Scompenso Cardiaco e Creatinina Alta: Scopri la Connessione Che Può Salvarti la Vita!

L’insufficienza cardiaca e l’insufficienza renale sono due fenomeni collegati. Il termine clinico è “sindrome cardiorenale” e sta ad indicare una situazione in cui la disfunzione di uno dei due organi (cuore e rene) è in grado di “trascinare” l’altro in maniera negativa. In pratica, peggiorando il cuore peggiora il rene, oppure peggiorando il rene si aggrava il cuore.

L’incapacità del cuore di far affluire adeguatamente il sangue all’organismo, potrebbe causare, se trascurata, seri danni ai reni. Cuore e rene sono strettamente collegati tra loro, ovvero, quando si sviluppa sia in modo acuto che cronico un’insufficienza cardiaca, questa può determinare rispettivamente un danno renale acuto o cronico, che si manifesta con un aumento degli indici di funzione renale (insufficienza renale), ossia con un rialzo dei valori di azotemia e creatinina.

La Fisiopatologia della Disfunzione Renale nello Scompenso Cardiaco

La base fisiopatologica della disfunzione renale ad eziologia cardiaca nello scompenso risiede in una mancata efficienza della pompa cardiaca stessa che riduce l’apporto di sangue al rene, il quale viene a trovarsi in una situazione di ischemia d’organo instaurandosi così un danno renale acuto. Se tale situazione ischemica renale perdura, come ad esempio nel caso dello scompenso cardiaco cronico, a livello renale assistiamo alla morte delle unità filtranti renali, chiamate nefroni, che purtroppo non hanno la capacità di rigenerarsi dando così vita ad un danno renale cronico.

La Creatinina: Un Indicatore Chiave

La creatinina è il risultato della degradazione della creatina fosfato (o fosfocreatina). Una volta prodotta, la creatinina viene riversata nel sangue. Successivamente, viene filtrata dai glomeruli renali e interamente eliminata con le urine, senza essere riassorbita a livello tubulare.

Creatinina e Metabolismo Muscolare

La produzione di creatinina è correlata al metabolismo della creatina, sostanza fondamentale per i muscoli e la loro contrazione. Durante l'assorbimento della creatina da parte dei muscoli, una piccola parte di questa sostanza viene convertita in creatinina in maniera irreversibile e costante nel tempo. La creatinina prodotta grazie a questa “conversione” si riversa nel sangue e viene eliminata dalle urine.

Misurazione della Creatinina

La misura della creatinina avviene in due modi: attraverso le analisi del sangue (creatinemia) e quelle delle urine (creatininuria delle 24 ore). Dal momento che tutta la creatinina filtrata dal glomerulo viene completamente escreta (non vi è riassorbimento), il suo livello nelle urine costituisce un indice sensibile e specifico di funzionalità renale.

Di conseguenza, per determinare la clearance renale della creatinina è necessario eseguire una raccolta delle urine nelle 24 ore, valutando poi la creatininuria (concentrazione di creatinina nelle urine) e la creatininemia (concentrazione di creatinina nel plasma).

Valori Normali e Alterazioni

Negli adulti, i valori normali di creatinina nel sangue variano da 0,6 a 1,3 mg/dl (milligrammi per decilitro di sangue). Se il valore di creatinina plasmatica è più alto del normale e la persona non è particolarmente muscolosa, significa che i reni non stanno funzionando in modo corretto. L'aumento della concentrazione di creatinina nel sangue può suggerire la presenza di patologie o condizioni che colpiscono la funzionalità renale, scompenso cardiaco, diabete, dieta ricca di proteine, eccessi sportivi, ipertiroidismo e traumi muscolari.

Un aumento della creatinina nel sangue può essere causato dall'assunzione di farmaci che esercitano un'azione nefrotossica, ossia che risultano tossici per i reni, tra cui antibiotici, diuretici e chemioterapici. Una riduzione della creatinina sierica può essere associata comunemente a situazioni di debolezza e gravidanza, soprattutto fino al secondo trimestre, o a una dieta a basso contenuto di proteine. Livelli bassi di creatinina possono invece essere causati da anemie, atrofia muscolare e stati debilitativi.

Se la creatinina plasmatica risulta bassa, probabilmente si tratta di una persona con una scarsa massa muscolare o con patologie che diminuiscono la stessa. Se il valore è più alto del normale, probabilmente si tratta semplicemente di una persona con scarsa massa muscolare.

Esami della Creatinina

I livelli di creatinina possono essere rilevati sia nel sangue che nelle urine. Il dosaggio della creatinina urinaria viene invece effettuato su un campione di test raccolto nelle 24 ore. Questo secondo esame viene prescritto e abbinato al primo esame per ottenere una valutazione più sicura della funzionalità renale. Esiste infine un terzo esame ancora più approfondito della creatinina, chiamato Creatinina Clearence. Il risultato dev'essere approfondito con l'esame della clearance.

Nelle 8-12 ore che precedono il prelievo, è importante evitare di praticare un intenso esercizio fisico. Quest'attività può infatti alterare i valori della creatinina.

Monitoraggio della Funzione Renale

Fra gli esami di laboratorio ematochimici, per il monitoraggio della funzione renale, sono compresi: azotemia, creatinina, elettroliti sierici (Na, K, Ca, magnesio). L’azotemia rappresenta un valore laboratoristico che viene normalmente richiesto nei pazienti con insufficienza renale. Per azotemia si intende il valore che misura la quantità di azoto totale non proteico nel sangue.

Gran parte di quest’azoto è racchiuso nella molecola di urea, una molecola innocua per il nostro corpo che deriva dalla trasformazione organica dell’ammoniaca a livello epatico in seguito alla degradazione degli amminoacidi. I reni la eliminano attraverso le urine e quindi valori elevati di azotemia stanno ad indicare che l’organismo non riesce ad eliminarla adeguatamente.

Allo stesso tempo, risulta di fondamentale importanza, il dosaggio degli elettroliti sierici come sodio, potassio, calcio e magnesio, in quanto uno loro squilibrio potrebbe generare fenomeni di aritmie cardiache per alterazione della permeabilità della membrana delle cellule cardiache stesse.

Accompagnano gli esami di laboratorio ematochimici, gli esami urinari, ossia il semplice esame chimico-fisico delle urine con o senza urinocoltura e l’esame delle urine delle 24 H con il dosaggio della famosa proteinuria, ovvero della presenza/assenza di proteine nelle urine.

Immaginiamo di pensare al rene come un “gomitolo di lana”, dove all’interno delle sue maglie avviene la filtrazione delle sostanze arrivategli dal circolo ematico, così facendo, il rene elimina le scorie e trattiene le sostanze a noi necessarie.

Il dosaggio degli elettroliti urinari, in particolare, della sodiuria, ovvero della quantità di sodio presente nelle urine , ci può dare una precisa informazione sull’ intake di sodio, ossia sulla quantità di sale introdotto con la dieta, facendoci così orientare sulla gestione della terapia antipertensiva, perché ormai è stato ampiamente dimostrato da studi clinici, che una dieta povera di sodio, la cosiddetta dieta iposodica di circa 3 g di NaCl/die, riduce l’aggiunta di farmaci antipertensivi e aiuta nei pazienti con scompenso cardiaco a non ritenere liquidi e così facendo migliora la compliance cardiaca stessa.

Il ridotto intake di sodio risulta di fondamentale importanza, specie nel paziente cardiopatico, perché ci permette di dosare al meglio la terapia diuretica necessaria per la gestione cardiologica in tali pazienti.

Scompenso Cardiaco e Insufficienza Renale Cronica: Implicazioni Prognostiche

L’insufficienza renale cronica (IRC) è una condizione di comune riscontro negli adulti con scompenso cardiaco. Ad oggi, circa 6 milioni di adulti americani sono affetti da scompenso ed il 30% di essi presenta una funzionalità renale cronicamente compromessa.

Una delle manifestazioni più temibili dello scompenso cardiaco è la morte cardiaca improvvisa, il cui rischio è significativamente maggiore nei pazienti con IRC. E’ stato ampiamente dimostrato che l’impianto di un defibrillatore riduce il rischio di morte su base aritmica nei pazienti con scompenso cardiaco e bassa frazione d’eiezione rispetto alla sola terapia medica. Tuttavia, i dati disponibili dai principali trial clinici randomizzati tengono conto solo minimanente dei pazienti con concomitante IRC, che rappresentano una porzione molto piccola delle popolazioni analizzate.

Per tale motivo, non esistono dati certi sugli outcome clinici in pazienti con IRC e scompenso cardiaco con bassa frazione d’eiezione sottoposti ad impianto di defibrillatore per la prevenzione primaria della morte cardiaca improvvisa.

Recentemente, Bansal et al. hanno valutato la mortalità e il rischio di ospedalizzazioni in una popolazione di pazienti con scompenso cardiaco sistolico con e senza defibrillatore impiantabile.

Lo Studio di Bansal et al.

In totale, 5877 pazienti (69% maschi, età media 73  8 anni) con scompenso cardiaco, frazione d’eiezione < 40% e IRC (eGFR < 60mL/min/1.73m2) sono stati inclusi nello studio. Pazienti portatori di ICD in prevenzione primaria (n=1556) sono stati matchati con 4321 pazienti senza ICD secondo un rapporto 1:3.

Durante un follow-up medio di 3 anni, 2541 pazienti (43.2%) sono deceduti, con un tasso di mortalità pari a 14.9/100 persone-anno nel gruppo ICD e 13.6/100 persone-anno nel gruppo non-ICD (p=NS). I pazienti ospedalizzati per riacutizzazione di scompenso sono stati 1922 (32.7%) ed il rischio è stato significativamente maggiore nel gruppo ICD (16.9/100 persone-anno vs. 11.1/100 persone-anno). Tale differenza è stata confermata anche dopo correzione per i principali parametri demografici, le comorbidità e la terapia farmacologica.

In totale, il 69.6% dei pazienti totali è stato sottoposto ad almeno un’ospedalizzazione per qualsiasi causa, il cui rischio relativo è stato del 25% maggiore fra i pazienti portatori di ICD.

Conclusioni dello Studio

Nei pazienti con scompenso cardiaco e IRC, l’impianto di ICD per la prevenzione primaria della morte cardiaca improvvisa non sembra favorire un miglioramento significativo della sopravvivenza ed è associato ad un aumento del rischio di ospedalizzazioni per cause cardiache e non.

Tali risultati ampliano le osservazioni di studi precedenti e confermano la necessità di un’attenta valutazione dei rischi e dei benefici legati all’impianto di ICD nei pazienti con funzionalità renale cronicamente compromessa e bassa frazione d’eiezione.

Gestione Integrata del Paziente Cardio-Renale

L’intervento congiunto del cardiologo, nefrologo e medico di base permette di migliorare la funzione di entrambi gli organi assicurando una prognosi migliore a questi pazienti.

I sintomi dello scompenso cardiaco sono vari: stanchezza, fatica a respirare sia per sforzi modesti che a riposo, una fame d’aria che si accentua di notte e che costringe il paziente a stare seduto sul letto, tosse stizzosa, edemi alle gambe e aumento del peso corporeo. Tutti questi sintomi sono causati da una ritenzione di acqua e di sale per la diminuita forza del cuore.

Il trucco per evitare questa situazione è innanzitutto fissare un “peso secco” cioè quel peso target dove vi è un equilibrio dei liquidi corporei, quindi assenza di edema sia alle gambe che ai polmoni e dei sintomi precedentemente descritti.

Impatto Prognostico del Deterioramento della Funzione Renale nello Scompenso Cardiaco Acuto

Queste sono le conclusioni di un interessante studio retrospettivo pubblicato questo mese su European Journal of heart failure in cui Emmens e coll. In breve lo studio PROTECT è uno studio multicentrico randomizzato contro placebo in cui è stata testata l’efficacia della rolofillina, un antagonista del recettore adenosinico A1, somministrata nei primi 3 gg di ricovero, nel ridurre la dispnea ed il rischio di peggioramento della funzione renale nei pazienti con insufficienza cardiaca acuta e filtrato glomerulare (eGFR) compreso tra 20 e 80 ml/min.

La popolazione di studio era composta da 1698 pazienti dello studio PROTECT con frazione di eiezione (FE) media del 30% e eGRF medio di 46 e 5586 pazienti dello studio RELAX-AHF-2 con frazione di eiezione media del 38% e eGFR medio di 50 per un totale di più di 7000 pazienti.

I dati pubblicati appaiono coerenti con precedenti studi, tra tutti l’analisi di Testani e coll, che ha studiato gli effetti della risposta diuretica sulla mortalità in due popolazioni con scompenso cardiaco acuto.

Nei pazienti che sviluppano WRF è fortemente raccomandata una valutazione dello stato di congestione non solo clinicamente ma anche mediante metodiche strumentali (prime tra tutte l’ecocardiografia).

Lo studio presenta numerose limitazioni, prima tra tutte il fatto di essere retrospettivo. Non è stata dimostrata alcuna significativa interazione tra il WRF ed altri marcatori dei livelli volemici come l’ematocrito ed i peptidi natriuretici.

È stata valutata l’efficacia diuretica mediante una metodica molto grossolana quale la modifica del peso corporeo, mentre non sono disponibili dati relativamente al bilancio idrico o agli elettroliti urinari (il cui dosaggio è fortemente raccomandato dalle linee guida).

Tuttavia lo studio attuale è meritevole di consideraizone perché aggiunge informazioni utili anche nella pratica clinica sulla gestione dei pazienti con scompenso cardiaco acuto, rafforzando il concetto del beneficio prognostico del rapido raggiungimento di ottimali condizioni di compenso anche al prezzo di un peggioramento della funzione renale.