Scopri i Segni ECG Essenziali per Diagnosticare l'Embolia Polmonare: Guida Completa e Aggiornata

La tromboembolia polmonare (TEP) non è una entità clinica a sé stante ma, insieme alla trombosi venosa profonda (TVP), rappresenta la manifestazione di un unico processo patologico: la malattia tromboembolica venosa o tromboembolia venosa (TEV). La TEP può presentarsi come evento singolo o episodi recidivanti.

Si stima che negli USA, dei 300.00 decessi annuali TEV-correlati, il 7% sia di TEV, il 34% di embolia polmonare improvvisa e fatale e il 59% di TEP non riconosciuta e non trattata. La TEP inizia in genere dalla propagazione di un trombo venoso dalla regione pelvica o dagli arti inferiori; da qui il coagulo arriva alla vena cava inferiore, al cuore destro e alle arterie polmonari.

Quadro Clinico della TEP

I segni e i sintomi della TEP non sono specifici e per questo viene spesso definita "il grande imitatore". Il quadro di presentazione è molto variabile. Nei casi più gravi la TEP può manifestarsi con un quadro di shock o come arresto cardiaco improvviso. Negli altri casi i sintomi possono andare dalla tipica triade di dolore toracico, tosse, dispnea ed emottisi alla presenza di uno solo o due di questi sintomi, in varie combinazioni.

Il dolore toracico può essere di tipo pleuritico, a causa di emboli distali che provocano zone di infarto polmonare, o gravativo, da ischemia del ventricolo destro. Possono essere presenti infine sincope, tosse, febbre non elevata, ipotensione, cianosi, segni di TVP, sfregamenti pleurici e segni radiologici di consolidamento polmonare. In molti casi la TEP decorre in modo asintomatico e non viene riconosciuta. Di rado, episodi di TEP cronicamente recidivanti possono risultare in un quadro di ipossia cronica, ipertensione polmonare o scompenso cardiaco destro.

Una ulteriore difficoltà nel riconoscere clinicamente una TEP deriva dal fatto che spesso molti pazienti che sviluppano una TEP sono portatori anche di problemi cardiovascolari o pleuro-polmonari che si manifestano con sintomi analoghi. "Test clinici, sintomi e test di laboratorio non permettono né di escludere né di confermare un'embolia polmonare acuta, ma aumentano l'indice di sospetto".

In caso di sospetto diagnostico di TEP, occorre valutare la probabilità clinica di malattia come momento iniziale di un processo di stratificazione del rischio. Tutte le linee-guida ed i protocolli diagnostici si fondano infatti su questo presupposto. La valutazione della probabilità clinica si basa su anamnesi, esame obiettivo e a volte sul risultato di esami di laboratorio o strumentali che vengono integrati all'interno di scale numeriche per calcolare la probabilità di trovarsi di fronte ad un paziente con TEP.

Quando la diagnosi di TEP sia stata raggiunta con certezza, diventa importante stratificare il rischio di complicanze o di morte per guidare la terapia e per identificare il reparto più appropriato per il ricovero. Alcuni test diagnostici (es. RX torace, ECG, emogasanalisi) servono per porre il sospetto di TEP, in genere aiutando ad escludere diagnosi alternative; altri (es. D-dimero) vengono impiegati per ridurne la probabilità, a causa del loro elevato valore predittivo negativo; altri ancora (es.

Ruolo dell'ECG nella Valutazione dell'Embolia Polmonare

L'elettrocardiogramma (ECG) è un esame diagnostico ampiamente disponibile e non invasivo che registra l'attività elettrica del cuore. Pur non essendo un test specifico per l'EP, l'ECG può rivelare una serie di alterazioni che, se interpretate nel contesto clinico appropriato, possono suggerire la presenza di un'embolia polmonare e indirizzare verso ulteriori indagini diagnostiche.

È importante sottolineare che l'ECG da solo non può confermare o escludere la diagnosi di EP. La sua utilità risiede nella capacità di evidenziare anomalie che possono aumentare il sospetto clinico e guidare la scelta di esami più specifici, come l'angio-TC polmonare o la scintigrafia polmonare.

Alterazioni ECG Comuni nell'Embolia Polmonare

Le alterazioni ECG osservate nell'EP possono variare a seconda della gravità dell'embolia, della presenza di patologie cardiache preesistenti e del tempo trascorso dall'evento acuto. Di seguito, vengono descritte le alterazioni più comuni, partendo da quelle più frequenti e meno specifiche, per poi passare a quelle più rare ma potenzialmente più indicative.

Tachicardia Sinusale: La tachicardia sinusale, definita come una frequenza cardiaca superiore a 100 battiti al minuto, è una delle alterazioni più frequenti nell'EP. È una risposta fisiologica allo stress e all'ipossia (carenza di ossigeno) causati dall'embolia.
Alterazioni Aspecifiche del Tratto ST e dell'Onda T: Alterazioni aspecifiche del tratto ST e dell'onda T, come l'appiattimento o l'inversione dell'onda T e la depressione del tratto ST, sono comuni ma poco specifiche. Possono essere presenti in numerose altre condizioni, tra cui ischemia miocardica, pericardite e squilibri elettrolitici.
Blocco di Branca Destra (BBD): Il blocco di branca destra (BBD) si verifica quando l'impulso elettrico viene rallentato o bloccato nel ramo destro del fascio di His, una struttura che conduce l'impulso elettrico attraverso il ventricolo destro. Nell'EP, un BBD di nuova insorgenza può suggerire un sovraccarico acuto del ventricolo destro causato dall'aumento della pressione nell'arteria polmonare.
Pattern S1Q3T3: Il pattern S1Q3T3 è una combinazione di tre alterazioni specifiche: un'onda S profonda in derivazione I, un'onda Q in derivazione III e un'onda T invertita in derivazione III. Questo pattern è considerato relativamente specifico per l'EP, ma è presente solo in una minoranza di pazienti (circa il 10-20%). La sua presenza suggerisce un sovraccarico acuto del ventricolo destro.
Deviazione Assiale Destra: La deviazione assiale destra indica che l'asse elettrico del cuore è spostato verso destra. Questo può essere un segno di ipertrofia ventricolare destra, una condizione che può svilupparsi in risposta all'aumento della pressione nell'arteria polmonare causato dall'EP.
Onde T Invertite nelle Derivazioni Precordiali (V1-V4): L'inversione delle onde T nelle derivazioni precordiali (V1-V4) può indicare un sovraccarico del ventricolo destro o ischemia. Sebbene non specifica per l'EP, questa alterazione, in combinazione con altri segni, può aumentare il sospetto clinico.

Interpretazione dell'ECG nel Contesto Clinico

Come già accennato, l'interpretazione dell'ECG nell'EP deve essere sempre effettuata nel contesto clinico appropriato. È fondamentale considerare la storia clinica del paziente, i sintomi presentati, i fattori di rischio per EP (come immobilizzazione prolungata, chirurgia recente, neoplasie, gravidanza, uso di contraccettivi orali, trombosi venosa profonda pregressa) e i risultati di altri esami diagnostici.

Un ECG normale non esclude la diagnosi di EP, soprattutto se il sospetto clinico è elevato. In questi casi, è necessario procedere con ulteriori indagini diagnostiche, come l'angio-TC polmonare o la scintigrafia polmonare. Al contrario, la presenza di alterazioni ECG suggestive di EP, in un paziente con sintomi compatibili e fattori di rischio, può rafforzare il sospetto clinico e accelerare il processo diagnostico.

Come Agire di Fronte a un ECG Suggestivo di Embolia Polmonare

Di fronte a un ECG che mostra alterazioni suggestive di EP, è fondamentale seguire un protocollo diagnostico ben definito. I passaggi principali includono:

Valutazione clinica approfondita: Raccogliere un'anamnesi dettagliata del paziente, valutare i sintomi presentati e identificare eventuali fattori di rischio per EP.
Valutazione della probabilità clinica: Utilizzare uno score di probabilità clinica validato (come il Wells score o il Geneva score) per stimare la probabilità pre-test di EP.
Dosaggio del D-dimero: Il D-dimero è un prodotto di degradazione della fibrina, una proteina coinvolta nella formazione dei coaguli di sangue. Un livello elevato di D-dimero può suggerire la presenza di un trombo, ma non è specifico per l'EP. Un D-dimero negativo in un paziente con bassa probabilità clinica può escludere l'EP.
Angio-TC polmonare: L'angio-TC polmonare è l'esame di imaging di prima scelta per la diagnosi di EP. Permette di visualizzare direttamente i coaguli di sangue nelle arterie polmonari.
Scintigrafia polmonare: La scintigrafia polmonare è un'alternativa all'angio-TC polmonare, soprattutto in pazienti con insufficienza renale o allergia al mezzo di contrasto.
Ecocardiografia: L'ecocardiografia può essere utile per valutare la funzione del ventricolo destro e la presenza di ipertensione polmonare.

La Radiografia del Torace

La radiografia del torace in molti pazienti presenta alterazioni prive di valore diagnostico come un piccolo versamento pleurico, una trama ridotta nel polmone interessato o il sollevamento di un emidiaframma. Al contrario, non sono comuni i segni specifici, per esempio di infarto polmonare o di dilatazione della componente vascolare prossima all'embolo e restrizione di quella distale (segno di Westermark).

L'ECG nell'Embolia Polmonare

L'ECG spesso è anomalo: tachicardia o tachiaritmia rappresentano il riscontro più frequente. Altre modificazioni consistono in inversione dell'onda T in V1-V4, blocco completo o turbe di conduzione della branca destra e alterazioni non specifiche del tratto ST. Solo raramente si incontra il tracciato classico S1Q3T3.

Emogasanalisi

All'emogasanalisi il reperto più classico, ma non diagnostico, nei casi di TEP con significativo interessamento respiratorio, è quello di una ipossiemia (presente in vario grado in circa l'80% dei casi) associata a ipocapnia da iperventilazione.

Dosaggio dei Livelli Ematici del D-dimero

Il dosaggio dei livelli ematici del D-dimero (frazione del complesso trombinico che si libera nel circolo con attivazione della cascata coagulativa) viene considerato il test elettivo per escludere la presenza di TEP in un paziente con bassa probabilità (Wells <2). Anche i test più sensibili non raggiungono però valori sufficienti per escludere una TEP nei pazienti con probabilità clinica elevata, che devono essere perciò indagati con esami per immagini.

Ecografia Compressiva e Ecodoppler

L'ecografia compressiva (CUS) e l'ecodoppler degli arti inferiori sono esami relativamente semplici che possono essere eseguiti precocemente nel sospetto di TEP, tenendo presente che in presenza di sintomi suggestivi, la documentazione di una TVP degli arti inferiori ha un alto valore predittivo positivo per TEP e rappresenta comunque in sé una indicazione al trattamento. L'esame ha un basso valore predittivo negativo perché una TVP viene documentata solo nel 30-60% dei pazienti con TEP in atto.

Ecocardiogramma

L'ecocardiogramma permette di identificare alterazioni suggestive di cuore polmonare acuto (dilatazione e/o ipocinesia del ventricolo destro, discinesia del setto, insufficienza tricuspidale e altro). L'esame è di massima utilità quando le condizioni critiche del paziente non permettono l'esecuzione di una TC: in questi casi un ecocardiogramma con ventricolo destro normale esclude virtualmente la possibilità di una TEP. Al contrario, il riscontro di una significativa compromissione del ventricolo destro in un paziente con shock per sospetta TEP autorizza una terapia trombolitica.

L'ecocardiogramma del paziente critico può inoltre svelare la presenza di altre cause di shock (tamponamento cardiaco, infarto miocardico, disfunzione valvolare acuta, ipovolemia).

TC Polmonare Multistrato con Mezzo di Contrasto

La TC polmonare multistrato con mezzo di contrasto viene oggi considerata il gold standard per la diagnosi di TEP con una sensibilità e specificità superiori al 90%. Permette inoltre di confermare o escludere molte delle possibili diagnosi alternative.

Scintigrafia Polmonare

La scintigrafia polmonare, per molti anni l'esame più usato per la diagnosi di TEP, continua ad essere utile nei pazienti con controindicazioni alla TC con mezzo di contrasto per allergie o malattie renali.

Trattamento dell'Embolia Polmonare

La scelta delle diverse possibilità di trattamento dipende dal rischio di mortalità e di complicanze del soggetto. La terapia anticoagulante iniziale (eparina non frazionata, eparine a basso peso molecolare, fondaparinux) è usata per prevenire o rallentare l'estensione del trombo nelle prime fasi della malattia. Nei pazienti con sospetto medio/alto di TEP, la terapia eparinica deve essere iniziata ancora prima di raggiungere la certezza diagnostica.

L'eparina non frazionata deve essere preferita nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance creatinina <30 ml/min) in quanto non escreta per via renale e nei pazienti ad elevato rischio emorragico in quanto più facilmente antagonizzabile.

Non vi è accordo sulla utilità clinica dei trombolitici (es. alteplase, reteplase, tenecteplase). Gli autori di una recente revisione Cochrane concludono che in base alle evidenze disponibili non è possibile confermare la loro superiorità nei confronti delle eparine a basso peso molecolare. La maggior parte degli studi eseguiti ha mostrato una significativa e precoce efficacia di questi farmaci nel risolvere l'ostruzione tromboembolica e nel migliorare i parametri emodinamici, ma questi effetti non sono più differenziabili da quelli dell'eparina dopo la prima settimana.

Il vantaggio in termini di mortalità è meno documentato e dipende anche dal rischio emorragico del paziente (una revisione cumulativa dei diversi studi stima a circa 13% il rischio di emorragie maggiori legate all'uso dei trombolitici). Le linee guida della Società Europea di Cardiologia consigliano di riservare l'uso dei trombolitici ai pazienti con TEP ad alto rischio che presentano shock cardiogeno e/o ipotensione arteriosa persistente.

La terapia con anticoagulanti orali ha lo scopo di prevenire la recidiva tardiva della TEP. Correggere l'ipotensione sistemica con farmaci vasopressori e inotropi per contrastare l'insufficienza del ventricolo destro.

Considerazioni Speciali

Donne in Gravidanza: Le donne in gravidanza a rischio di TEP richiedono una diagnosi accurata; tutti i presidi diagnostici, compresa la TC, possono essere usati senza rischi significativi per il feto. Una CUS positiva consente di porre indicazione al trattamento evitando qualsiasi esposizione a radiazioni. In considerazione della teratogenicità dei dicumarolici si raccomanda un trattamento con una eparina a basso peso molecolare da continuare per almeno 3 mesi dopo il parto.
Pazienti con Neoplasie: Il pazienti con malattia neoplastica attiva presentano una condizione predisponente lo sviluppo e la recidiva della TEV, ma questo non autorizza uno screening routinario di TEP. In caso di conferma di TEP si raccomanda il trattamento con una eparina a basso peso molecolare per un minimo di 3-6 mesi, da continuare comunque sino a quando la malattia è attiva. In questi pazienti infatti la terapia eparinica a lungo termine si è dimostrata più efficace di quella con dicumarolici.
Pazienti con Trombi del Cuore Destro: I pazienti con trombi del cuore destro, in particolare se mobili, manifestano un aumento significativo della mortalità precoce da TEP.

Terapia con Fondaparinux

La dose, da somministrare per iniezione sottocutanea ogni 24 ore, varia in funzione del peso corporeo: 5 mg (< 50 kg), 7,5 mg (50-100 kg) e 10 mg (> 100 kg). Il fondaparinux deve essere usato con molta cautela nei pazienti a maggior rischio di sanguinamento (es. anziani, a basso peso corporeo, con ulcere gastrointestinali attive o emorragie intracraniche recenti).

Terapia con Warfarin

Nei pazienti che necessitano di un'azione anticoagulante rapida, la dose d'induzione del warfarin è di 10 mg il primo giorno (5 mg possono essere usati negli anziani e nei soggetti a maggior rischio di sanguinamento); le dosi successive dipendono dal tempo di protrombina espresso come INR. La dose di mantenimento è compresa tra 3 e 9 mg al giorno con l'obiettivo di un INR di 2-3. La durata del trattamento di mantenimento con warfarin varia in funzione dell'andamento della malattia nel tempo, come pure in relazione a fattori genetici, personali o contingenti.