Scopri Tutto sulla Terapia Femminilizzante e il Monitoraggio Ecografico: Guida Completa e Aggiornata

La terapia ormonale di affermazione di genere (GAHT) è un processo fondamentale per molte persone transgender, con l'obiettivo di allineare le caratteristiche fisiche con l'identità di genere desiderata. Nei soggetti AFAB (Assigned Female at Birth), il trattamento avviene mediante somministrazione di testosterone, mentre nei soggetti AMAB (Assigned Male at Birth) si utilizzano estrogeni e farmaci anti-androgeni, almeno fino all'intervento di orchiectomia.

Principi Fondamentali della Terapia Ormonale

Iniziare una terapia ormonale consiste nell’immettere nella circolazione sanguigna gli ormoni, sostanze che, viaggiando attraverso il corpo, vengono riconosciute e catturate da recettori situati nei vari organi e tessuti. Nell’adeguamento Maschio-Femmina (MtF), le modifiche dei tratti somatici possono essere ottenute unendo agli estrogeni femminilizzanti un farmaco antiandrogeno associato ad un derivato progestinico. L’utilizzo degli estrogeni e degli antiandrogeni influenzano anche le funzioni cognitive ed emotive della persona.

Effetti della Terapia Ormonale Femminilizzante

Nei soggetti adulti transwomen, nei quali si ha uno sviluppo completo dei caratteri sessuali secondari maschili, lo scopo della terapia ormonale è quello di cercare di sviluppare caratteristiche sessuali secondarie femminili. Durante il trattamento, si possono osservare diversi cambiamenti:

Corpo: Il trattamento produce una ridistribuzione del grasso e soprattutto un incremento su cosce, natiche e mammelle.
Peli: Gli estrogeni e gli antiandrogeni determinano un rallentamento della crescita dei peli e della barba.
Mammelle: Il trattamento conduce ad uno sviluppo altamente individualizzato delle mammelle. Lo sviluppo del gettone mammario appare dopo 2-3 mesi dall’inizio del trattamento. Nonostante un’adeguata supplementazione di estrogeni, circa il 60% dei soggetti transwomen procedono poi a una mastoplastica additiva.
Genitali: Il trattamento determina una diminuzione della frequenza dell’erezione spontanea, della sua durata e alla scomparsa graduale dell’eiaculazione.

Inoltre, la terapia estrogenica nel soggetto transwoman porta a riduzione della libido e ad una progressiva scomparsa delle erezioni, e progressiva riduzione di volume dei testicoli e conseguentemente della spermatogenesi per soppressione delle gonadotropine, tutti effetti accolti con molta soddisfazione dal soggetto in trattamento.

Monitoraggio e Parametri Importanti

Al fine di minimizzare i possibili effetti collaterali derivanti dalla somministrazione degli ormoni è importante che la terapia sia eseguita correttamente seguendo dosaggi fisiologici e controlli serrati e periodici. Siccome tale trattamento porta a infertilità permanente, è bene discutere questo aspetto con il soggetto prima dell’inizio della terapia. Durante il trattamento vanno monitorati i parametri epatici e del quadro lipidico. Infatti, si osserva una riduzione di attività della lipasi epatica di circa il 64% e della lipoprotein-lipasi del 23%. Il movimento degli enzimi epatici è spesso transitorio.

Effetti Collaterali e Rischi della Terapia Ormonale

Gli effetti collaterali legati a una terapia ormonale possono essere legati sia ad aspetti psicologici che fisici e possono essere poco rilevanti o mettere in pericolo la vita stessa del paziente.

Ipertensione arteriosa e rischio cardiovascolare: La somministrazione di androgeni determina una riduzione del colesterolo HDL ed incremento del colesterolo LDL (dislipidemia). Si può assistere ad un aumento della pressione arteriosa dovuto all'incremento di peso.
Peli: Il testosterone fa aumentare i peli sulla superficie corporea e determina la comparsa della peluria e della barba.
Aumento di peso.
Perdita dei capelli.

È ben noto che gli ormoni sessuali hanno un importante effetto al livello del metabolismo osseo e dell’unità muscolo-scheletrica. Gli ormoni steroidei sessuali possono agire direttamente, stimolando i propri recettori nucleari espressi nel tessuto osseo, oltre che attraverso altre vie di segnale.

Le cellule lattotrope esposte ad alte dosi di estrogeni vanno incontro a iperplasia e a conseguente iperprolattinemia. L’incidenza dell’iperprolattinemia nei soggetti transwoman in terapia ormonale arriva al 15%, specialmente se gli estrogeni sono usati in associazione con ciproterone acetato.

Per quanto attiene il rischio trombo-embolico, che è la complicanza più temibile in terapia con estro-progestinici, sicuramente varia in base alla dose, alla via di somministrazione, al tipo di estrogeni utilizzati e all’associazione o meno di progestinici. Sono infatti riportati un numero molto maggiore di casi in terapia con estrogeni coniugati, rispetto all’estradiolo valerato o all’etinil-estradiolo, e forse la via trans-dermica sembra essere la più sicura. Sicuramente il fumo incrementa il rischio, come pure l’obesità. Gli episodi trombo-embolici si manifestano solitamente entro il primo anno di terapia.

Pochi sono i casi di tumore mammario segnalati in letteratura in soggetti transessuali in terapia ormonale, e forse sono da rimandare a casi di eccessive dosi di terapia, spesso combinata con progestinici. In generale nei soggetti transessuali c’è un aumento della mortalità, per lo più legata all’aumento del rischio suicidario, dell’abuso di droghe e dell’AIDS.

Salute Ossea e Terapia Ormonale

Salute Ossea nei Soggetti AMAB

Prima del trattamento ormonale di affermazione di genere, i soggetti AMAB risultano avere una massa ossea sensibilmente ridotta rispetto ai maschi cisgender, associata ad alta prevalenza di ipovitaminosi D e minor massa magra. Dagli studi condotti emerge nel breve termine un effetto della terapia ormonale femminilizzante sulla BMD neutro o lievemente positivo, associato positivamente ai livelli medi di estrogeni e alla supplementazione di vitamina D, con riduzione dei marcatori di turn-over osseo.

Nel trattamento a lungo termine è stata descritta stabilità della BMD rispetto al basale, correlata positivamente con i livelli di estrogeni. Dopo gonadectomia, è stato evidenziato come sia la durata complessiva della GAHT, sia il tempo trascorso dalla gonadectomia fossero associati a diminuzione della BMD nelle donne transgender, con correlazione inversa tra livelli di gonadotropine e BMD, e che fino al 40% dei soggetti AMAB sottoposti a gonadectomia presenti ridotta massa ossea rispetto al riferimento per genere di nascita, correlata con i valori di estradiolo e con la compliance alla GAHT.

Salute Ossea nei Soggetti AFAB

I soggetti AFAB sembrano avere una BMD simile o leggermente superiore rispetto alle donne cisgender. Nel trattamento con testosterone a breve termine è stata osservata stabilità o lieve aumento della BMD. Tuttavia, la BMD risulta maggiormente incrementata nei soggetti AFAB > 50 anni, insieme alla riduzione del turn-over osseo, rispetto agli individui più giovani, in virtù del fatto che al basale i primi risultano in post-menopausa, e quindi, dopo somministrazione di testosterone le concentrazioni di estradiolo risultano aumentate per aromatizzazione, mentre nei soggetti più giovani solo i livelli di testosterone aumentano a seguito del trattamento.

In sintesi, dopo il trattamento con testosterone la BMD risulta stabile o migliorata, se la terapia è condotta con dosaggi adeguati, soprattutto a seguito di gonadectomia.

Salute Ossea negli Adolescenti Transgender

Negli adolescenti transgender, il trattamento con GnRH agonisti induce l’arresto della progressione puberale e conseguentemente dello sviluppo delle caratteristiche sessuali secondarie indesiderate del sesso assegnato alla nascita. Gli studi ad oggi disponibili mostrano complessivamente che a seguito del trattamento con analoghi del GnRH l’acquisizione ossea non è ottimale e c’è una riduzione del turn-over, con un successivo recupero, seppure parziale, a seguito dell’induzione della pubertà con steroidi sessuali congruenti con l’identità di genere.

Valutazione Densitometrica

La diagnosi densitometrica si basa sulla valutazione della densità minerale ossea (BMD), raffrontata a quella media di soggetti adulti sani. Nei pazienti di età < 50 anni deve essere utilizzato lo Z-score, mentre nelle donne in post-menopausa o negli uomini di età > 50 anni si deve utilizzare il T-score.

Per quanto riguarda la popolazione transgender, non ci sono sufficienti studi per stabilire quale popolazione di riferimento sia più opportuno utilizzare per il calcolo dello Z-score e del T-score. Recentemente, la International Society for Clinical Densitometry ha formulato delle raccomandazioni specifiche:

Si raccomanda che il T-score venga calcolato utilizzando come riferimento un database normativo femminile caucasico unico per tutti gli individui transgender di età ≥ 50 anni, indipendentemente dallo stato ormonale.
Il calcolo dello Z-score dovrebbe essere effettuato utilizzando il database normativo corrispondente all'identità di genere dell'individuo o, se ritenuto opportuno in specifiche situazioni, al sesso registrato alla nascita.

Rischio Cardiovascolare e Oncologico

A causa del rischio di morte più elevato rispetto alla popolazione media, le persone transgender che si sottopongono a terapia ormonale dovrebbero essere monitorate più attentamente, in particolare per quanto riguarda la salute cardiovascolare e oncologica. Le persone transgender, in particolare le donne trans, "dovrebbero essere considerate ad alto rischio, in alcuni casi ad altissimo rischio, per le malattie cardiovascolari". Le terapie per il controllo del colesterolo dovrebbero essere "più tempestive" in questa popolazione, mirando a un LDL-c < 0,70 g/L. Allo stesso modo, la pressione arteriosa deve essere strettamente controllata, poiché raumenta nel contesto della terapia ormonale.

Il rischio di cancro al seno non è trascurabile nelle donne transgender, sebbene sia inferiore a quello delle donne cisgender. Nelle donne transgender, "il rischio di cancro al seno aumenta dopo un periodo relativamente breve di terapia ormonale". Questi risultati suggeriscono che sia appropriato estendere le raccomandazioni per lo screening del cancro al seno alle persone transgender in terapia ormonale".

Screening e Follow-up

Lo screening mammografico dovrebbe quindi essere effettuato a partire dai 50 anni per le donne trans, tenendo conto dell'eventuale presenza di protesi, e per gli uomini trans che non hanno subito una mastectomia. Anche le donne trans sono a rischio di cancro alla prostata. Il follow-up è individualizzato in base al rischio personale di patologia prostatica, come nella popolazione maschile cisgender. Per quanto riguarda il cancro all'utero, non c'è consenso sul monitoraggio degli uomini trans in terapia ormonale.

Tuttavia, gli esami di screening sono difficili da accettare in questa popolazione, il che significa che è necessario sensibilizzarla preventivamente sul loro valore. Nel complesso, l'accesso alle cure è ancora difficile per queste pazienti, che non sempre beneficiano di un adeguato follow-up ginecologico, per paura di essere giudicate o discriminate.

Chirurgia di Affermazione di Genere

Alla luce dell’evidenza scientifica presente in letteratura, la World Professional Association of Transgender Health (WPATH) considera la chirurgia per l’Affermazione di Genere come parte integrante del cosiddetto “trattamento combinato”, composto da psico-terapia, terapia ormonale e terapia chirurgica. Lo scopo ultimo del trattamento combinato è annullare o ridurre la Disforia di Genere. La chirurgia altera l’anatomia presentata da un individuo e la rende congrua con l’identità di genere affermata dall’individuo stesso. Gli interventi chirurgici richiesti variano in base alle esigenze individuali.

Tabella degli Interventi Chirurgici

Non tutti i pazienti richiedono l’intera serie di interventi qui elencati: la decisione è personale ed è il risultato di un percorso informativo, a cui l’individuo giunge di solito dopo numerosi incontri con specialisti chirurgo/i e psicologo/i. Infatti, ciascun intervento chirurgico - e, per ciascun intervento, la tecnica chirurgica specifica - presenta vantaggi, svantaggi, limiti e possibili complicanze.

Intervento Chirurgico	Descrizione
Masto-plastica additiva	Aumento del volume del seno in individui trans donne.
Orchiectomia	Rimozione dei testicoli.
Chirurgia di Femminilizzazione Facciale (FFS)	Insieme di procedure per femminilizzare i tratti del viso.
Vaginoplastica	Creazione di una vagina.
Mastectomia	Rimozione del tessuto mammario (per uomini trans).
Isterectomia	Rimozione dell'utero (per uomini trans).

Indipendentemente dal numero di persone che giungono alla conclusione di sottoporsi a uno o più interventi chirurgici - e per fare ciò si recano nei centri altamente specializzati, spesso a migliaia di chilometri dal loro domicilio -, quasi la totalità dei pazienti necessita di accedere a informazioni sulle diverse possibilità chirurgiche, e su come queste possano avere un impatto nella vita quotidiana. Scopo di prendere una decisione informata è anche quello di evitare pentimenti, dal momento che la chirurgia di “riconversione” (uomo - donna - uomo, o donna - uomo - donna) non può riportare allo status ante.