Scopri Come lo Screening Neonatale per la SMA Sta Rivoluzionando la Salute dei Neonati in Italia!

Gli screening neonatali sono test non invasivi che permettono di identificare precocemente diverse malattie, anche gravissime, entro i primi giorni di vita dei neonati. La diagnosi precoce di queste malattie permette di effettuare degli interventi terapeutici specifici prima della manifestazione dei sintomi e questo consente di migliorare la qualità di vita dei pazienti, evitando gravi disabilità o, in altri casi, la morte.

In Italia lo screening neonatale è gratuito e obbligatorio dal 1992 (legge n. 104 del 5 febbraio 1992) per tre patologie: fenilchetonuria, ipotiroidismo congenito e fibrosi cistica. La legge n. 167 del 19 agosto 2016, regolamentata poi con il decreto n. 264 del 13 ottobre 2016, ha esteso lo screening a circa 40 malattie metaboliche ereditarie (screening neonatale esteso - SNE); il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 12 gennaio 2017 per l'aggiornamento dei Livelli essenziali di assistenza (LEA) garantisce, inoltre, lo screening uditivo e visivo per la sordità congenita e la cataratta congenita.

L’introduzione dello screening obbligatorio per la SMA in Puglia

Nel 2019 in Lazio e in Toscana è stato avviato un progetto pilota per lo screening neonatale dell’Atrofia muscolare spinale (SMA) mediante test genetico. L’adesione allo screening, su base volontaria, ha permesso di individuare circa 15 bambini e bambine con la malattia prima che questa si manifestasse su oltre 92mila test. Partendo da questi dati, la Commissione regionale pugliese, su iniziativa di Fabiano Amati, ha avviato l’iter legislativo che ha portato all’approvazione unanime dell’obbligatorietà dello screening per la SMA in Puglia (legge n. 4 del 19 aprile 2021).

L’introduzione dello screening si basa su diversi criteri: costi ragionevoli caratteristiche di sensibilità e specificità adeguate efficacia dal punto di vista dell’intervento È importante che lo screening abbia un impatto reale sugli interventi terapeutici successivi: nel caso della SMA intervenire prima della comparsa dei sintomi significa far sopravvivere questi bambini e bambine e farli vivere in maniera quanto più simile ai loro coetanei. Per patologie come la SMA, che colpiscono una persona su 5/6 mila, è importante che l’analisi sia capillare per evitare che non sia testato proprio il bambino o la bambina con la malattia; è stato quindi introdotto come screening obbligatorio. La legge pugliese è un’importante apripista per altre regioni.

Negli ultimi anni, sono stati sviluppati specifici trattamenti molto promettenti e regolarmente prescrivibili in Italia. I dati scientifici disponibili dimostrano, inoltre, che la terapia è tanto più efficace quanto più è precoce.

Come si è giunti alla fase operativa

Dopo l’approvazione della legge regionale, per passare alla fase operativa, ci si è mossi su due fronti: l’acquisizione dei test e l’organizzazione vera e propria dello screening. Per quanto concerne la fase di acquisizione dei test, la Direzione strategica Asl è stata rapida nell’avviare le procedure di acquisizione, i quali hanno costi rilevanti ma sono prerogativa di poche aziende. Il principale punto critico sembrava l’organizzazione della fase operativa dello screening.

Per velocizzare le procedure è stata sfruttata l’esperienza organizzativa della dottoressa Simonetta Simonetti e di tutto il laboratorio regionale di riferimento per lo screening delle malattie metaboliche ereditarie dell’Ospedale Pediatrico Giovanni XXIII. I 26 punti nascita, infatti, hanno una cultura precisa su come si esegue il prelievo, come si compila l’anagrafica e su tutte le procedure collegate. È stata sfruttata, inoltre, anche la piattaforma di anagrafica già utilizzata dal laboratorio, inserendo una casella aggiuntiva per la SMA e un codice a barre dedicato. A distanza di circa sei mesi dall’approvazione della legge sono state acquistate le attrezzature, è stato formato il personale già presente e organizzato l’intero servizio in modo che sia possibile svolgerlo in maniera rapida.

Come funziona lo screening neonatale per la SMA

Lo screening neonatale è un vero e proprio processo, che inizia con un prelievo di poche gocce di sangue dal tallone del neonato entro e non oltre l’arco temporale di 48-72 ore di vita. Il personale sanitario compila una scheda (il cartoncino) che contiene il codice identificativo del punto nascita, il nome e cognome del neonato, la data e l’ora di nascita e la data e l’ora del prelievo.

L’anagrafica del paziente viene generata mediante acquisizione digitale dei dati riportati su questa scheda. Una parte della scheda, inoltre, è costituita da una speciale carta assorbente utilizzata per raccogliere il campione di sangue. Lo screening per la SMA avviene contestualmente a quelli obbligatori ma con un cartoncino di colore diverso e un codice a barre dedicato; una volta raccolti i campioni presso il Centro regionale, questi vengono inviati al laboratorio di genomica del Presidio ospedaliero Di Venere per l’analisi.

Questo esame è di tipo genetico, cioè è un test di biologia molecolare che sfrutta l’estrazione dei DNA e la successiva amplificazione con tecnica PCR Real time e richiede 3-4 ore. Attualmente la strumentazione a nostra disposizione ci consente di analizzare circa 200 campioni in maniera quasi simultanea. L’intero ciclo è concluso entro 4-5 giorni dalla nascita, come previsto dalla normativa.

Cosa succede se il test è positivo

Il protocollo prevede il tempestivo richiamo della famiglia per eseguire un prelievo finalizzato a confermare l’eventuale diagnosi e determinare le copie di un altro gene (SMN2) perché sulla base del numero di copie si procederà con la terapia o ad altre valutazioni. A differenza dello screening per le malattie metaboliche che necessita in alcuni casi di conferme e prevede l’esistenza di falsi positivi, il test per la SMA di tipo molecolare ha delle caratteristiche specifiche che lo rendono molto affidabile.

La famiglia del bambino o della bambina che ha come risultato un test positivo viene indirizzata nel reparto di Genetica medica del Policlinico di Bari che dopo la diagnosi allerta il gruppo di Neurologia del Giovanni XXIII per la somministrazione del farmaco. Nella piccola pugliese la malattia non si è ancora manifestata e a due settimane dalla diagnosi e poco più di 20 dalla nascita le è stata somministrata la terapia genica (per la prima volta in Italia). L’inizio del trattamento in fase presintomatica massimizza i risultati della terapia anche nelle forme gravi, garantendo uno sviluppo motorio quasi sovrapponibile a quello dei bambini senza la patologia.

I primi risultati

Lo screening è partito a inizio dicembre, ad oggi la patologia è stata diagnosticata solo una volta.

Test alla nascita ma non solo

Gli screening per le malattie genetiche sono molto importanti, ma è bene ricordare che queste attività hanno rilevanza nella generalità. Quando in famiglia, ad esempio, ci sono casi o sospetti tali è il caso di effettuare un’attività di counselling genetico con l’aiuto di un genetista. Quest’ultimo si occupa della redazione di una relazione suggerendo ai colleghi i passi migliori per seguire le coppie che intendono avere un figlio e renderle consapevoli dei rischi e delle azioni che, se necessario, è possibile intraprendere. Molte delle malattie che questo esame ricerca, infatti, non danno alcuna manifestazione di sé nelle primissime fasi della vita e, a maggior ragione, durante la gravidanza.

L’Italia è il Paese, in Europa, con la politica di screening neonatale più avanzata. Con questo esame vengono cercate più di 40 malattie. Lo screening neonatale allargato (o esteso, SNE) rappresenta uno degli strumenti più efficaci per la diagnosi precoce delle malattie rare. Le malattie rare sono così definite perché colpiscono, singolarmente, non oltre i 5 abitanti su 10.000. Ma, complessivamente, riguardano milioni di persone e costituiscono un tema rilevante di salute pubblica. Alcune di queste sono piuttosto note, come la fibrosi cistica.

Si tratta, nel complesso, di malattie metaboliche congenite dovute alla carenza di proteine, che possono essere presenti in quantità inferiore rispetto a quella necessaria oppure essere del tutto assenti. La disponibilità di una prova che viene effettuata al momento della nascita ha importanti risvolti per la terapia. Nella comunità scientifica non c’è parere unanime sul suo inserimento nel pannello di malattie rilevate dallo screening. L’ipoacusia, ossia la riduzione della capacità uditiva, è la disabilità neurosensoriale più diffusa fra i nuovi nati. Quando permane può essere un segnale di un problema di salute.

Il fatto che i valori siano alterati non significa necessariamente che il piccolo è affetto da ipotiroidismo congenito. L’esame viene anche detto test del riflesso rosso, perché si usa un fascio di luce emesso da un apparecchio chiamato oftalmoscopio, che viene proiettato nell’occhio del bambino e che genera un riflesso rosso. Questo ultimo punto è particolarmente importante. Pensiamo a quale beneficio potremmo ricavare dalla diagnosi alla nascita di una malattia che potrebbe manifestarsi a distanza di anni e per la quale non esistono farmaci né altre soluzioni. Sarebbe solo una condanna per il bambino e per la sua famiglia.

Inoltre, un aspetto estremamente importante ai fini della diagnosi e della messa in atto di tutti i trattamenti indicati, queste malattie non danno segno della loro presenza alla nascita. Per tutte le malattie incluse nello screening sono disponibili farmaci o protocolli dietetici o altri comportamenti in grado di migliorare la qualità di vita (dare sollievo o eliminare i sintomi, per esempio) e prolungare la sopravvivenza. Ma le soluzioni finora individuate non possono risolvere i danni già compiuti. Lo screening neonatale rappresenta anche una modalità di riduzione dei costi legati all’assistenza socio-sanitaria.

Dove farlo? In cosa consiste?

Il sangue prelevato viene passato su una speciale carta assorbente e inviato al laboratorio, dove verrà sottoposto alla procedura di ricerca. Può trattarsi di un altro esame del sangue o di un test delle urine. In alcuni casi, si tratta di modificare la dieta del piccolo, introducendo o eliminando alcuni alimenti. In altri, di somministrare uno o più farmaci.

Dopo quanto i risultati? C’è la possibilità di falsi negativi?

Il risultato dello screening deve essere verificato attraverso metodiche più specifiche. I fattori che possono influenzare il risultato del test e generare dei falsi positivi sono legati ad alcune condizioni del piccolo: la nascita prematura, il basso peso alla nascita, uno stato di sofferenza postnatale, l’assunzione di farmaci e l’alimentazione parenterale. Quando viene ripetuto tre volte.

Lo screening neonatale esteso è in grado di rilevare più di 40 malattie metaboliche congenite. Si tratta di malattie per le quali è disponibile un trattamento in grado di prolungare l’aspettativa di vita e migliorare la qualità di vita dei pazienti. La fibrosi cistica rientra fra le patologie ricercate con lo screening neonatale esteso. Lo screening è un test utile ad individuare un sospetto di malattia prima che questa si manifesti. Viene effettuato con lo scopo di identificare neonati/e affetti/e da patologie a prognosi severa il cui decorso possa essere positivamente influenzato da una diagnosi precoce e da una adeguata terapia.

L’esecuzione dello screening è preceduto da un colloquio informativo dei genitori con il medico pediatra. Sarà garantita la vicinanza del/dei genitore/i al neonato/a durante lo screening. Tutti i/le neonati/e sono sottoposti ai seguenti screening neonatali, secondo le attuali raccomandazioni scientifiche: gli screening metabolici vengono eseguiti a 48h di vita circa del neonato prelevando dal tallone alcune gocce di sangue che sono poste su una carta assorbente. Viene garantito un adeguato controllo del dolore durante la procedura eseguendo il prelievo mentre il/la neonato/neonata poppa al seno o succhia una piccola quantità di soluzione zuccherina.

Oltre allo screening della fibrosi cistica e dell'ipotiroidismo congenito, viene eseguito lo screening metabolico allargato, lo screening dell'iperplasia congenita del surrene, del deficit di glucosio 6-fosfato deidrogenasi, della atrofia muscolare spinale (SMA) e delle immunodeficienze severe combinate (SCID); lo screening per la cardiopatia congenita viene eseguito dopo le 48h di vita applicando alla mano destra e a uno dei piedini una sonda che misura il livello di ossigenazione del sangue. E’ un esame indolore, innocuo e sicuro; lo screening uditivo viene eseguito prima della dimissione. E’ un esame semplice, veloce ed indolore. Si esegue mentre il/la neonato/a riposa collocando un tappino morbido nella parte esterna del condotto uditivo; lo screening del riflesso rosso viene eseguito durante la visita di dimissione da parte del pediatra il quale proietta una luce in entrambi gli occhi ed osserva il campo pupillare illuminato.

Prendere visione del materiale informativo pubblicato alla sezione documenti di questa pagina, che verrà approfondito con il medico in occasione della prima vista del/della neonato/a.

È partito in provincia di Trento lo screening neonatale per l’atrofia muscolare spinale. «Si perfeziona un percorso avviato dell’ex assessore Stefania Segnana nella passata legislatura che offre uno strumento diagnostico fondamentale per riconoscere, fin dalla nascita, una malattia rara e purtroppo invalidante - sono le parole dell’assessore alla salute, Mario Tonina -. Da alcune settimane abbiamo inserito come prestazione aggiuntiva ai Livelli essenziali di assistenza anche lo screening neonatale per l’atrofia muscolare spinale, che viene quindi offerto in Provincia di Trento come prestazione gratuita. È una possibilità preziosa che ci può aiutare non solo a diagnosticare la malattia, ma anche ad avviare fin dalla nascita un trattamento davvero salvavita».

L’atrofia muscolare spinale (Sma) è una malattia genetica neuromuscolare rara caratterizzata da paralisi muscolare progressiva con perdita del controllo volontario del movimento e con differenti livelli di gravità. La malattia è causata dalla mutazione di entrambe le copie del gene SMN1. Questo significa che entrambi i genitori di un paziente Sma, pur essendo in buona salute, sono di solito portatori sani del difetto genetico. Si stima che i portatori sani siano circa il 2-3% della popolazione e che nasca un bambino affetto da Sma ogni 6-10mila neonati.

Fino ad alcuni anni fa, le cure delle persone affette da Sma erano finalizzate a migliorare la qualità di vita dei pazienti. Ora la ricerca scientifica ha reso disponibili terapie specifiche che, se somministrate precocemente, possono modificare in maniera significativa la storia naturale della malattia con l’obiettivo di permettere ai neonati trattati di avere fasi di sviluppo sovrapponibili a quelle dei bambini non ammalati.

«Una presa in carico dei piccoli pazienti che vede la collaborazione di varie unità operative dell’Apss - ha affermato il direttore generale Antonio Ferro - in un approccio multidisciplinare e multiprofessionale che coinvolge territorio e ospedale con varie specialità che si pendono cura dei neonati e che vanno dai Punti nascita alle unità operative di Pediatria di Trento e Rovereto, Neonatologia e Neuropsichiatria infantile e Patologia con la Genetica medica oltre al Centro Nemo Trento. La ricerca scientifica ha reso disponibili cure che fino a qualche anno fa erano inimmaginabili. Ora grazie agli screening precoci e alla disponibilità di farmaci è possibile dare speranza a tante persone. Il nostro impegno sarà quello di continuare a investire in cure innovative per mettere a disposizione della popolazione trentina i migliori livelli di servizio garantendo al contempo equilibrio tra prossimità delle cure, specializzazione ed equità di accesso per tutti i cittadini».

Al momento della nascita a tutti i neonati viene effettuato un prelievo di sangue dal tallone che permette di eseguire lo Screening neonatale esteso (Sne), esame che ricerca oltre 40 malattie come, per esempio, la fibrosi cistica, l’ipotiroidismo congenito e la fenilchetonuria. Attualmente a livello nazionale la Sma non rientra tra le patologie inserite nello Sne dai Livelli essenziali di assistenza (Lea) ma la Provincia autonoma di Trento ha previsto l’inserimento dello screening neonatale per la Sma quale livello aggiuntivo di assistenza erogato ai residenti in provincia di Trento.

«Pertanto - spiega Ugo Pradal direttore dell’unità operativa di pediatria dell’ospedale Santa Maria del Carmine di Rovereto - una piccola quantità aggiuntiva di sangue prelevato per lo screening Sne sarà dedicata alla ricerca del difetto genetico responsabile della Sma inviandolo all’Istituto di medicina genomica dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, dove verrà effettuato il test di screening. Nel caso in cui il test di screening risulti negativo (cioè normale) non vi sarà alcuna comunicazione ai genitori, come già avviene nel caso degli altri screening neonatali su goccia di sangue; in caso di risultato positivo il neonato verrà richiamato per eseguire una valutazione congiunta genetica e neuropsichiatrica infantile.

Il panel è stato allargato a una serie di altre patologie tra cui la SCID e la malattia di Fabry. A darne notizia è l’Assessore regionale alla Sanità Manuela Lanzarin, che ha reso noto che sono stanziati 400 mila euro per lo screening neonatale esteso, che sarà avviato su tutto il territorio veneto dal 1 gennaio 2024. “Con lo screening allargato - ha dichiarato Lanzarin tramite nota stampa - partiremo già dal primo gennaio 2024, con un’organizzazione che mette al centro le due Aziende Universitarie, alle quali afferirà tutto il Veneto, suddiviso in due territori: in neonati di Belluno, Treviso, e Venezia afferiranno all’Azienda Ospedale Università di Padova, dove verranno analizzati i campioni necessari; quelli a Rovigo e Vicenza afferiranno invece all’Azienda Ospedaliera Universitaria di Verona. Una notizia certamente positiva, ricordando tuttavia che la Regione Veneto, così come le altre regioni che hanno attivato programmi di screening esteso, compensano autonomamente a una grave mancanza da parte del Governo (o per meglio dire dei Governi) che da oltre due anni attendono di formalizzare l’estensione dello screening a tutto il territorio nazionale.

Per quanto riguarda il Veneto, Dal 2013, con l’approvazione del “Progetto di esecuzione dello screening neonatale allargato - Modello organizzativo” (DGR n. Dal settembre 2015, attraverso un progetto pilota attivo su una parte del territorio regionale, ha esteso lo screening neonatale ad altre patologie metaboliche non comprese nel pannello nazionale: le malattie di Pompe, di Fabry, di Gaucher e la mucopolisaccaridosi di tipo I. A queste si è poi aggiunto nell’aprile 2020, anche grazie alla donazione dei macchinari necessari da parte dell’Associazione Cometa ASMME all’AOU di Padova, un progetto pilota per lo screening neonatale del Deficit di AADC. Con Deliberazione della Giunta Regionale n.

"Numerose sono state le riunioni, gli incontri e gli approfondimenti con l'associazione FamiglieSMA aps - ha spiegato il Vice Presidente del Consiglio Regionale del Veneto Nicola Finco in una nota stampa - che mi ha sottoposto una problematiche indifferibile che affliggeva la sanità regionale: l'estensione dello screening neonatale per la SMA in tutto il territorio regionale, ora limitato solo in via sperimentale a due plessi ospedalieri, Padova e Verona, ancora in attesa che un decreto attuativo statale aggiorni il panel nazionale delle malattie sottoposte a screening. Escluse dalla lista delle patologie raccomandate dal Gruppo di Lavoro sullo SNE nominato dal Ministero della Salute successivamente alla Legge di Bilancio 2019 (art.1 c.

Il Gruppo di lavoro SNE ha identificato le patologie che rispettano i criteri di Wilson e Jungner , quindi patologie per cui esiste una cura o una terapia salvavita da somministrare prima della comparsa di sintomi. Da sempre impegnata in maniera attiva per l’estensione dello screening neonatale, Cometa A.S.M.M.E.

"Siamo contenti - commenta la presidente Marzenta - dello stanziamento approvato da parte della Regione del Veneto per avviare lo screening neonatale per la SMA e altre malattie metaboliche extra-panel in tutto il territorio, per cui ringraziamo la Regione. È legittimo sottolineare come tale stanziamento sia una misura che è stata assistita dalle donazioni della nostra associazione, che ha donato attrezzatura e fornito professionisti specializzati alla sanità veneta per le malattie rare, per quanto riguarda lo screening neonatale in Veneto a partire dal 2014 per lo screening neonatale esteso, per le malattie da accumulo lisosomiale e per l’atrofia muscolare spinale. Un totale di oltre 800.000 euro impegnati per lo screening neonatale da Cometa A.S.M.M.E nel Veneto mediante una partnership con l’Azienda Ospedale-Università di Padova. “Un aspetto che ci preoccupa - ha aggiunto Marzenta - è quello della legge nazionale, che presto dovrebbe intervenire - e speriamo sarà così - a supporto di provvedimenti coraggiosi e lodevoli di regioni come il Veneto, con lo stanziamento di 400.000 euro per l'estensione del panel dello screening neonatale, ma che temiamo essere non autosufficienti sul lungo termine, ma comunque di primato rispetto alla situazione nazionale.

Principali screening neonatali in Italia
Malattia	Tipo di screening	Note
Fenilchetonuria	Metabolico	Obbligatorio dal 1992
Ipotiroidismo congenito	Metabolico	Obbligatorio dal 1992
Fibrosi cistica	Metabolico	Obbligatorio dal 1992
Atrofia Muscolare Spinale (SMA)	Genetico	Obbligatorio in alcune regioni (es. Puglia)
Malattie metaboliche ereditarie	Metabolico	Screening Neonatale Esteso (SNE)
Sordità congenita	Uditivo	Garantito dai LEA
Cataratta congenita	Visivo	Garantito dai LEA