Monitorare l’andamento dei valori glicemici e raggiungere un controllo metabolico ottimale costituiscono la finalità primaria per migliorare la vita delle persone affette da diabete. Da alcuni anni sono disponibili piccoli device, i cosiddetti ‘sensori glicemici’, che realizzano il monitoraggio in continuo del glucosio (continuous glucose monitoring, CGM).
Oggi i pazienti affetti da diabete possono disporre, in particolare, di due tipologie di dispositivi per il monitoraggio continuo del glucosio (il cui miglioramento tecnologico è in costante evoluzione):
- CGM in tempo reale (real-time CGM, rtCGM)
- CGM a rilevazione intermittente (intermittently viewed CGM, iCGM), detti anche sensori glicemici flash del glucosio (flash glucose monitoring, FGM).
Entrambi i sistemi forniscono informazioni riguardo ai livelli di glucosio attuali e pregressi, fornendo così informazioni preziose per prevenire pericolosi sbalzi di glicemia. In alcuni di questi sistemi è possibile attivare anche degli allarmi che scattano in caso di ipoglicemia o iperglicemia.
Come Funzionano i Sensori Glicemici
Si tratta di device grandi poco più di una moneta e leggermente più spessi, che si fissano alla cute con un adesivo e che, attraverso una cannulina che attraversa la cute, consentono di rilevare continuamente il livello del glucosio nel liquido interstiziale del sottocutaneo, fornendo centinaia di valori al giorno. Entrambi i dispositivi misurano e visualizzano in modo automatico la glicemia ad intervalli fissati, fornendo informazioni sui livelli glicemici pregressi, indicando la tendenza dei valori della glicemia e predicendo la glicemia futura.
Grazie alle nuove tecnologie, sono disponibili software che permettono anche di visualizzare diagrammi, report e tabelle dopo aver scaricato i dati.
Vantaggi dei Sistemi CGM
Grazie all’evoluzione dei dispositivi CGM, nei modelli più recenti l’erogazione di insulina viene sospesa in modo automatico, avvisando con un allarme, sonoro e visivo, qualora i livelli di glicemia si riducano in maniera eccessiva.
Inoltre, vi è un robusto consenso riguardo al fatto che l’rtCGM e l’FGM riducono il rischio di ipoglicemia, prolungano il tempo trascorso entro il target glicemico e aumentano la soddisfazione nei confronti del trattamento.
Il CGM impiantabile Eversense E3
Il sistema di monitoraggio continuo del glucosio (CGM) Eversense® E3 è indicato per la misurazione continua dei livelli di glucosio per un massimo di 180 giorni in persone con diabete di età pari o superiore a 18 anni. Il sistema è indicato per sostituire la misurazione della glicemia con prelievo da polpastrello per prendere decisioni sul trattamento del diabete. La misurazione della glicemia con prelievo da polpastrello è ancora necessaria per la calibrazione, principalmente una volta al giorno dopo il 21° giorno e quando i sintomi non corrispondono alle informazioni fornite dal CGM, oppure quando si assumono farmaci della classe delle tetracicline. Le procedure di inserimento e rimozione del sensore vengono eseguite da un medico.
Automonitoraggio Glicemico: Importanza e Applicazioni
L’automonitoraggio glicemico è fondamentale nel diabete tipo 1 e nel tipo 2 insulino-trattato per calibrare la terapia (autogestione delle dosi di insulina). L’automonitoraggio è utile anche nel diabete trattato con analoghi GLP-1 e/o con farmaci antidiabetici orali (soprattutto se questi possono causare ipoglicemia, come sulfoniluree e glinidi) e, in misura minore, con la sola dieta per monitorare il livello di compenso metabolico.
È inoltre necessario quando la terapia è stata aggiornata da poco e si vuole comprenderne l’efficacia, quando ci sono eventi (es. influenza o infezione) che possono scompensare il diabete, oppure quando si desidera capire l’impatto sulla glicemia dei vari alimenti o dell’attività fisica.
Accessibilità ai Sensori Glicemici in Italia
La consensus della SID sul monitoraggio continuo del glucosio (CGM) nasce dal lavoro di un panel di 74 esperti diabetologi italiani. Obiettivo del documento è quello di fornire raccomandazioni sull’impiego clinico dei dati forniti dai sensori. Nella prima parte del lavoro sono riportate le evidenze scientifiche pubblicate (metanalisi, review e lavori originali) sui benefici dei sensori FGM e rtCGM, che hanno ricevuto l’approvazione del panel.
Nella seconda parte sono riportate le conclusioni del gruppo di esperti dopo la compilazione e la discussione del questionario su 59 item, elaborati con la tecnica Delphi.
Il sensore impiantabile con metodica a fluorescenza (Eversense, Senseonics, distribuito in Italia da Roche Diabetes Care) al momento dell’indagine non risultava rimborsabile in 4 regioni (Emilia Romagna, Marche, Toscana e Sardegna). Nelle altre regioni l’accesso alla prescrizione avviene con modalità differenti (visita di controllo, visita ad hoc, day hospital, MAC) e nella maggioranza dei casi esistono specifiche indicazioni regionali.
In tutte le regioni è prevista la rimborsabilità del sensore per il FGM da parte del SSN per le persone con diabete mellito tipo 1, pur con difformi limitazioni. In 9 regioni è prevista la rimborsabilità anche per le persone con diabete tipo 2: in 7 casi solo per chi è in terapia insulinica multi-iniettiva con differenti indicazioni; in 5 casi con indicazioni specifiche, indipendenti dal tipo di trattamento insulinico.
In 7 regioni è prevista la rimborsabilità per il diabete in gravidanza (in sei casi sia per diabete pre-gravidico che gestazionale, in un caso solo per il diabete pre-gravidico).
Nella maggioranza dei casi la fruibilità è per 12 mesi rinnovabile, tranne che in Liguria, dove è per sei mesi, ed in Umbria, dove è per tre mesi. In circa la metà dei casi l’accesso alla prescrizione dell'FGM avviene in corso di visite di controllo, solo in pochi casi nel corso di visite dedicate ad hoc o in day service.
In Toscana l’erogazione dei sensori glicemici flash del glucosio è disciplinata dal decreto 2016/13639: indicazioni per l'utilizzo del sistema innovativo FGM "Flash Glucose Monitoring" ai sensi della delibera G.R.T. n. 829/2016.
Tabella: Rimborsabilità dei sensori glicemici nelle regioni italiane
| Regione | Rimborsabilità FGM (Tipo 1) | Rimborsabilità FGM (Tipo 2) | Rimborsabilità FGM (Diabete in Gravidanza) |
|---|---|---|---|
| Piemonte | Sì, con limitazioni | Sì, solo con terapia insulinica multi-iniettiva | Sì, sia pre-gravidico che gestazionale |
| Lombardia | Sì, con limitazioni | Sì, con indicazioni specifiche | Sì, sia pre-gravidico che gestazionale |
| Liguria | Sì, con limitazioni | No | No |
| Umbria | Sì, con limitazioni | No | No |
| Toscana | Sì, con limitazioni | No | No |
Vista la diffusione crescente dei nuovi device di automonitoraggio, un gruppo di esperti della Società Italiana di Diabetologia ha deciso di elaborare un documento di consenso per valorizzare le caratteristiche di queste nuove tecnologie e per identificare un approccio omogeneo all’impiego dei sensori glicemici nella gestione clinica del diabete.
Il documento sottolinea tuttavia l’importanza di educare correttamente i pazienti, sia per iniziarli all’uso dei sensori che per ottimizzarne l’impiego e per interpretare correttamente le informazioni ottenute sul profilo glicemico in modo da prendere i giusti provvedimenti.
Gli esperti sono concordi nell’affermare che è fondamentale offrire alle persone con diabete una corretta educazione all’impiego di questi nuovi strumenti (FGM/rtCGM), sia in fase iniziale che in ‘corso d’opera’, allo scopo di ottimizzarne l'impiego.
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