La lesione muscolare è molto frequente, in particolare nella popolazione sportiva. Nonostante la loro elevata incidenza però i progressi nei criteri diagnostici - clinici e di imaging, le loro strategie di gestione e di riabilitazione sono ancora dibattute in letteratura. Inoltre, complicanze e recidive risultano frequenti dopo una lesione muscolare, spesso a causa di un trattamento improprio o di un rapido ritorno all’attività sportiva. La loro diagnosi deve basarsi principalmente sull’anamnesi, l’esame cinico e le tecniche di imaging, utili per classificare e fornire un’adeguata proposta di trattamento della lesione. La maggior parte delle volte possono essere trattate in modo conservativo con risultati eccellenti. Gli infortuni muscolari sono molto diffusi nella popolazione.
Il trattamento dello strappo muscolare viene impostato dallo specialista in base al grado della lesione. Il trattamento per gli strappi muscolari più lievi prevede generalmente il riposo per circa 2 settimane da quelle attività che provocano sintomi dolorosi e rischio di aggravare la lesione e l’utilizzo di una fasciatura compressiva che sostiene e protegge il muscolo. Al riposo si possono associare una terapia farmacologica e, quando è possibile muovere il muscolo, un percorso riabilitativo mirato al tipo specifico di lesione. L’approccio terapeutico deve essere differenziato a seconda della fase dell’infortunio e basarsi principalmente sull’esercizio di intensità progressiva.
Tipi di Lesioni Muscolari
Le lesioni muscolari solitamente si determinano o a causa di un movimento di una parte del corpo tale da indurre un trauma, che chiameremo trauma “indiretto”, oppure come conseguenza di un colpo incidente su un tessuto muscolare, trauma “diretto”. Più frequenti negli sport di contatto invece sono le lesioni muscolari provocate da eventi traumatici diretti. I traumi indiretti solitamente si verificano nella fase eccentrica della contrazione muscolare, non rari nelle attività in cui non si rischiano colpi sul muscolo o impatti e anche negli sport senza contatto. Queste ultime possono variare in fatto di gravità a seconda della direzione, intensità e angolo di incidenza del colpo/impatto subìto. Talvolta, come si è detto, lo strappo muscolare non è conseguenza dell’applicazione di una forza esterna, ma si determina esclusivamente per causa di uno stress meccanico provocato da un gesto motorio, solitamente durante la fase eccentrica della contrazione muscolare.
Lo strappo muscolare può essere causato da movimenti improvvisi e scorretti, traumi diretti o brusche contrazioni. Questo tipo di lesione di solito avviene quando il muscolo è sottoposto a un eccessivo stress che supera il suo limite fisiologico di tensione. I sintomi dello strappo muscolare sono commisurati alla gravità della lesione.
In generale, gli strappi muscolari possono essere classificati in tre gradi:
- Strappo di primo grado: è la forma più lieve in quanto interessa un numero molto ridotto di fibre. Si manifesta con una sensazione di tensione muscolare, crampi o lieve dolore quando il muscolo viene allungato o contratto.
- Strappo di secondo grado: sono coinvolti interi fasci muscolari e si manifesta come un dolore acuto, localizzato e che si accentua soprattutto quando il muscolo si contrae. Dolore acuto, accompagnato da gonfiore, che impedisce di compiere anche normali movimenti e causa rigidità.
- Strappo di terzo grado: coinvolge tutto il muscolo e si può avvertire distintamente anche tramite palpazione in quanto viene a formarsi una sorta di “scalino” o avvallamento nel punto di rottura. Lesione molto grave con dolore che si manifesta anche a riposo. Rappresenta una lesione molto grave in cui il muscolo è completamente strappato, il dolore è estremamente intenso, la tumefazione è evidente (in parte rappresentata dal tessuto muscolare retratto) e compare rapidamente un’ampia ecchimosi legata all’importante stravaso di sangue.
Classificazione di Monaco
I sistemi di classificazione degli infortuni muscolari sono in continua evoluzione. Negli ultimi anni, tuttavia, la crescente comprensione delle caratteristiche delle lesioni muscolari e la loro correlazione con la possibilità di ripresa dell’attività sportiva, ha consentito lo sviluppo di sistemi più completi e dettagliati, potenzialmente in grado di migliorare la predizione della prognosi e il trattamento delle diverse tipologie di infortunio. Uno dei sistemi che gode di maggiore consenso in letteratura scientifica è la cosidetta “Classificazione di Monaco”, trattasi di un sistema ampiamente condiviso dalla comunità scientifica che utilizza una nuova terminologia e classificazione delle lesioni muscolari nell’ambito sportivo.
Le lesioni muscolari indirette, come si è detto, non sono causate da alcun tipo di impatto. Possono essere generate da una singola contrazione o dall’effetto cumulativo di più contrazioni. I tipi 1 (classificate come 1a e 1b) e 2 (classificate come 2a e 2b), chiamate lesioni di tipo “funzionale” o “non strutturali”, sono le più comuni e determinano oltre il 50% delle interruzioni dell’attività sportiva e dell’allenamento, provocano un’alterazione funzionale senza evidente danno strutturale. Le lesioni non strutturali possono essere causate da eccessiva fatica e da movimenti insoliti ai quali non si è abituati (1,6). I cambiamenti nei protocolli di allenamento o le variazioni delle superfici sulle quali si pratica uno sport e l’intensità con il quale viene svolto, possono facilitare l’insorgenza delle condizioni che causano la lesione.
La lesione di tipo 2A è principalmente associata ad alterazioni spinali, spesso mal diagnosticate, come ad esempio i disturbi intervertebrali minori che irritano il nervo spinale, alterando il controllo del tono muscolare (6). La lesione di tipo 2B deriva da un disordine del sistema neuro-muscolo-scheletrico. Uno squilibrio dei meccanismi neuromuscolari può compromettere il controllo del tono e indurre disturbi. I tipi 3 e 4 rappresentano invece lesioni strutturali che possono essere classificate come lievi (tipo 3a), moderate (Tipo 3b) o complete (Tipo 4) (6). Queste sono meno comuni rispetto a quelle funzionali e -sempre secondo la classificazione di Monaco- vengono suddivise in tre sottogruppi, in base all’entità della lesione.
Nella lesione contusiva solitamente l’insorgenza del dolore è immediata, il colpo è diretto e i sintomi aumentano in misura correlata alle dimensioni e all’entità dell’ematoma. Nel dolore muscolare a insorgenza ritardata (DOMS), il Tipo 1B, il dolore di solito si manifesta a riposo, alcune ore dopo l’attività sportiva. L’intero muscolo risulta rigido e sensibile alla palpazione. Negli infortuni di tipo 2B è presente un aumento del tono muscolare e i pazienti frequentemente riferiscono crampi. A volte, questi ripetuti disturbi neuromuscolari legati alla fatica, possono indicare patologie muscolari subcliniche, che emergono in seguito a protocolli di allenamento a carico intenso.
Una lesione parziale minore (Tipo 3A) è caratterizzata invece da un dolore acuto, provocato da un movimento specifico. Il sintomo è ben localizzato, facile da apprezzare alla palpazione e, alle volte, preceduto da una sensazione di scatto. Alla palpazione non è possibile rilevare il difetto strutturale in quanto troppo piccolo e la contrazione, contro la resistenza manuale, risulta dolorosa (1,6,7). Anche in una lesione parziale moderata (Tipo 3B) il dolore acuto si produce attraverso un movimento specifico e risulta ben localizzato. A questi sintomi si associa la disabilità funzionale, che talvolta impedisce all’atleta di eseguire alcuni gesti o movimenti. In taluni casi, specialmente se sono coinvolti l’epimisium o il perimisium, durante la palpazione, più frequentamente dopo qualche ora dall’infortunio, è possibile apprezzare il difetto strutturale, con possibile evidenza di ematoma.
Rotture subtotali / totali o avulsioni tendinee (Tipo 4) si presentano con dolore sordo e opprimente esacerbato da un movimento specifico; lo scatto e la disabilità funzionale compaiono immediatamente. L’interruzione delle fibre muscolari spesso può essere palpata e si sviluppa precocemente un ematoma.
Diagnostica per Immagini: Ecografia e Risonanza Magnetica
Nelle contusioni gravi, la sensibilità dell’esame diagnostico con ecografia per valutare l’ematoma è del 100% (8). Il monitoraggio con ecografo può quindi essere eseguito a 2, 4 e fino 5 giorni dal trauma. La risonanza magnetica è richiesta solo in pochi casi, in quanto l’ecografia non consente di valutare i tessuti più profondi e presenta una sensibilità bassa per le lesioni di piccola entità. La sensibilità dell’ecografia per le lesioni non strutturali è infatti del 77% a fronte del 93% per quelle strutturali. Ciò dipende, ragionevolmente, dal fatto che, nel trauma di minore entità, la capacità diagnostica dell’ecografia sia ridotta a causa della scarsa presenza di segni clinici all’interno della fibra muscolare.
La risonanza magnetica è uno strumento diagnostico multiparametrico e di maggiore precisione rispetto all’ecografo. Questa consente di rilevare anche cambiamenti minimi, con una sensibilità del 92% per le lesioni non strutturali. Le lesioni strutturali sono ben individuate attraverso la risonanza magnetica, con la quale è possibile misurare le variazioni di volume, struttura e intensità del segnale del muscolo, oltre a definire adeguatamente l’entità della lesione.
In conclusione, l’ecografia è l’approccio di diagnosi per immagine più economico, rapido da eseguire, di semplice esecuzione.
Trattamento e Riabilitazione
La letteratura indica, nel periodo immediatamente seguente all’infortunio e nei successivi 2-3 giorni, l’utilizzo della terapia locale con il ghiaccio in combinazione con un esercizio fisico moderato (esercizi di mobilità o stretching). Nel caso di gravi lesioni possono essere indicati ausili utili alla protezione della zona infortunata come, nel caso di una lesione di grande entità ad un muscolo dell’arto inferiore, le stampelle. Attualmente però la comunità scientifica concorda nell’attuazione del protocollo “POLICE” (Protection Optimal Load Ice Compression Elevation) (13).
Il carico ottimale, in alternativa al riposo, è la variante che rende questo approccio più efficace nella tipologia di lesione in esame. Nella fase acuta il muscolo infortunato deve essere protetto da carichi eccessivi che potrebbero compromettere, o rallentare, il processo di guarigione. Il ghiaccio, o la crioterapia in genere, viene utilizzato per il suo effetto a livello vascolare e di riduzione del dolore, nota la sua capacità di agire su determinati recettori che incide nel migliormaneto a breve termine della sintomatologia del paziente. La compressione limita la diffusione dell’edema da stravaso di liquidi dai vasi lesi all’interno del sito della lesione.
L’esercizio fisico risulta centrale nell’approccio terapeutico relativo alla fase sub-acuta. Nell’approccio riabilitativo di una lesione al muscolo gran dorsale, e più in generale alla muscolatura dell’arto superiore, come il pettorale maggiore, risulta di particolare importanza l’introduzione di un programma diretto al miglioramento del ROM dell’articolazione della spalla (incluse la rotazione esterna ed interna) che spesso si apprezza alterato nei soggetti che soffrono questo tipo di infortunio. Inoltre, già durante le prime fasi della lesione, risulta indicato introdurre esercizi diretti alla muscolatura stabilizzatrice della scapola, in particolar modo se il paziente pratica sport che preveda una costante attività dell’arto superiore. Per lo stesso motivo di natura biomeccanica, è indicato includere anche esercizi che coinvolgano la prono supinazione dell’avambraccio.
Nel recupero di una lesione muscolare di questo segmento risulta particolarmente adatta l’inclusione di esercizi che si focalizzino sulla contrazione eccentrica del muscolo, nel rispetto dei limiti e della tolleranza del paziente. L’evidenza scientifica valuta opportuna l’introduzione moderata di esercizi nella fase acuta della riabilitazione di una lesione muscolare. L’allenamento isometrico, meno stressante rispetto ad altre forme di allenamento, deve essere introdotto per primo in questa fase della riabilitazione. Gli esercizi concentrici ed eccentrici possono invece essere posticipati ed iniziati quando un moderato allenamento isometrico può essere eseguito senza dolore. rispettare una certa gradualità nella progressione dell’allenamento fisico: gli esercizi inizialmente dovrebbero essere eseguiti senza resistenza, il carico dovrebbe essere progressivamente aumentato (1,2,18-22) ed i carichi stressanti eccentrici isotonici dovrebbero essere introdotti solo quando l’allenamento concentrico risulti ben tollerato dal paziente.
In letteratura sono presenti diversi studi che valutano, come utile ed efficace nella fase sub-acuta, anche l’esecuzione di esercizi motorio-sensoriali, diretti all’allenamento dell’equilibrio e di esercizi per la stabilità, diretti invece al controllo posturale e neuromuscolare. E’ necessario concentrarsi sul miglioramento delle capacità motorie, come la resistenza e la forza muscolare, con l’obiettivo di ricondizionare il paziente ai gesti atletici previsti nel suo sport.
I tempi di guarigione delle lesioni muscolari, da lievi a moderate, di solito sono di poche settimane, da 1 a 4.
Ecco una tabella riassuntiva delle principali caratteristiche delle lesioni muscolari secondo la classificazione di Monaco:
| Tipo di Lesione | Caratteristiche |
|---|---|
| Tipo 1 (1a, 1b) | Lesioni funzionali, alterazione senza danno strutturale, causate da eccessiva fatica o movimenti insoliti. |
| Tipo 2 (2a, 2b) | Lesioni funzionali, associate ad alterazioni spinali o disordini del sistema neuro-muscolo-scheletrico. |
| Tipo 3 (3a, 3b) | Lesioni strutturali, parziali, classificate come lievi o moderate, con dolore acuto e possibile difetto strutturale palpabile. |
| Tipo 4 | Lesioni strutturali complete, rotture totali o avulsioni tendinee, con dolore sordo, disabilità funzionale immediata ed ematoma. |
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