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Tachicardia da Rientro Nodale: Diagnosi ECG e Approfondimenti

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La tachicardia da rientro nodale (TRN) è una delle tachiaritmie più comuni, inserita nella famiglia delle tachicardie sopraventricolari. Gli episodi di TRN sono avvertiti come accessi improvvisi di batticuore molto rapido e regolare.

La durata di questi episodi è variabile, spaziando da pochi secondi a diverse ore. Generalmente, gli episodi sono ben tollerati, a meno che non sussistano patologie cardiache concomitanti. I sintomi più comuni includono palpitazioni, lipotimia, ansia, dolore toracico e dispnea.

La TRN è tra le cause più frequenti di palpitazioni nei giovani adulti, soprattutto nelle donne, arrivando ad esserne la causa nel 60% dei casi. Essendo un'aritmia che dipende da specifiche caratteristiche elettriche intrinseche del nodo atrioventricolare, non esiste una strategia di prevenzione.

Caratteristiche Cliniche ed Elettrofisiologiche

Uno studio ha comparato le caratteristiche cliniche ed elettrofisiologiche di pazienti con tachicardia da rientro atrioventricolare (TRAV) da via accessoria occulta e TRN. La popolazione dello studio era rappresentata da 94 pazienti consecutivi, sottoposti a studio elettrofisiologico endocavitario (SEF) e ad ablazione con radiofrequenza (RF). Quarantasei pazienti presentavano una TRAV da via accessoria atrioventricolare a conduzione solo retrograda, mentre 48 pazienti erano affetti da TRNAV.

In rapporto ai dati clinici e anamnestici, sono emerse differenze statisticamente significative tra i due gruppi riguardo all’età di insorgenza del cardiopalmo, alla prevalenza di cardiopatia e alla corretta diagnosi del tipo di aritmia all’ECG di superficie. Tra le caratteristiche elettrofisiologiche, si sono osservate differenze significative per quanto riguarda i tempi di conduzione nodale, l’inducibilità della tachicardia al SEF e il ciclo della tachicardia.

Non sono invece emerse differenze significative relativamente alle seguenti caratteristiche: sesso, età al momento dell’ablazione, cadenza, durata e profilo sintomatologico delle crisi aritmiche, presenza di fattori scatenanti le aritmie, efficacia della profilassi antiaritmica, coesistenza di episodi spontanei e inducibilità di fibrillazione atriale. Anche i risultati dell’ablazione, le complicanze procedurali e le recidive di tachicardia nel follow-up erano sovrapponibili.

Dualità Nodale e Meccanismi di Rientro

La dualità nodale può essere immaginata come due vie fibrose che divergono in direzione opposta fino a convergere in una via comune inferiore, che conduce verso il ventricolo. Quando uno stimolo arriva superiormente, attraversa entrambi i fasci fibrosi. Tuttavia, quello più rapido invierà prima lo stimolo alla porzione inferiore.

Un impulso superiore precoce, come un'extrasistole atriale, può trovare la via rapida refrattaria, ma non quella lenta, permettendo all'impulso di attraversarla lentamente e dare il tempo alla via rapida di recuperare e condurre l'impulso in retrogrado.

Questa forma tipica di TRN è detta slow/fast perché utilizza la via lenta per la conduzione anterograda e la via rapida per quella retrograda (80-90% dei casi).

Diagnosi ECG della Tachicardia da Rientro Nodale

L'elettrocardiogramma (ECG) registrato durante un episodio aritmico è diagnostico in quasi tutti i casi. Cerchiamo di capire come riconoscere la tachicardia da rientro nodale all'ECG.

Criteri Diagnostici Generali per le Tachicardie da Rientro

  1. La frequenza del QRS è rapida.
  2. La frequenza del QRS è regolare.
  3. I QRS mostrano un aspetto abituale per il soggetto in esame (normali), a meno che non vi sia un blocco di branca noto o una conduzione aberrante frequenza dipendente.
  4. Le onde P possono essere visibili o meno e prendono il nome di P'. Se visibili, appaiono invertite rispetto alla direzione abituale nelle derivazioni in esame.
  5. Le onde P', quando presenti, possono precedere il QRS (con un PR breve), essere nascoste dai QRS oppure seguire i QRS.

La tachicardia si definisce parossistica se la frequenza ventricolare ed atriale sono uguali e la velocità è elevata (150-250/min), mentre non parossistica se la velocità è inferiore (60-130/min).

Criteri Diagnostici Specifici per la TRN (AVRNT)

  1. Sono validi i criteri 1-4 della tachicardia da rientro sopra riportati.
  2. La frequenza atriale e ventricolare sono uguali. Esse sono di 60-130/min (tipo non parossistico) oppure di 150-250/min (tipo parossistico).
  3. Quasi sempre le onde P' sono nascoste nei QRS, cioè non sono visibili oppure sono riconoscibili nella parte terminale del QRS (slow-fast). Molto raramente le onde P' possono verificarsi molto tardivamente dopo il QRS (fast-slow), cioè esse precedono il QRS successivo, cosicché l'intervallo P'-QRS è minore dell'intervallo QRS-P'.

Criteri Diagnostici per la Tachicardia da Rientro Atrio-Ventricolare (AVRT)

La tachicardia da rientro nodale (AVRT) caratterizza la presenza di una via accessoria (WPW) e si distingue in due tipi:

  1. TIPO ORTODROMICO ("classico"):
    1. Sono validi i criteri 1-4 della tachicardia da rientro.
    2. Le frequenze atriale e ventricolare sono uguali e pari a 150-250/min (questa aritmia è sempre parossistica).
    3. Le onde P' sono visibili dopo i QRS, cioè l'intervallo P'-QRS è maggiore dell'intervallo QRS-P'.
  2. TIPO ANTIDROMICO:
    1. Sono validi i criteri 1-4 della tachicardia da rientro.
    2. Le frequenze atriale e ventricolare sono uguali e pari a 150-250/min (questa aritmia è sempre parossistica).
    3. I QRS sono anormali e mostrano gli stessi aspetti visibili durante il ritmo sinusale con pre-eccitazione (cioè sono larghi).
    4. Le onde P' sono nascoste e fuse con la parte iniziale del QRS.

Gestione e Trattamento

Quando la tachicardia non si interrompe spontaneamente o diventa molto sintomatica, con associazione di ulteriori sintomi come angina, ansia, sincope o scompenso cardiocircolatorio, è necessario intervenire. La gravità delle manifestazioni cliniche dipende dall’età del paziente, dalla durata dell’aritmia, dalla frequenza cardiaca e dalla presenza o meno di una cardiopatia associata.

Come primo tentativo, si utilizzano le manovre vagali, che riducono la frequenza cardiaca aumentando l’attivazione del sistema parasimpatico. Quando queste manovre non sono efficaci o non possono essere attuate, si ricorre al trattamento farmacologico.

I farmaci che possono essere utilizzati per interrompere un episodio acuto di TRN includono adenosina, calcio-antagonisti, betabloccanti e digitale. Qualora l’adenosina non funzioni e nemmeno il tentativo con beta-bloccanti o calcio antagonisti, può essere essenziale ricorrere alla cardioversione elettrica, cioè ad una scarica elettrica applicata al paziente sotto anestesia e sincronizzata con il ritmo cardiaco.

Una volta risolto l'episodio acuto, la terapia attualmente riconosciuta come gold standard è lo studio elettrofisiologico con ablazione trans catetere. Questi trattamenti possono interrompere l’episodio acuto, ma non le possibili recidive.

Ablazione Transcatetere

L’introduzione degli elettrocateteri nelle vene viene eseguita dopo un’attenta anestesia locale per eliminare dolore e fastidio. Gli elettrocateteri così inseriti vengono successivamente portati verso il cuore, sotto controllo radioscopico.

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