Scintigrafia Trifasica Anca: Guida Completa alla Preparazione e Interpretazione Facile

La scintigrafia ossea è un esame di medicina nucleare che permette di studiare l’apparato scheletrico e valutarne il metabolismo. L’esame scintigrafico permette, dunque, di diagnosticare tumori benigni o maligni delle ossa, metastasi, patologie infiammatorie articolari e infezioni ossee. Può essere utile, inoltre, nel caso di Malattia di Paget e nella valutazione di sospetta amiloidosi cardiaca.

Come Avviene la Rilevazione dei Radionuclidi?

L'indagine procede con la somministrazione del radiofarmaco per via endovenosa. A questo punto, a seconda della tecnica utilizzata, possono essere o meno rilevate alcune immagini iniziali, come avviene nella scintigrafia trifasica; in tal caso il paziente viene mantenuto sdraiato sul lettino per una ventina di minuti. Terminata questa prima fase è necessario, in entrambi i casi, attendere tre / quattro ore per dare il tempo al radiofarmaco di fissarsi nelle ossa. Durante questo periodo, la quota di tracciante non legata viene filtrata dal rene ed espulsa con le urine: pertanto, al fine di agevolare l'eliminazione della radioattività non assorbita, quindi superflua, nell'intervallo di tempo che intercorre tra iniezione del radiofarmaco ed esecuzione della scintigrafia ossea, il paziente dovrebbe bere almeno mezzo litro di acqua (meglio un litro). Durante il periodo di attesa il paziente - a causa della seppur bassa radioattività eliminata - deve rimanere presso il reparto, senza entrare in contatto con famigliari od accompagnatori. Per la stessa ragione deve emettere le proprie urine in appositi servizi igienici collegati ad una vasca che immette i liquami in fogna solo dopo la scomparsa della radioattività. Le testate della gammacamera (l'apparecchio che registra le radiazioni emesse dal paziente) vengono quindi fatte scorrere lungo il corpo per un tempo variabile dai 15 ai 30 minuti.

È una delle metodiche di imaging medico nucleare più comunemente utilizzate. Essa sfrutta la caratteristica di alcuni radiofarmaci di concentrarsi nell'osso in modo proporzionale alla vascolarizzazione e alla attività osteoblastica. Permette, quindi, di valutare il grado di attività metabolica dello scheletro e di riconoscere qualsiasi lesione che provochi un'alterazione distrettuale del turnover metabolico dell'osso. Ha il pregio di permettere l'esplorazione contemporanea di tutti i distretti scheletrici, in breve tempo, con bassa irradiazione e con elevata sensibilità diagnostica. Altri vantaggi non trascurabili sono la semplicità di esecuzione, la non invasività e il basso costo.

Preparazione all'Esame

Salvo diversa indicazione da parte del medico, il digiuno non rientra tra le norme preparatorie. L'esame inizia con una visita preliminare atta ad indagare la storia clinica, l'uso di farmaci particolari e l'eventuale documentazione sulla patologia in atto. Oggetti metallici come collane, spille, orecchini, orologi, mazzi di chiavi ecc. devono essere rimossi per non interferire con la procedura diagnostica.

Per eseguire una scintigrafia ossea non serve una preparazione particolare, non occorre essere a digiuno, né interrompere eventuali terapie in corso. Una buona idratazione, però, può favorire la rapida eliminazione del radiofarmaco e migliorare la qualità dell’immagine. Per questo, dopo la somministrazione del radiofarmaco, che precede di circa tre ore l’esecuzione dell'esame vero e proprio, si consiglia alla paziente di assumere liquidi in abbondanza (acqua). Prima di eseguire l'indagine, inoltre, occorre rimuovere oggetti metallici che possono modificare la rilevazione delle radiazioni, come collane, spille, orecchini e piercing.

Il paziente viene quindi idratato per os o e.v. ed è istruito ad urinare frequentemente, al fine di ridurre il tempo di permanenza del radiofarmaco in vescica. Per ottenere la massima qualità delle immagini è essenziale acquisirle non prima di 2-3 ore dalla somministrazione del radiofarmaco perchè in tal modo si permette la massima concentrazione dello medesimo nell'osso e la contemporanea riduzione, a livelli ottimali, della radioattività in circolo e nei tessuti molli ("fondo").

Al termine della scintigrafia ossea è opportuno osservare alcuni piccoli accorgimenti: innanzitutto, per facilitare l’eliminazione del radiofarmaco, occorre bere abbondantemente e urinare spesso.

Non è necessario farsi accompagnare e alla fine dell'esame si può tranquillamente guidare. Nel caso, però, che il paziente sia claustrofobico e debba ricorrere a una terapia ansiolitica durante l’esame, sarà opportuna la presenza di un accompagnatore che possa guidare l’auto al suo posto. Per motivi di radioprotezione, è bene non essere accompagnati da persone di età inferiore a 18 anni e donne in gravidanza.

L'esame vero e proprio viene quindi eseguito due/tre ore dopo l'iniezione; il paziente è nuovamente invitato a sdraiarsi sul lettino in posizione supina, cercando di rimanere quanto più immobile possibile. Per ridurre l'esposizione radioattiva del personale sanitario, il paziente non sarà, in questa fase, a diretto contatto con gli operatori del servizio, che comunque saranno a distanza minima e in grado sia di osservare il paziente si di colloquiare con lui.

Come Funziona la Scintigrafia Ossea Trifasica?

La scintigrafia ossea è una metodica di diagnostica per immagini che viene utilizzata per cercare possibili anomalie nel rimodellamento scheletrico. La scintigrafia ossea non è né dolorosa né pericolosa. Lo scheletro viene fotografato in toto da un’apparecchiatura chiamata gamma camera. Molto spesso la scintigrafia ossea viene impiegata per individuare le metastasi nello scheletro, poiché è possibile esplorare l’intero corpo (con la tecnica “Total Body”) e ottenere un’immagine di tutti i segmenti ossei.

La scintigrafia trifasica si articola in:

Prima fase (perfusoria): contemporaneamente alla somministrazione del radiofarmaco viene acquisita una serie di immagini sequenziali, per evidenziare il primo transito del radiofarmaco nel distretto esplorato.
Terza fase (tardiva): 2-3 ore dopo l'iniezione si acquisisce l'abituale scintigrafia corporea totale o distrettuale.

L'indagine fornisce la mappa della distribuzione del radiofarmaco nello scheletro evidenziando il grado di attività osteoblastica dei vari distretti scheletrici, per mezzo di variazioni cromatiche proporzionali alla radioattività regionale. Presenta elevata sensibilità diagnostica essendo in grado di riconoscere alterazioni del metabolismo osseo distrettuale in fase pre-radiologica.

Radiofarmaci Impiegati

Per lo studio dell'apparato scheletrico vengono utilizzati i Polifosfati marcati con 99mTc, che possono presentare o il legame inorganico (P-O-P) o il legame organico (P-C-P). I primi ad essere utilizzati sono stati gli inorganici, come il pirofosfato, che sono oggi raramente impiegati per lo studio dello scheletro. Il pirofosfato, poichè presenta il maggior tropismo verso i tessuti necrotici, può venire impiegato nella diagnosi di infarto miocardico acuto. Attualmente i difosfonati organici rappresentano i radiofarmaci più largamente utilizzati per lo studio scintigrafico dell'osso, in ragione della loro efficacia, economia, dosimetria e facile disponibilità.

Quando immesso nel kit di preparazione, il 99mTc pertecnetato viene ridotto dallo stagno dalla valenza +7 a +4 potendo così legarsi al difosfonato. Nel soggetto normale circa il 50% del difosfonato iniettato si lega allo scheletro e la restante parte viene eliminata per via urinaria nelle prime 5-6 ore. Il miglior rapporto tra l'attività ossea e l'attività nei tessuti molli si ottiene circa 3 ore dopo l'iniezione. Tale tempo può risultare più lungo, in caso di ridotta funzione renale.

Fattori che influenzano la captazione del radiofarmaco:

Attività metabolica: il fattore più importante. La fissazione è proporzionale al grado di tournover osseo.
Flusso ematico: indispensabile per la veicolazione del radiofarmaco. La captazione è ridotta nelle regioni ipoperfuse. In caso di aumento patologico del flusso sanguigno, la captazione aumenta ma non in misura proporzionale.
Tono simpatico: agisce sul flusso capillare distrettuale.

Interpretazione dei Risultati

Indispensabile condizione di normalità è la simmetria. Aree fisiologicamente sedi di maggiore rimaneggiamento (come ad esempio le articolazioni sternoclaveari o la sincondrosi sacro-iliaca) appaiono normalmente più "attive". La visualizzazione dei reni è normale se non sono trascorse più di 4 ore dalla iniezione. Aree di inserzione muscolare (specie in soggetti con masse muscolari sviluppate), o articolazioni sottoposte a maggior carico (come l'articolazione scapolo-omerale relativa all'arto dominante), possono apparire ipercaptanti.

In caso di metastasi o di focolaio neoplastico non osteogenico, attorno alla neoplasia, che può contenere zone di necrosi, si sviluppa generalmente un aumentata attività osteoblastica reattiva che provoca l'iperconcentrazione del radiofarmaco. Raramente tale reazione può essere assente, come nel caso di pazienti molto defedati o in forme indifferenziate a rapida evoluzione.

Applicazioni Cliniche

La scintigrafia ossea trova impiego in diverse condizioni cliniche:

Valutazione di neoplasie primitive dell'osso (es. osteosarcoma, condrosarcoma, sarcoma di Ewing).
Diagnosi di malattia infiammatoria scheletrica (es. artrite, osteomielite).
Studio della perfusione e della vitalità ossea (es. necrosi avascolare).
Ricerca di fratture occulte, non dimostrabili radiologicamente (es. fratture da stress).

Metastasi Ossee

La scintigrafia ossea è molto più sensibile della radiografia per individuare le metastasi (RX negativo nel 30-50% dei pazienti con scintigrafia positiva) e si stima attorno al 5% il numero dei falsi negativi, generalmente affetti da mieloma multiplo, cancro della tiroide, alcuni tumori anaplastici o da lesioni metastatiche puramente litiche, senza una reazione perifocale reattiva. Di più difficile interpretazione è la lesione solitaria, che è maligna nel 50% dei pazienti con neoplasia conosciuta.

Un quadro particolare di malattia metastatica è il "Super scan" o beautiful bone scan (esempio) che può essere la conseguenza di una diffusa micrometastatizzazione, più frequentemente osservata in caso di carcinoma prostatico e possibile, anche se più raro, nel cancro della mammella, del polmone, della vescica e nel linfoma. Consiste in una scintigrafia ossea con aumentato contrasto tra osso e tessuti molli, che presentano assenza pressochè totale di radioattività, associata alla mancata visualizzazione dei reni. Solitamente l'ipercaptazione ossea non interessa la calotta cranica e le ossa lunghe, caratteristica che può distinguere l'ipercaptazione diffusa da micrometastatizzazione da quella possibile in alcune malattie metaboliche, quali l'iperparatiroidismo, l'osteomalacia, la fibrodisplasia, nelle quali l'ipercaptazione può interessare tutti i segmenti scheletrici.

Osteosarcoma

Più frequente nei soggetti di sesso maschile, rappresenta circa un quinto delle neoplasie maligne primitive dell'osso. Presenta un primo picco di incidenza attorno ai 20-30 anni e un secondo verso la sesta decade di vita. Nella metà dei casi è localizzato al ginocchio, negli altri casi interessa più spesso le metafisi delle ossa lunghe e il bacino. E` caratterizzato da un'importante attività osteoformativa e capta il radiofarmaco in maniera molto marcata. Spesso l'ipercaptazione deborda dal profilo corticale invadendo i tessuti molli contigui. L'indagine può evidenziare anche metastasi nei tessuti molli, in particolare nei polmoni.

Condrosarcoma

Neoplasia di origine cartilaginea più frequentemente localizzata nei centri di ossificazione epifisari delle ossa lunghe. Nella metà dei casi colpisce al di sopra dei 40 anni ed è raro nell'età pediatrica. Il tumore può distruggere la corticale e invadere i tessuti molli adiacenti. Il sintomo iniziale è costituito da dolore articolare. La scintigrafia permette di distinguere tra la forma midollare e quella esostotica. Nella forma midollare sono presenti chiazze a distribuzione irregolare di moderata ipercaptazione; in quella esostotica, invece, si evidenzia una marcata ipercaptazione focale. La scintigrafia ossea è utile soprattutto nei casi localizzati alla colonna, perchè permette di riconoscere più precocemente la lesione rispetto alle indagini radiologiche di routine.

Sarcoma di Ewing

Prende origine da una cellula mesenchimale primitiva. E` la seconda neoplasia maligna dell'osso nell'infanzia e nell'età giovanile: metà dei casi insorgono tra 10 e 20 anni. Generalmente origina nel femore o nella tibia (regione diafisi-metafisaria) e si estende lungo le ossa lunghe seguendo la distribuzione midollare. La presenza di metastasi scheletriche, evidenziabili con la scintigrafia e già presenti nel 10% circa dei pazienti al momento della diagnosi, è un segno prognostico negativo. Le manifestazioni cliniche sono simili a quelle di una osteomielite: dolore, febbre e leucocitosi. Generalmente la scintigrafia trifasica mostra un'intensa ipercaptazione del radiofarmaco in tutte le tre fasi e appare difficile la diagnosi differenziale nei confronti della osteomielite.

Osteomielite

A differenza dell'osteosarcoma, l'ipercaptazione ossea del radiofarmaco è omogenea ed è rara la captazione da parte dei tessuti molli contigui. L'indagine radiologica resta quindi il principale strumento diagnostico per valutare l'interessamento scheletrico. La scintigrafia può essere utile per valutare aree difficilmente esplorabili con la radiografia, come le coste e lo sterno.