Scopri la Potenza della Sequenza DWI in Risonanza Magnetica per Diagnosticare l'Epatocarcinoma!

L'epatocarcinoma (HCC) è il quinto tumore più comune negli uomini e il nono nelle donne, rappresentando la seconda causa di morte per cancro a livello globale. La diagnosi di HCC può essere complessa e spesso richiede l'impiego di diverse modalità di imaging. Tra queste, la risonanza magnetica (RM) del fegato emerge come uno strumento cruciale per l'individuazione e la caratterizzazione delle lesioni epatiche focali.

Epatocarcinogenesi e Alterazioni Emodinamiche

L'epatocarcinogenesi è un processo multi-step caratterizzato dall'aumento della densità cellulare, dalla diminuzione delle cellule di Kupffer, dall'ingrandimento dei noduli e da cambiamenti cellulari ed emodinamici. Si passa così dal nodulo rigenerativo al nodulo displasico, fino all'HCC conclamato.

Infatti, nella fase finale dell’epatocarcinogenesi, l’apporto di sangue al tumore è costituito da arterie non triadali o non appaiate e dalla capillarizzazione dei sinusoidi, con ridotta o assente irrorazione sanguigna portale. Tali alterazioni emodinamiche si possono identificare mediante l’imaging in Tomografia Computerizzata (TC) e in Risonanza Magnetica (RM) e sia le linee guida europee sia quelle americane hanno approvato tali tecniche per la diagnosi dei noduli di diametro superiore al cm, anche in assenza di riscontro istologico.

La diagnosi di HCC si basa sull'identificazione della tipica vascolarizzazione, caratterizzata da wash-in arterioso e "apparente" wash-out portale e/o tardivo.

Ruolo della Risonanza Magnetica (RM)

La RM, grazie alla sua multiparametricità e all'utilizzo di mezzi di contrasto organo-specifici, ha dimostrato una maggiore sensibilità rispetto alla TC. Come riporta una recente metanalisi la RM si è rivelata avere una maggiore sensibilità rispetto alla TC (differenza del 9% [IC, 7 - 12%]) e tale differenza è risultata ancora maggiore per lesioni inferiori a 2 - 3 cm (differenza del 17% [IC 13 - 21%]) e in tale subset di lesioni l’utilizzo del mezzo di contrasto epatospecifico aumenta ulteriormente la detection rate (25% [IC, 19 - 31%]).

In parallelo alle alterazioni emodinamiche vi sono anche differenti alterazioni cellulari (ad es. l’alterazione dell’espressione di proteine di membrana, quale il trasportatore anionico organico di polipeptidi - OATP) che possono essere studiate con la RM.

Sequenza DWI (Diffusion-Weighted Imaging)

In un tessuto ad elevata cellularità, la maggiore densità di membrane cellulari riduce la diffusione “apparente” dei protoni d’acqua, per cui la diffusione può essere considerata relativamente “ristretta”. Più semplicemente, la “restrizione di diffusione” si riferisce a un’intensità del segnale superiore a quella del parenchima circostante (il fegato, ad esempio) su immagini di RM.

Una recente meta-analisi ha dimostrato che la combinazione di RM, DWI e mezzo di contrasto epatospecifico ha migliorato significativamente sia l’accuratezza diagnostica sia la specificità nella diagnosi di HCC in pazienti con malattie epatiche croniche.

Mezzi di Contrasto a Base di Gadolinio

Il gadolinio è uno ione paramagnetico che accorcia il tempo di rilassamento T1 nei tessuti, determinando un aumento dell'intensità del segnale. Sulla base della biodistribuzione, esistono tre categorie di mezzi di contrasto a base di gadolinio: extracellulari o interstiziali, intravascolari e intracellulari o organo-specifici.

I mezzi di contrasto extracellulari e intracellulari sono i più comunemente usati nell’imaging epatico. I mezzi di contrasto extracellulari vengono rapidamente rimossi dallo spazio intravascolare e attraverso i capillari giungono nello spazio extracellulare, successivamente vengono eliminati principalmente per escrezione renale e hanno una dinamica paragonabile a quella dei mezzi di contrasto iodati utilizzati nella TC. In sintesi, entrano nel fegato attraverso l’arteria e la vena portale e vengono ridistribuiti liberamente nello spazio interstiziale, consentendo la valutazione delle lesioni epatiche in base al criterio diagnostico vascolare.

Tuttavia, in parallelo alle alterazioni emodinamiche, nel corso del processo di cancerogenesi multistep dell’epatocacinoma vi sono anche alterazioni cellulari, tra le quali è di fondamentale importanza la diminuzione graduale durante le differenti fasi dell’epatocarcinogenesi del trasportore anionico organico di polipeptidi (OATP) sulla membrana cellulare.

Una recente meta-analisi ha dimostrato che i mezzi di contrasto epatospecifici garantiscono un incremento della sensibilità nell'identificazione dell'epatocarcinoma di circa il 10-15% rispetto all'utilizzo di mezzi di contrasto extracellulari.

Gli attuali mezzi di contrasto epatospecifici in commercio sono l’acido gadobenico (Gd-BOPTA, MultiHance®, Bracco, Milano, Italia), e l’acido gadoxetico (Gd-EOB-DTPA, Primovist®, Bayer Schering Pharma, Berlino, Germania), il primo ha un’escrezione epato-biliare pari al 2%-4% e la fase epatobiliare viene acquisita 120 minuti dopo l’iniezione, differentemente l’acido gadoxetico ha un assorbimento epatico di circa il 50% e permette un’acquisizione circa 20 minuti dopo l’iniezione di mdc.

Imaging Perfusionale

La base dell’imaging perfusionale è l’utilizzo di un dataset di immagini acquisite a cadenza regolare a partire da pochi secondi dopo l’iniezione di mezzo di contrasto. Tale tecnica è utilizzata per studiare nel tempo l’enhancement del tessuto/lesione bersaglio, potendo così andare al di là di quella che è la risoluzione della RM, analizzando la microcircolazione tessutale. La RM perfusionale può pertanto quantificare il microcircolo epatico e delle lesioni epatiche.

Nel complesso la risonanza epatica perfusionale può potenzialmente estendere la valutazione qualitativa, applicando metriche quantitative per descriverne il comportamento vascolare.

Elastografia RM

L’elastografia RM è una tecnica utilizzata per la valutazione quantitativa delle proprietà meccaniche dei tessuti in vivo. In particolare, in ambito epatico può essere utilizzata per la valutazione della fibrosi epatica e del conseguente aumento della rigidità tissutale. L’utilizzo di tale tecnica permette sia di valutare il grado di fibrosi epatica sia di differenziare i noduli maligni e benigni nel fegato.

Recenti studi hanno rivelato come la rigidità del tumore sia più elevata nell’HCC moderato/ben differenziato rispetto ad HCC scarsamente differenziati, senza tuttavia riscontrare alcuna correlazione con la rigidità del parenchima epatico, l’invasione vascolare e l’incapsulamento tumorale.

Radiomica

La radiomica rappresenta la possibilità di convertire immagini radiologiche in dati numerici. Tali dati hanno il potenziale di scoprire caratteristiche della malattia che non possono essere apprezzate ad occhio nudo.

L’ipotesi centrale della radiomica è che algoritmi di imaging distintivi riflettano la fisiopatologia sottostante e che queste relazioni possano essere rivelate attraverso analisi quantitative delle immagini e quindi fornire informazioni preziose per la medicina personalizzata. Recentemente, sono stati pubblicati studi preliminari sulla possibilità di utilizzare l’analisi della texture in RM per valutare la malignità dell’HCC o per prevedere la progressione dei noduli ipovascolari.

La radiomica sembra tuttavia offrire una gamma pressoché illimitata di biomarcatori di immagini che potrebbero potenzialmente contribuire alla diagnosi, alla valutazione della prognosi, alla previsione della risposta al trattamento e al monitoraggio dello stato di salute della malattia.

Considerazioni generali sulla Risonanza Magnetica

La risonanza magnetica può essere controindicata ai portatori di pacemaker, di alcuni tipi di protesi alle valvole cardiache, di impianti metallici e in generale in presenza di corpi estranei metallici nel corpo umano.

L’esame viene eseguito in un macchinario all’interno del quale viene fatto scorrere il lettino su cui è adagiato il paziente, sdraiato sulla schiena. Durante la procedura l’apparecchio scansiona l’area da analizzare, inviando le informazioni a un computer in grado di elaborarle restituendo le immagini che saranno analizzate dal medico.

In genere una risonanza magnetica dura tra i 30 e i 60 minuti, durante i quali, se necessario, può essere somministrato un sedativo. La risonanza magnetica è una procedura sicura e indolore.

La scelta tra un esame di TAC ed un esame di RM si basa su molti parametri, in primo luogo il quesito clinico. Per effettuare un buon esame e una corretta diagnosi è fondamentale che il medico curante formuli un sospetto di patologia o comunque indichi quale deve essere l’organo o l’apparato al centro della nostra attenzione. Questo perchè l’esame TAC, ma soprattutto RM, non viene effettuato in modo standard, ma con specifici protocolli ottimizzati per il quesito clinico, venendo modulato, in corso di acquisizione, in rapporto ai riscontri emersi.

Per questo motivo è basilare che il Medico di famiglia o lo Specialista in caso di dubbio abbia la possibilità di interagire con lo Specialista in Radiodiagnostica per effettuare l’esame più esaustivo in termini di potere diagnostico, per giungere più rapidamente e con minor costo alla diagnosi corretta. La scelta tra una TAC e una RM si basa in primo luogo sul quesito clinico, fondamentale per effettuare una corretta diagnosi.

Nel caso l’esame non risulti esaustivo e meriti un completamento diagnostico, quest’ultimo viene prenotato a breve distanza di tempo direttamente dall’equipe, dopo consulto col Medico Curante.

Le nostre apparecchiature di RM e TAC, all’avanguardia, vengono sottoposte ad aggiornamento continuo.

Vengono effettuati in questa clinica studi RM dell’addome da più di venti anni, campo nel quale possiamo definirci pionieri.