se la MIC per l'isolato è inferiore al cut-off epidemiologico (quindi siamo in presenza di un ceppo WT). Ciò indicherebbe che il ceppo batterico in questione non ha acquisito meccanismi di resistenza all’antibiotico in questione.

Se l’isolato è una specie di raro riscontro clinico può essere utile consultare la letteratura scientifica per verificare i dati di MIC ottenuti.

Solitamente non è possibile testare tutti gli antibiotici utilizzabili in clinica per un dato isolato batterico, per questo vengono previste nei diversi profili dell’antibiogramma le molecole effettivamente indispensabili per la terapia mirata, oppure quelle “di riferimento”, la cui valutazione può essere predittiva dell’attività di altre molecole non testate.

Isolati clinici di Staphylococcus spp. resistenti alla penicillina e sensibili all’oxacillina, sono in genere produttori di beta-lattamasi e quindi resistenti a tutte le penicilline inattivate da tale enzima, ma risultano ancora sensibili alle associazioni con inibitori di beta-lattamasi, a meticillina, cloxacillina e alle cefalosporine.

Streptococcus pyogenes è sensibile a penicillina e ampicillina e non produce beta-lattamasi (inutile testare quindi associazioni del tipo amoxicillina-acido clavulanico). Tra gli streptococchi beta-emolitici, la sensibilità alle penicilline è tuttora la regola; isolati sensibili alla penicillina sono sensibili anche ad ampicillina, amoxicillina e cefalosporine.

Può risultare utile testare la sensibilità di Enterococcus spp. In alcuni casi il referto può essere integrato da note o commenti utili per interpretare e utilizzare al meglio il referto microbiologico.

Ad esempio nel caso di Enterobacterales con MIC ai carbapenemici superiori ai valori di breakpoint di resistenza il Microbiologo clinico può e deve aggiungere un commento che segnala se il ceppo è produttore di carbapenemasi di tipo KPC, NDM, VIM o IMP oppure OXA-48.

Il drammatico incremento delle infezioni causate da batteri MDR rende il ruolo del Microbiologo clinico centrale sia in termini di tempestività diagnostica che di consulenza nella scelta della migliore terapia. Da queste mutate esigenze nasce quindi la necessità di un dialogo sempre più stretto fra Microbiologo e Clinico, sia nella scelta ragionata dell’antibioticoterapia più appropriata che negli interventi di infection control.

Va sottolineato comunque che, secondo diffusi pareri della comunità scientifica e in accordo con le recenti linee guida, l'antibiogramma non andrebbe eseguito poiché l'antibiotico d' elezione contro lo Streptococco Beta Emolitico di Gruppo A risulta comunque essere in ogni caso l' amoxicillina (a parte rari casi in cui è nota la resistenza a tale farmaco).

Mal di gola: batterico o virale?

I sintomi dell'infezione da Streptococco, primo fra tutti quelli della faringite, sono molto simili a quelli causati da altri agenti patogeni anche virali. Solo in presenza di sintomi e di tampone positivo, infatti, è necessario iniziare una terapia antibiotica specifica per contrastare l'infezione streptococcica.

Se il test rapido per lo streptococco è positivo, significa che il mal di gola o un'altra infezione è causato dallo Streptococcus pyogenes. Se il test rapido è risultato negativo, ma il medico vuole approfondire l'eziologia del mal di gola, può prescrivere una coltura. Se anche la coltura da tampone faringeo è negativa, significa che i sintomi non sono causati dallo streptococco A.

Trattamento e Prevenzione

Per prevenire queste condizioni post-streptococciche, pericolose soprattutto nei bambini piccoli, il tampone fornisce informazioni utili al medico che potrà così scegliere il farmaco in grado di eradicare completamente il patogeno, evitando la selezione di streptococchi resistenti agli antibiotici.

Nella maggior parte dei casi, le infezioni streptococciche vengono identificate e gestite con una terapia a base di antibiotici, fino alla risoluzione della malattia.

Dipende dall’antibiotico che viene prescritto; generalmente, dai 10 ai 14 giorni.

Il modo migliore per prevenire la diffusione di questo tipo di infezioni consiste nel lavarsi accuratamente le mani dopo aver tossito o starnutito e prima della preparazione degli alimenti.

Chi Dovrebbe Sottoporsi al Test?

Solitamente, il test viene prescritto in pazienti che manifestano mal di gola ed altri sintomi riconducibili alla faringite streptococcica. L’età pediatrica e l’essere stato a stretto contatto con pazienti ai quali sia stata diagnosticata una faringite streptococcica sono ulteriori fattori indicativi per questo tipo di infezione.

I pazienti con mal di gola dovrebbero rivolgersi al medico al fine di effettuare i test necessari per rilevare la presenza di faringite streptococcica. Gli altri componenti della famiglia, compresi gli adulti, possono contrarre l’infezione batterica. Dovrebbero sottoporsi al test tutti i membri del nucleo familiare che presentano mal di gola e i bambini con meno di 3 anni.

Sì, gli Streptococchi del gruppo C e G, normalmente presenti negli animali, possono raramente causare faringite streptococcica negli esseri umani. Tuttavia, questi batteri non sono associati al rischio di sviluppare serie complicanze secondarie come quelle associate alle infezioni da Streptococco del gruppo A.