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Tachicardia da Rientro Atrioventricolare: Caratteristiche ECG e Diagnosi

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La tachicardia è una condizione caratterizzata da un battito cardiaco accelerato, superiore a 100 battiti al minuto a riposo. Questo articolo esplora le diverse forme di tachicardia, le loro cause, i sintomi associati, i metodi diagnostici e le opzioni di trattamento disponibili, fornendo informazioni complete per comprendere meglio questa condizione cardiaca.

Introduzione alla Tachicardia

Il cuore umano è un organo straordinario che batte circa 100.000 volte al giorno, pompando sangue ricco di ossigeno e nutrienti in tutto il corpo. Il ritmo cardiaco normale a riposo varia generalmente tra 60 e 100 battiti al minuto negli adulti. Quando il cuore batte più velocemente di 100 battiti al minuto in condizioni di riposo, si parla di tachicardia.

La tachicardia non è necessariamente sempre patologica. Durante l’esercizio fisico, in situazioni di stress, ansia o eccitazione, è normale che il battito cardiaco aumenti temporaneamente. Tuttavia, quando la frequenza cardiaca accelerata si verifica senza una causa apparente o persiste nel tempo, potrebbe essere indicativa di una condizione sottostante che richiede attenzione medica.

Comprendere la tachicardia è fondamentale per riconoscerne i sintomi, identificarne le cause e adottare le misure preventive o terapeutiche appropriate. In questo articolo, esploreremo in dettaglio i diversi tipi di tachicardia, le loro cause, i sintomi associati, i metodi diagnostici e le opzioni di trattamento disponibili.

Tipi di Tachicardia

La tachicardia può manifestarsi in diverse forme, ciascuna con caratteristiche, cause e implicazioni cliniche specifiche. I principali tipi di tachicardia includono:

  • Tachicardia Sinusale
  • Tachicardia Sopraventricolare (TSV)
  • Fibrillazione Atriale
  • Tachicardia Ventricolare
  • Fibrillazione Ventricolare

Tachicardia Sopraventricolare (TSV)

La tachicardia sopraventricolare comprende un gruppo di aritmie che originano nelle camere superiori del cuore (atri) o nella giunzione atrioventricolare. Queste aritmie sono caratterizzate da episodi di battito cardiaco rapido che iniziano e terminano improvvisamente.

I principali tipi di TSV includono:

  • Tachicardia da rientro nel nodo atrioventricolare (TRNAV): Causata da un circuito elettrico anomalo nel nodo AV, è una delle forme più comuni di TSV.
  • Tachicardia da rientro atrioventricolare (TRAV): Coinvolge una via accessoria tra atri e ventricoli, come nella sindrome di Wolff-Parkinson-White.
  • Tachicardia atriale: Origina da un focus ectopico nell’atrio che genera impulsi a frequenza elevata.
  • Flutter atriale: Caratterizzato da un circuito di rientro nell’atrio destro che produce una frequenza atriale di circa 300 battiti al minuto, con una frequenza ventricolare che dipende dal grado di blocco AV.

Le TSV possono manifestarsi con episodi di palpitazioni, vertigini, affaticamento, dispnea o, nei casi più gravi, sincope. Il trattamento dipende dalla frequenza e dalla gravità degli episodi e può includere manovre vagali, farmaci o procedure di ablazione.

Tachicardia da Rientro Atrioventricolare (TRAV)

La tachicardia da rientro atrio-ventricolare (TRAV) rappresenta circa il 30% di tutte le tachicardie parossistiche sopraventricolari, ha un’incidenza maggiore nel sesso maschile e generalmente si manifesta ad una età inferiore rispetto alla tachicardia da rientro nodale (TRN). La tachicardia è detta ortodromica se l’impulso percorre il sistema di conduzione in senso anterogrado (QRS stretto identico al QRS di base) e la via anomala in senso retrogrado.

Dal punto di vista elettrocardiografico le TRAV si presentano con QRS generalmente stretto con una P retrograda che cade nel QRS, nel segmento ST o nella prima parte dell’onda T. Una caratteristica distintiva delle TRAV è l’intervallo R-P relativamente lungo che rende la P retrograda, in genere, visibile (a differenza della tachicardia da rientro nodale in cui la P non è visibile perché atrio e ventricolo sono attivati contemporaneamente).

Anche se questa caratteristica non è sempre presente, spesso la frequenza di una TRAV è superiore a quella di una TRN. La attivazione atriale retrograda è, di solito, eccentrica ovvero viene attivata prima quella parte di miocardio atriale adiacente alla via accessoria (ad esempio il miocardio laterale dell’atrio sinistro viene attivato per primo nelle vie anomale laterali sinistre).

Il rapporto atrio-ventricolare deve essere necessariamente 1:1 poiché sia l’atrio che il ventricolo fanno parte del circuito e la mancata attivazione di una delle due camere causerebbe l’interruzione della tachicardia.

In genere la TRAV è innescata da un’extrasistole atriale condotta con un ritardo atrioventricolare tale da consentite il recupero della refrattarietà dell’estremità atriale e ventricolare della via accessoria e rendere quindi possibile la sua eccitazione retrograda. E’ possibile, tuttavia, innescare una TRAV anche stimolando dal ventricolo.

Le manovre vagali ed i farmaci che aumentano la refrattarietà a livello del nodo atrio-ventricolare (adenosina, verapamil, beta bloccanti etc.) sono in grado di interrompere una TRAV bloccando il nodo AV (branca anterograda del circuito di rientro).

Caratteristiche Elettrocardiografiche della TRAV

Le caratteristiche elettrocardiografiche tipiche della pre-eccitazione non sono presenti poiché la via accessoria fa parte del circuito di rientro.

  • Tachicardia regolare con frequenza compresa tra 200 e 300 battiti al minuto.
  • Le P normalmente sono inscritte nel QRS
  • La durata del QRS è normalmente inferiore a 120 ms nella forma a conduzione ortodromica e superiore nella forma antidromica.
  • Depressione del tratto ST e onde T invertite sono comuni

Diagnosi della Tachicardia

La diagnosi della tachicardia richiede un approccio sistematico che comprende un’accurata anamnesi, un esame obiettivo completo e una serie di indagini strumentali. L’obiettivo è identificare il tipo specifico di tachicardia, la sua causa sottostante e valutare l’impatto sulla funzione cardiaca complessiva.

Criteri Diagnostici per la Tachicardia da Rientro

I criteri diagnostici per fare diagnosi di tachicardia da rientro sono:

  1. La frequenza del QRS è rapida
  2. La frequenza del QRS è regolare
  3. I QRS mostrano un aspetto abituale per il soggetto in esame, in altri termini i QRS sono normali a meno che non vi sia un blocco di branca noto o una conduzione aberrante frequenza dipendente.
  4. Le onde P possono essere visibili o meno e prendono il nome di P'. Se sono visibili appaiono invertite rispetto alla direzione abituale nelle derivazioni in esame
  5. Le onde P' quando presenti possono precedere il QRS (con un PR breve), essere nascoste dai QRS oppure seguire i QRS.

La tachicardia si definisce parossistica se la frequenza ventricolare ed atriale sono uguali e la velocità è elevata (150-250/min) mentre non parossistica se la velocità è inferiore (60-130/min).

Criteri Diagnostici per la Tachicardia Sopraventricolare da Rientro Nodale (AVRNT)

I criteri diagnostici della tachicardia sopraventricolare da rientro nodale (AVRNT), la "classica" TPSV per intenderci sono:

  1. sono validi i criteri 1-4 della tachicardia da rientro sopra riportati
  2. la frequenza atriale e ventricolare sono uguali. Esse sono di 60-130/min (tipo non parossistico) oppure di 150-250/min (tipo parossistico)
  3. quasi sempre le onde P' sono nascoste nei QRS cioè non sono visibili oppure sono riconoscibili nella parte terminale del QRS (slow-fast). Molto raramente le onde P' possono verificarsi molto tardivamente dopo il QRS (fast-slow) cioè esse precedono il QRS successivo cosicchè l'intervallo P'-QRS è minore dell'intervallo QRS-P'.

Criteri Diagnostici per la Tachicardia da Rientro Nodale (AVRT)

I criteri diagnostici per la tachicardia da rientro nodale (AVRT) che caratterizza la presenza di una via accessoria (WPW) sono di due tipi:

  1. TIPO ORTODROMICO ("classico"):
    1. sono validi i criteri 1-4 della tachicardia da rientro
    2. le frequenze atriale e ventricolare sono uguali e pari a 150-250/min (questa aritmia è sempre parossistica)
    3. Le onde P' sono visibili dopo i QRS cioè l'intervallo P'-QRS è maggiore dell'intervallo QRS-P'
  2. TIPO ANTIDROMICO:
    1. sono validi i criteri 1-4 della tachicardia da rientro
    2. le frequenze atriale e ventricolare sono uguali e pari a 150-250/min (questa aritmia è sempre parossistica)
    3. I QRS sono anormali e mostrano gli stessi aspetti visibili durante il ritmo sinusale con pre-eccitazione (cioè sono larghi)
    4. le onde P' sono nascoste e fuse con la parte iniziale del QRS.

Trattamento

Quando la tachicardia non si interrompe in maniera spontanea o quando diventa molto sintomatica con associazione di ulteriori sintomi, quali angina, ansia, sincope, scompenso cardiocircolatorio (in genere un’aritmia può avere manifestazioni cliniche più o meno gravi in base all’età del paziente, alla durata dell’aritmia, alla frequenza cardiaca ed alla presenza o meno di una cardiopatia associata, si ottiene come primo tentativo con le manovre vagali, cioè manovre che riducono la frequenza cardiaca, aumentando l’attivazione del sistema parasimpatico.

Quando le manovre sopracitate non funzionano o non si possono attuare, bisogna ricorrere ad un trattamento farmacologico. I farmaci che possono essere utilizzati per far terminare un episodio acuto di TRN includono adenosina, calcio-antagonisti, betabloccanti e digitale.

Qualora l’adenosina non funzioni e nemmeno il tentativo con beta-bloccanti o calcio antagonisti, può essere essenziale ricorrere alla cardioversione elettrica, cioè ad una scarica elettrica applicata al paziente sotto anestesia e sincronizzata con quello che è il suo ritmo cardiaco.

Questi trattamenti possono interrompere l’episodio acuto, ma non le possibili recidive.

Manovre Vagali

Sono il trattamento di prima linea secondo le attuali linee guida. La manovra di Valsalva sembra quella con il miglior rapporto rischio/beneficio.

Farmaci

  • Adenosina
  • Calcioantagonisti
  • Beta bloccanti

Cardioversione Elettrica

Non è un trattamento routinario, ma può essere preso in considerazione in caso di fallimento della terapia farmacologica e nel paziente particolarmente instabile. L’efficacia di questa metodica è elevata già con dosaggi di 50 joule.

Caso Clinico: Cinzia

Cinzia è una ragazza di 37 anni senza particolari problemi di salute. Non assume farmaci in cronico e non ha nessun tipo di allergia. Da poco più di una settimana si sente stanca e presenta una tosse stizzosa che non la lascia riposare la notte e la costringe a dormire con due cuscini sotto la testa per riposare meglio. Il Curante a prescritto una terapia a base di amoxiclavulanato (1 cp ogni 8 ore per 6 giorni) che non ha sortito alcun beneficio. Viene pertanto sottoposta ad esami ematici che hanno evidenziato un'inspiegabile rialzo delle transaminasi (AST 345 UI/L, ALT 683 UI/L). Per tale motivo, unitamente alla clinica che non sembra risolversi, viene inviata in Pronto Soccorso. Le condizioni cliniche generali appaiono buone, Cinzia è asintomatica a riposo. PA 127/80, FC: non rilevabile al saturimetro, SaO2 100% (AA).

Viene sottoposta ad ECG a 12 derivazioni che mostra una tachicardia regolare a complessi stretti molto veloce (il monitor segna 226/min). Ad una più attenta valutazione sembrano essere presenti delle onde P negative subito dopo i QRS. Viene pertanto somministrata adenosina ev in rapidi boli ripetuti (6mg -12 mg- 12 mg) seguiti da infusione rapida di soluzione fisiologica. Tale farmaco non sortisce alcun effetto. Si decide pertanto di sottoporre Cinzia ad una cardioversione elettrica sincronizzata a 100J previa sedazione farmacologica. La manovra risulta efficace e si assiste ad un ripristino del ritmo sinusale.

Vengono quindi soddisfatti i criteri per una tachicardia da rientro atrio-ventricolare di tipo ortodromico. Tale aritmia prevede generalmente la presenza di una via accessoria di conduzione (pre-eccitazione). Tale dato viene sospettato dal tracciato post-cardioversione: Il PR è corto (0,11 sec) ed in V3 è possibile visualizzare "un accenno" di onda Delta.

Per il reperto laboratoristico di ipertransaminasemia Cinzia viene sottoposta ad ecografia addominale che mostra la presenza di un fegato di volume aumentato in toto con presenza di liquido libero in addome di lieve entità. Viene effettuato un dosaggio del pro-BNP che risulta marcatamente elevato (circa 1500). La paziente viene ricoverata in cardiologia con diagnosi di "tachicardia parossistica da rientro AV, fegato da stasi".

Conclusioni

La tachicardia da rientro atrioventricolare è una patologia che richiede un'attenta valutazione diagnostica e un trattamento mirato. La comprensione delle caratteristiche elettrocardiografiche e dei meccanismi sottostanti è fondamentale per una gestione efficace.

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