L’esame standard del liquido seminale, detto spermiogramma, è l’esame di base nella valutazione clinica della coppia infertile e rappresenta il punto di partenza per un eventuale trattamento con tecniche di PMA (Procreazione Medicalmente Assistita). Per quanto riguarda gli uomini, l’esame più importante da fare è lo spermiogramma, attraverso il quale viene studiato un campione di sperma.
Tramite questo esame viene valutata la qualità dello sperma rapportandosi ai valori stabiliti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). La necessità di delimitare sempre più le caratteristiche seminali, sia del maschio fertile che infertile, ha portato alla pubblicazione delle successive edizioni del “Manuale per l’esame e il trattamento del seme umano”, pubblicato dall’Organizzazione mondiale della salute (OMS), quella del 2010 (5a ed.) in vigore.
Benchè l’analisi dello sperma non permetta una distinzione clinica tra pazienti fertili ed infertili, tuttavia, quando diminuisce la qualità del liquido seminale, diminuiscono in senso statistico le probabilità di concepimento. I parametri che determinano la qualità del seme forniscono informazioni sulla produzione di spermatozoi da parte dei testicoli, sulla pervietà e sulla funzionalità dell’apparato riproduttore maschile, sull’attività delle ghiandole accessorie e sulla capacità di eiaculare.
In questo articolo ti spieghiamo come eseguire correttamente questo esame di laboratorio rivolto allo studio del liquido seminale e quali sono i parametri presi in esame. Se vuoi sapere come leggere uno spermiogramma, sei nel posto giusto!
Raccolta del Campione
Per una corretta esecuzione laboratoristica dell’esame è fondamentale la standardizzazione dell’analisi: da alcuni anni viene considerato come linea guida il manual WHO (WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen, 2010). Rispettare il periodo di astinenza sessuale permette di paragonare i dati seminali a valori standard di normalità.
Inoltre, un’astinenza troppo prolungata provoca accumulo di spermatozoi con possibile riduzione della motilità e alterazione della morfologia, mentre un’astinenza troppo breve o eiaculazioni frequenti nel periodo precedente la raccolta possono causare la riduzione del volume dell’eiaculato e del numero degli spermatozoi. La raccolta tramite coito interrotto non è una modalità idonea in quanto si può verificare la perdita della prima frazione dell’eiaculato, che di solito contiene la più alta concentrazione di spermatozoi e può comportare una contaminazione del liquido seminale con secrezioni vaginali che possono interferire sulla motilità degli spermatozoi.
Essendo il campione molto sensibile a sbalzi di temperatura, è importante una volta compiuta la raccolta evitare escursioni termiche durante il trasporto del campione in laboratorio. Condizioni febbrili di origine virale o batterica, terapie con farmaci, l’assunzione di anabolizzanti per uso “sportivo” e molti altri eventi patologici o terapeutici, possono interferire sulla qualità del campione seminale.
Un solo esame non basta per avere un quadro completo della fertilità maschile, pertanto è bene ripetere lo spermiogramma una seconda volta dopo 1/3 mesi dal primo.
Parametri Macroscopici
La valutazione della qualità dell’eiaculato prevede l’analisi di diversi parametri, alcuni valutabili macroscopicamente e altri valutabili al microscopio. Ci sono molti parametri da tenere in considerazione in un seminogramma, che possono essere suddivisi in quelli che possono essere valutati ad occhio nudo (macroscopici) e quelli che no (microscopici). L’esame macroscopico prevede l’analisi di cinque parametri: aspetto, fluidificazione, viscosità, volume e pH.
Aspetto
Il liquido seminale presenta visivamente un aspetto opaco e di colore bianco-grigiastro. Un’eventuale trasparenza del campione indica generalmente riduzione della componente nemaspermica, mentre un aspetto di colore giallastro o rossastro indicano, rispettivamente, un’elevata concentrazione di leucociti o emazie spesso entrambi segno di flogosi o infezione delle vie seminali.
Un campione seminale lattescente indica la presenza di una forte componente prostatica, tale aspetto è tipico nel caso di ostruzione delle vie genitali.
Fluidificazione
La fluidificazione del liquido seminale segue l’iniziale coagulazione. Dopo l’eiaculazione, lo sperma presenta uno stato coagulato e ha bisogno di liquefare per procedere con il suo studio. Un campione di sperma si liquefa completamente in circa 15-20 minuti a temperatura ambiente.
Se dopo 60 minuti la fluidificazione non è completa, si parla di fluidificazione ritardata, quadro compatibile con disturbi prostatici. La misurazione viene effettuata facendo percolare il liquido lungo le pareti della provetta osservando la qualità del liquido contro una sorgente luminosa.
Viscosità
La misurazione della viscosità avviene facendo gocciolare il liquido da una pipetta, osservando come le gocce dovrebbero susseguirsi in maniera ritmica una dopo l’altra. Si riferisce alla fluidità dell’intero campione, che può essere normale o elevata. I metodi per diminuirla sono gli stessi della liquefazione.
Una diminuzione della viscosità può associarsi a scarsa componente cellulare spermatica e non; mentre l’aumento della viscosità visibile con la formazione di filamenti può derivare da uno stato di flogosi o da una patologia prostatica o delle vescichette seminali e può causare difficoltà al movimento degli spermatozoi, tanto da non consentire il raggiungimento del canale cervicale.
Volume
L’analisi del volume permette la valutazione della funzionalità delle ghiandole accessorie e della pervietà delle vie genitali. Il volume normale di un eiaculato, dopo 3-5 giorni di astinenza sessuale, è compreso tra 1,5 e 6 ml.
E’ considerato normale nell’intervallo compreso tra 2 e 5 ml; le alterazioni del volume del liquido seminale possono essere caratterizzate dalla completa assenza di liquido seminale o dalla riduzione o aumento della sua quantità.
La condizione di completa assenza di fluido seminale si indica con il termine di “aspermia”; questo fenomeno può essere conseguente ad eiaculazione retrograda o a mancata fase di emissione del liquido seminale in uretra. Con il termine di “ipoposia” si intende la condizione in cui si ha un volume inferiore ai 2 ml; tale alterazione può essere dovuta ad una ridotta astensione dai rapporti sessuali o eiaculazioni, ad una raccoltaseminale incompleta o a flogosi prostato-vescicolari.
Infine, nel caso in cui si abbia un aumento di volume (sopra ai 6 ml) si parla di “iperposia” e tale condizione può essere dovuta ad astinenza prolungata o alla presenza di flogosi prostato-vescicolari. Un volume più basso è chiamato Ipospermia, mentre un volume più alto è chiamato Iperspermia.
pH
Il pH seminale è alcalino, con valori di normalità compresi tra 7,2 e 7,8. Il pH è un valore che misura l’acidità o la basicità di una determinata sostanza. Un campione di sperma deve avere un pH di almeno 7,2 o più (quindi deve essere tendenzialmente basico).
Valori superiori a 8 indicano generalmente patologie flogistiche mentre, variazioni nel senso opposto, con valori inferiori a 7, possono associarsi a patologie ostruttive dei dotti eiaculatori, a ipotrofie congenite o acquisite delle vescicole seminali.
Parametri Microscopici
La seconda parte dell’analisi consiste nella valutazione dei parametri microscopici. All’esame microscopico vengono valutati: la concentrazione nemaspermatica, la motilità, la morfologia, eventuale presenza di agglutinazioni, la vitalità e la presenza di cellule non spermatiche.
Concentrazione Nemaspermatica
La determinazione della concentrazione spermatica, espressa in milioni di spermatozoi per millilitro di seme, e il conteggio spermatico totale, espresso in milioni di spermatozoi per eiaculato, sono parametri importanti per valutare gli aspetti quantitativi della spermatogenesi. La concentrazione spermatica valuta il numero di spermatozoi presenti per ogni millilitro. Un valore legato alla concentrazione spermatica è quello relativo al numero totale di spermatozoi (anche se la concentrazione è un parametro più significativo).
La determinazione della concentrazione spermatica può essere effettuata mediante l’utilizzo della camera di Neubauer e della camera di conta Makler, che è quella utilizzata nel nostro laboratorio. Per effettuare il conteggio si dispone una goccia di liquido seminale sul portaoggetti della camera e lo si copre con il vetrino coprioggetto. Si utilizza un microscopio a contrasto di fase e si determina il numero degli spermatozoi presenti in 10 quadrati del reticolo; questo numero rappresenta la concentrazione degli spermatozoi in milioni per millilitro.
Oggi la normospermia si ottiene con un numero di spermatozoi > 15×106 ml e un numero di spermatozoi totali > 39×106. Si definiscono le seguenti condizioni patologiche:
- “oligozospermia” quando il numero degli spermatozoi è < 15×106/ml;
- “azoospermia” quando si ha totale assenza di spermatozoi nell’eiaculato;
- “criptozoospermia” per campioni con una concentrazione < 1×106/ml;
- “polizoospermia” quando il numero degli spermatozoi è >250×106/ml.
Il valore normale è di 15 milioni di spermatozoi per ogni millilitro di volume di eiaculato o 39 milioni per l’intero campione.
Motilità
La motilità serve a studiare, appunto, il grado di motilità degli spermatozoi (a distinguere gli spermatozoi dalle altre cellule è proprio la presenza di un flagello che ne consente il movimento). Viene valutata la percentuale di spermatozoi mobili e progressivi (mobili che si muovono). La motilità viene classificata in tre tipologie: progressiva, non progressiva e immobile.
Si valuta generalmente a fresco, generalmente su un vetrino con coprioggetto da 22×22. Il preparato così ottenuto viene esaminato con ottica in contrasto di fase a 200x o 400x ingrandimenti e si contano 200 spermatozoi intatti (non contare code mobili senza la testa). Le classi di motilità sono:
- PROGRESSIVA (PR) - spermatozoi che si muovono rapidamente sia con moto rettilineo che in grossi cerchi senza tener conto della velocità, ma valutando la loro progressione.
- NON PROGRESSIVA (NP) - spermatozoi che si muovono senza progressione, movimento in situ. Gli spermatozoi con motilità non progressiva non sono in grado di avanzare e si muovono in tondo.
- ASSENTE (IM) - spermatozoi immobili. Gli spermatozoi immobili sono invece proprio incapaci di spostarsi dalla propria posizione.
Una motilità normale è definita da una percentuale di spermatozoi con motilità progressiva (PR) superiore al 32%. Per valori inferiori si parla di astenozoospermia. Nel campo e alterazioni a carico degli spermatozoi si può parlare anche di astenozoospermia, che indica la mancanza di “forza” degli spermatozoi che hanno una motilità ridotta. Pertanto, difficilmente riusciranno a risalire tutto l’utero e ad arrivare alle tube di Falloppio per fecondare l’ovulo.
Morfologia
La morfologia è un altro interessante aspetto dello spermiogramma in quanto è uno dei parametri che meglio riflette la maturità e la capacità funzionale degli spermatozoi. In uno spermiogramma normale ci dovrebbero essere il 4% o più di spermatozoi normali. Se è inferiore a questo valore si chiama Teratozoospermia. Teratozoospermia: la morfologia degli spermatozoi risulta alterata.
Lo spermatozoo maturo è costituito da una parte anteriore ovoidale detta “testa”, seguita da un sottile flagello detto “coda” diviso in un tratto intermedio, principale e finale. Ad unione delle due porzioni vi è una struttura detta “collo”. La testa è principalmente occupata dal nucleo che nella sua parte anteriore presenta una vescicola detta “acrosoma”, la quale contiene gli enzimi necessari alla penetrazione della zona pellucida dell’ovocita.
Sebbene sia possibile effettuare una prima grossolana valutazione della morfologia, per un’analisi più accurata delle possibili anomalie è necessario compiere una colorazione del campione opportunamente preparato su vetrino. Viene valutata entro 1 ora dall’eiaculazione, preferibilmente dopo mezzora dalla raccolta.
I difetti che lo spermatozoo può presentare vengono così classificati:
- difetti della testa: larga, piccola, assottigliata, piriforme, rotonda, amorfa, acrosoma ridotto;
- difetti del collo e del tratto intermedio: assente, angolato (il collo e la coda formano un angolo di novanta gradi), inserzione asimmetrica del tratto intermedio sulla coda, tratto intermedio spesso o irregolare, tratto intermedio sottile;
- difetti della coda: corta, multipla, a forcina, rotta, angolata, arrotondata.
Agglutinazioni
Si definiscono agglutinazioni specifiche quelle in cui gli spermatozoi mobili aderiscono tra di loro, testa-testa, coda-coda o in forma mista. La presenza di agglutinazioni non è sufficiente per dedurre una causa immunologica di infertilità, ma è suggestiva della presenza di anticorpi antispermatozoo. Riflette il numero di spermatozoi uniti ad altre cellule o particelle. Il test utilizzato è il MAR test o Immunobead che risulta patologico quando più del 50% degli spermatozoi presenta particelle adese alla testa, al collo, o alla coda.
Vitalità
La vitalità degli spermatozoi è definita dalla percentuale di cellule vive, valutata in laboratorio con un colorazione specifica. La percentuale di spermatozoi vivi deve superare il 58%. La vitalità è un valore che indica la percentuale di spermatozoi vivi per ogni eiaculazione. La percentuale di spermatozoi vitali viene valutata identificando quelli con membrana cellulare intatta, e cioè si valuta la loro capacità di non accettare sostanze dall’esterno.
La valutazione va effettuata preferibilmente entro 30 minuti. La sostanza usata è l’eosina che va mescolata con uguale volume di liquido seminale; si distinguono le forme vive da quelle morte, osservando, in un campo, quanti spermatozoi risultano colorati di rosso (spermatozoi morti) e quanti di bianco (spermatozoi vivi) Le linee guida del WHO ritengono opportuno effettuare la valutazione della vitalità per campioni con meno del 40% di motilità progressiva.
La presenza di un’ampia percentuale di spermatozoi vitali ma immobili può essere indicativa di alterazioni strutturali del flagello.
Leucociti
I leucociti, o globuli bianchi, presenti in ogni campione di sperma devono essere massimo un milione ogni millilitro.
Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)
Tutte queste alterazioni, quindi, possono rendere più difficile la possibilità di concepire tramite rapporti sessuali. Per procreazione medicalmente assistita, o fecondazione assistita, si intende un insieme di tecniche mediche per consentire la procreazione quando non si riesce a concepire tramite rapporti sessuali.
Tra le tecniche più conosciute troviamo sicuramente l’inseminazione artificiale e la fecondazione in vitro (FIV o FIVET). L’inseminazione artificiale è la metodica di fecondazione assistita più “semplice”, perché consiste nell’inserire, tramite una cannula, lo sperma direttamente all’interno dell’utero della donna.
Questo perché il campione di sperma viene raccolto e poi studiato e preparato in laboratorio, selezionando gli spermatozoi di qualità maggiore. In più, viene seguito il normale ciclo della donna, andando a procedere con la fecondazione proprio in concomitanza all’ovulazione, oppure la partner femminile viene sottoposta a stimolazione ovarica per aumentare la maturazione di ovociti.
A ogni ciclo mestruale, infatti, solo un ovocita matura, mentre gli altri si disgregano e si “perdono”. Con la fecondazione in vitro, invece, la fecondazione avviene in laboratorio su piastra di coltura opportunamente preparata e controllata.
Tra gli embrioni formati, vengono selezionati quelli migliori e poi trasferiti nell’utero della donna (generalmente si trasferisce un embrione alla volta, ma non ci sono limiti al numero totale).
Tabella Valori di Riferimento (WHO, 2010)
La tabella seguente riassume i valori di riferimento per l'esame del liquido seminale secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO, 2010):
| Parametri Seminali | Valori di Riferimento |
|---|---|
| Volume seminale | ≥ 1.5 ml |
| pH | ≥ 7.2 |
| Concentrazione spermatozoi | ≥ 15×106/ml |
| Numero totale spermatozoi/eiaculato | ≥ 39x106 |
| Motilità | ≥ 32% motilità progressiva (PR) |
| Morfologia | ≥ 4% |
| Vitalità | ≥ 58% |
| Leucociti | < 1×106/ml |
| Immunobead test o MAR test | < 50% spermatozoi con particelle adese |