Scintigrafia Total Body Post Tiroidectomia: Guida Completa alla Preparazione e Interpretazione dei Risultati

La scintigrafia tiroidea è una tecnica diagnostica per immagini di medicina nucleare che fornisce informazioni sulla funzionalità della tiroide. È un esame utile nel rilevare un funzionamento eccessivo dell’organo, come avviene nella sindrome di Basedow-Graves, nonché nei casi di tiroidite subacuta e nel follow-up dei tumori della tiroide dopo l’intervento chirurgico. Invece, non è più un esame di prima scelta per diagnosticare i noduli tiroidei, tranne quando il TSH (l’ormone tireostimolante, prodotto dall’ipofisi) è basso.

Come si esegue la scintigrafia tiroidea

Alla persona viene somministrata una piccolissima quantità di un tracciante radioattivo in grado di essere incorporato dalla tiroide in virtù della sua somiglianza con lo iodio, un elemento fondamentale per la funzione di quest’organo. La tiroide capta il tracciante, il quale emette radiazioni che vengono rilevate da un’apposita apparecchiatura, detta gamma camera. Le informazioni sono poi elaborate fino a produrre un’immagine della tiroide che ne evidenzia il livello di funzionalità. La scintigrafia tiroidea è generalmente prescritta dopo che un’ecografia tiroidea ha riscontrato la presenza di noduli.

I traccianti radioattivi utilizzati sono il tecnezio (Tc-99m pertecnetato) o l’isotopo 123 dello iodio: vengono somministrati per via endovenosa circa 20-30 minuti prima di procedere con l’esame. La scintigrafia tiroidea con captazione prevede invece la somministrazione per via orale di iodio-131, che per essere incorporato nella tiroide ha bisogno di più tempo. In questo caso, la rilevazione delle immagini avviene di solito 6 e 24 ore dopo l’assunzione del radiofarmaco.

Dopo il periodo di attesa necessario al tracciante radioattivo per essere incorporato nella tiroide, la persona che esegue l’esame viene fatta distendere sul lettino con il collo esteso. La gamma camera, che rileva il segnale radioattivo emesso, viene accostata al collo. La procedura dura circa 15-20 minuti.

Grazie al tracciante radioattivo si possono distinguere tra loro i diversi tipi di noduli. Quelli iperfunzionanti captano maggiormente il tracciante e sono detti noduli “caldi”. Nell’immagine diagnostica appaiono colorati più intensamente perché sono costituiti da tessuto più attivo rispetto a quello circostante. Generalmente sono di carattere benigno e possono indicare delle situazioni di tireotossicosi (aumento della produzione di ormoni tiroidei, che si manifesta per esempio nella sindrome di Basedown-Graves). I noduli “freddi”, invece, non captano il tracciante e sono formati da tessuto poco o per nulla attivo. Solo in pochi casi sono di origine tumorale. Una volta identificato un nodulo freddo può essere eseguito un agoaspirato per stabilirne la natura.

Chi può fare l’esame

La scintigrafia tiroidea non deve essere eseguita nelle donne in gravidanza, perché si utilizza un tracciante radioattivo che, anche se somministrato in piccolissime dosi, è potenzialmente pericoloso per il feto. L’esame è controindicato anche per le madri che allattano, poiché le sostanze radioattive potrebbero passare nel latte materno. In questo caso, l’endocrinologo valuterà se suggerire di sospendere l’allattamento per un periodo più o meno prolungato ed eseguire ugualmente la scintigrafia. Inoltre, l'esame è controindicato nei bambini piccoli.

Quanto dura l'esame?

In totale la procedura dura intorno ai 45 minuti. Nel caso si utilizzi lo iodio-131 è necessario tornare nel laboratorio di medicina nucleare 6 e 24 ore dopo l’assunzione del radiofarmaco.

Occorre qualche tipo di preparazione particolare all’esame?

Nelle due settimane precedenti l’esame è bene evitare il consumo e l’uso di prodotti contenenti iodio, come sale iodato, alghe marine, dentifrici iodati e, in determinati casi, creme anti-cellulite e integratori alimentari (occorre controllare l’elenco degli ingredienti). Nel caso in cui per l’esame venga utilizzato lo iodio-131, somministrato per via orale, il radiofarmaco va assunto a digiuno.

Per evitare che la scintigrafia venga eseguita all’inizio di una gravidanza, quando la persona potrebbe ancora non sapere di essere incinta, si consiglia alle donne in età fertile di effettuare l’esame nei primi giorni del ciclo. Almeno una settimana prima della scintigrafia si raccomanda, inoltre, di sospendere l’utilizzo di farmaci che possano interferire con l’attività tiroidea. L’eventuale assunzione di ormoni tiroidei deve invece essere interrotta circa un mese prima, salvo diversa indicazione dell’endocrinologo.

Non occorre essere accompagnati.

L'esame è doloroso? Quali rischi comporta? Esistono controindicazioni?

La scintigrafia tiroidea è una tecnica semplice ed indolore, anche se spesso il tracciante radioattivo o radiofarmaco dev'essere somministrato per via endovenosa. L'esecuzione della scintigrafia tiroidea non comporta rischi immediati, inoltre, la scintigrafia tiroidea non comporta particolari rischi a lungo termine. Le quantità di isotopo somministrate sono molto basse e non comportano rischi significativi per il paziente, anche se l'utilizzo della tecnica scintigrafica rimane controindicato in gravidanza.

A scopo cautelativo, inoltre, nelle donne in età fertile la scintigrafia viene generalmente effettuata entro i dieci giorni successivi all'inizio dell'ultima mestruazione, in modo da escludere il rischio di una gravidanza in corso. Durante l'allattamento alcune sostanze radioattive possono passare nel latte materno; pertanto, a discrezione del medico specializzato in medicina nucleare, la scintigrafia può essere rimandata oppure eseguita salvo sospensione più o meno prolungata dell'allattamento. I traccianti utilizzati, anche quelli a base di iodio, non vanno confusi con i mezzi di contrasto; normalmente non danno alcun disturbo né fenomeni allergici (la scintigrafia tiroidea può essere eseguita in tutta tranquillità anche dalle persone allergiche allo iodio).

Come si svolge l'esame

L'esame inizia con una visita preliminare atta ad indagare la storia e l'eventuale documentazione clinica sulla patologia in atto, seguita da un esame obiettivo del collo (palpazione). L'indagine procede con la somministrazione del radiofarmaco, per via endovenosa nel caso del tecnezio 99 o dello iodio 123 (raramente utilizzato) e per via orale nelle scintigrafie con iodio 131. Dopo il periodo di attesa si procede all'acquisizione delle immagini e all'interpretazione del risultato. A seconda che la scintigrafia sia limitata alla tiroide od estesa a tutto il corpo, tale procedura può variare da qualche minuto a mezzora.

Saranno quindi le testate dell'apparecchio a compiere movimenti rotatori o traslatori intorno all'organismo; trattandosi di una strumentazione aperta non vi è alcun problema per le persone che soffrono di claustrofobia. Durante l'intera procedura è importante che il paziente rimanga il più possibile immobile. Al termine della scintigrafia l'esaminato può riprendere immediatamente le proprie attività abituali, senza particolari precauzioni; il medico può comunque invitarlo a bere più liquidi del solito per facilitare l'eliminazione del radiofarmaco; dopo aver utilizzato il WC è bene far scorrere abbondantemente l'acqua e lavarsi accuratamente le mani.

Le raccomandazioni sono di bere molto per facilitare l’eliminazione del tracciante radioattivo e di evitare il contatto con bambini piccoli e donne in gravidanza per le 24 ore (per tecnezio o iodio-123) o le 48 ore (per iodio-131) successive alla scintigrafia. Nel caso venga utilizzato lo iodio 131 queste precauzioni vanno adottate sia durante il periodo di attesa dopo somministrazione del radiofarmaco, sia nella settimana successiva alla scintigrafia.

Normalmente l'esame non richiede alcuna preparazione particolare. Il medico può comunque richiedere la sospensione di tutti quei farmaci che interferiscono con la funzionalità tiroidea; è inoltre importante segnalare l'eventuale sottoposizione recente a fonti esterne di iodio, come sale iodato, tinture per capelli, dentifrici iodati, disinfettanti o lavande vaginali a base di prodotti iodati, integratori mutliminerali contenenti iodio, o recente sottoposizione ad esami radiologici con mezzi di contrasto iodati.

Scintigrafia total body post-tiroidectomia e terapia radiometabolica

Dopo l’intervento chirurgico gli anatomo-patologi esaminano accuratamente tutta la tiroide e i linfonodi del collo che sono stati rimossi. Dopo la tiroidectomia totale è necessario assumere per tutta la vita compresse o formulazioni liquide contenenti l’ormone tiroideo (T4), che non è più prodotto nell’organismo.

A volte insieme alla tiroide vengono rimosse (o solo danneggiate) anche le ghiandole paratiroidi, quattro o più delicate ghiandole endocrine collocate sulla superficie posteriore della tiroide. Le paratiroidi regolano il livello del calcio nel sangue attraverso la produzione di ormone paratiroideo. La loro rimozione provoca l'ipoparatiroidismo, caratterizzato dal brusco calo della calcemia e dalla comparsa di formicolii delle mani e dei piedi, alterazioni della sensibilità, contratture e - nei casi più gravi - spasmi muscolari. L'assunzione regolare di compresse di calcio e vitamina D controlla efficacemente questo problema, ma è necessario il controllo periodico del calcio nel sangue e un grande scrupolo nell'assunzione dei farmaci.

La maggior parte delle persone sottoposte a tiroidectomia totale per carcinoma tiroideo dovrà sottoporsi alla terapia con iodio radioattivo (definita “Terapia Ablativa” o "Terapia Radiometabolica"). Poiché lo Iodio-131 emette radiazioni che hanno un raggio di azione limitato a pochi millimetri, la dose di radiazioni somministrata all’organismo è relativamente piccola ed è specificamente concentrata nel tessuto tiroideo, sia normale che tumorale.

Preparazione alla terapia radiometabolica

Un eccessivo contenuto di iodio nell’organismo potrebbe “diluire” l’effetto della somministrazione di Iodio-131. Per questo motivo verrà consigliata una breve lista di alimenti, cosmetici e farmaci da evitare nel periodo precedente il trattamento. Se è stata eseguita una TAC con mezzo di contrasto (ricco di iodio) è opportuno aspettare almeno 3 mesi.

Cosa fare se è richiesta la sospensione della terapia con tiroxina? Il trattamento con tiroxina (L-T4) deve essere sospeso 30-40 giorni prima del trattamento. La tiroxina può essere per un certo periodo sostituita con un altro ormone tiroideo (L-T3 o Ti-Tre) che rimane meno a lungo in circolo. Non si devono sospendere altri trattamenti in corso, salvo rare eccezioni (amiodarone e litio), compreso il calcio e la vitamina D se ancora necessarie. La dose di L-T3 verrà leggermente ridotta se vi sono problemi cardiaci o psichiatrici. All’incirca 15 giorni prima del trattamento con radioiodio si sospende la terapia con L-T3. Nella seconda settimana possono iniziare i sintomi dovuti all’ipotiroidismo: stanchezza, fastidio muscolare, sonnolenza, freddo, pelle secca, stipsi, lieve apatia e depressione.

Ricovero in reparto di Medicina Nucleare

Per eseguire il trattamento, la legislazione Europea richiede il ricovero in un reparto di Medicina Nucleare perché, nei primi giorni dopo l'assunzione della dose di radioiodio, il corpo elimina, attraverso le urine, le feci, la saliva e la sudorazione, una gran parte della dose somministrata, che non è stata trattenuta dalle cellule tiroidee residue. E' importante portare tutta la documentazione medica che riguarda sia la patologia tiroidea recente sia lo stato di salute generale.

Prima del trattamento verranno controllati l’emocromo, la funzionalità epatica e renale, il TSH, gli ormoni tiroidei, la tireoglobulina, gli anticorpi anti-tireoglobulina e, nelle donne in età fertile, la beta-HCG per escludere eventuali gravidanze in corso. La determinazione della ioduria (la quantità di iodio nelle urine) permette di verificare se è stata rispettata la dieta povera di iodio. In alcuni casi si effettua anche un’ecografia del collo (se non recentemente eseguita).

Dopo la somministrazione della dose di radioiodio, è richiesto il ricovero in “regime di isolamento”, per limitare i contatti interpersonali con persone non trattate e permettere lo smaltimento differenziato delle acque nere. La durata del ricovero è breve (2-4 giorni) e dipende dalla dose somministrata e dal controllo dosimetrico alla dimissione; questo controllo permette di verificare l'avvenuta eliminazione della maggior parte dello iodio non captato dal residuo tiroideo. L'isolamento non è assoluto: durante il ricovero è possibile comunicare con le persone all'esterno mediante un videocitofono e il personale addetto può entrare nella stanza per brevi periodi.

Per favorire l’eliminazione dello iodio viene raccomandato l’uso di diuretici, lassativi e di caramelle al limone che aumentano l'eliminazione di iodio con la saliva e riducono il rischio di infiammazione delle ghiandole salivari. Ogni tipo di informazione pratica relativa alla degenza e al periodo successivo (es. trattamento di indumenti, stoviglie, posate, ecc.) viene fornita prima del ricovero dal personale della struttura che eroga il trattamento.

Dopo pochi giorni dal trattamento si esegue una scintigrafia "total-body", che valuta cioè tutto il corpo, per controllare le sedi di captazione dello iodio e valutare l’estensione del tessuto residuo e della malattia.

Effetti collaterali da radioiodio

Gli effetti indesiderati dello iodio sono rari, lievi e transitori e dipendono dalla dose somministrata e dall’entità del residuo cervicale:

infiammazione delle ghiandole salivari; nei giorni seguenti il trattamento il senso del gusto può essere alterato e può comparire una sensazione di bocca asciutta. Anche questi disturbi sono in genere transitori e scompaiono nel corso di alcune settimane. Tuttavia anche a distanza di mesi dal trattamento possono verificarsi episodi di infiammazione acuta di una o più ghiandole salivari, con gonfiore e dolore intensi, tali da richiedere trattamenti specifici: può essere necessario l’uso di anti-infiammatori o raramente di cortisone.
stanchezza: è bene riposare.
L’allergia al radioiodio è rarissima e si presenta con difficoltà respiratorie, brividi, febbre, prurito e rash cutaneo.

Il trattamento con Iodio-131 espone ad una dose di radiazioni così limitata che il rischio di indurre una nuova futura neoplasia è assente, a meno che non si debba ricorrere a dosi molto alte e ripetute per tumori particolarmente estesi o aggressivi. Il trattamento con radioiodio non compromette la fertilità. L'unica precauzione consigliata è di aspettare 6 mesi prima di concepire per la donna e almeno due mesi per l'uomo.

Dieta povera di iodio

La dieta deve essere seguita per un tempo di circa tre-quattro settimane, e continuata durante il trattamento. Lo iodio è molto diffuso: si trova in molti alimenti, in diversi farmaci e in molti prodotti. Il sale da tavola (cloruro di sodio) contiene spesso iodio (questo è sempre riportato sulla confezione). E' bene precisare che lo iodio non è sodio e che la dieta con poco iodio non è una dieta con poco sodio. Infatti il cloruro di sodio va bene, purché non sia arricchito con iodio. Sono da evitare tutti i prodotti e gli ingredienti di origine marina, perché sono ricchissimi di iodio (pesci, frutti di mare, crostacei e alghe). Anche l'uovo è ricco di iodio, ma si può usare solo l’albume. Si consiglia di evitare qualunque cibo già preparato e salato (l’industria alimentare usa spesso sale contenente iodio). Evitare salse già preparate, burro e margarina salati. E' suggeribile comprare pane non salato.

I sostitutivi del latte non sono permessi, perché sono a base di soia o di riso contenente sale. Per ricette che richiedono nocciole, usare sempre quelle non salate. Anche il pangrattato confezionato contiene sale, per cui è meglio prepararlo in casa. E' bene leggere attentamente la lista degli ingredienti sulle etichette dei farmaci e creme per il corpo. In caso di incertezze, suggeriamo di consultare il medico curante, l'endocrinologo o il servizio di medicina nucleare. Per esempio, gli integratori vitaminico/minerali spesso contengono iodio. Molti mezzi di contrasto radiologici (per TAC, angiografie, coronarografie, urografie, ecc.) sono ricchi di iodio e non devono essere stati somministrati nei 3 mesi precedenti al trattamento radiometabolico. Anche alcuni disinfettanti (per es. Betadine) sono ricchi di iodio. Evitare anche saponi e shampoo contenenti disinfettanti e iodio.

Follow-up dopo tiroidectomia

L’assoluta maggioranza dei carcinomi tiroidei è curabile e guarisce completamente. Tuttavia, non può essere esclusa la possibilità di una recidiva (a sua volta curabile e guaribile). Il rischio di una ripresentazione della malattia diminuisce con gli anni, ma non scompare mai del tutto. Gli accertamenti da eseguire sono estremamente semplici: l’ecografia del collo almeno una volta all'anno, il dosaggio nel sangue degli ormoni tiroidei, del TSH, della tireoglobulina e del suo anticorpo (quest’ultima sostituita dalla calcitonina nel caso del carcinoma midollare).

Le paratiroidi

Le paratiroidi sono ghiandole endocrine molto piccole, come delle lenticchie, situate nel collo a ridosso della parete posteriore della tiroide. Sono abitualmente in numero di 4, due superiori e due inferiori. A volte ci possono essere delle paratiroidi in più (cioè più di 4) o “ectopiche”, cioè non situate nella sede normale ma in altre zone del collo oppure nel torace. L’ormone paratiroideo o paratormone (PTH) prodotto dalle paratiroidi serve a mantenere sempre costante il livello del calcio nel sangue.

Le paratiroidi non sono sotto il controllo dell’ipofisi, come succede per la tiroide e altre ghiandole endocrine, ma dei livelli circolanti di calcio (calcemia). Le cellule paratiroidee hanno sulle loro membrane dei recettori sensibili al calcio che controllano continuamente il livello di calcio nel sangue.

Per controllare la funzione delle paratiroidi, si dosano nel sangue i livelli di PTH insieme a quelli di calcio e fosforo.

Iperparatiroidismo

È una condizione patologica caratterizzata dall’eccessiva produzione di ormone paratiroideo (PTH). Il PTH serve a mantenere il livello di calcio costante nel sangue (vedi paratiroidi e metabolismo calcio-fosforico). L’aumento della secrezione di PTH provoca un aumento della calcemia attraverso un maggior assorbimento intestinale di calcio, una ridotta eliminazione di calcio con le urine e un maggior riassorbimento di calcio dall’osso. Nella popolazione generale la malattia compare in circa 3-5 persone ogni 1000 abitanti. La malattia può insorgere a qualunque età, ma è rara prima dei 50 anni, ed è tre volte più frequente nel sesso femminile.

Talvolta, in particolare quando si manifesta in giovane età, si associa ad altri tumori endocrini nel corpo in una sindrome chiamata MEN (neoplasie endocrine multiple). In passato l’iperparatiroidismo primitivo veniva diagnosticato solo tardivamente per le complicanze che compaiono dopo diversi anni di malattia.

Cause dell'iperparatiroidismo

adenoma paratiroideo (tumore benigno di una paratiroide) nell’80-85% dei casi.
carenza cronica di vitamina D (da malnutrizione o da malassorbimento intestinale).

È importante dire che la carenza di vitamina D è molto frequente, raggiungendo la quasi totalità della popolazione oltre 70 anni. Le cause sono alimentari (riduzione nella dieta del grasso animale, dove si trova la pro-vitamina D), minor esposizione al sole (la pro-vitamina D è attivata nella pelle sotto lo stimolo dei raggi solari), obesità (per intrappolamento della vitamina D nel tessuto grasso). Solo l’iperparatiroidismo primitivo provoca ipercalcemia.

Mentre un aumento lieve di calcio nel sangue non provoca abitualmente sintomi, le ipercalcemie acute e gravi (superiori a 12.5 mg/100 mL) si accompagnano a nausea, vomito, con talvolta grave disidratazione che può arrivare fino al coma. A livello osseo l’eccesso di PTH provoca un aumento del riassorbimento osseo, in particolare della zona esterna o corticale dell’osso.

Diagnosi di iperparatiroidismo

La diagnosi biochimica di iperparatiroidismo primitivo si fa quando l’aumento di calcemia si accompagna a valori elevati sia di calcio urinario che di PTH nel sangue. Le paratiroidi sono abitualmente ghiandole piccolissime, ma se sono sede di un adenoma diventano “visibili” con tecniche quali l’ecografia del collo, la RMN o la TAC del collo-mediastino. La maggior parte delle volte le paratiroidi ingrandite si trovano nel collo, ma non sempre in punti visibili all’ecografia. In tal caso, oppure quando le paratiroidi patologiche sono situate nel torace, è necessario fare una RMN o una TAC del collo e torace, sempre con l’uso del contrasto appropriato.

Per completare la diagnosi, si esegue una scintigrafia con doppio contrasto, cioè con Tecnezio e SestaMIBI, che permette di confermare la sede e di valutare se si tratta di una unica paratiroide patologica oppure di una forma multipla o ancora di iperplasia delle 4 ghiandole. In casi più rari, nessuno degli esami elencati sopra permette di trovare la/le ghiandole responsabili e in tal caso si procede all’intervento chirurgico esplorativo del collo e del mediastino superiore.

Intervento chirurgico

L’endocrinologo valuta l’indicazione all’intervento chirurgico secondo la gravità del quadro e l’età del paziente. Se l’iperparatiroidismo causa ipercalcemia franca (più di 1 mg/dL sopra il livello massimo della calcemia normale) oppure osteoporosi o calcolosi renale, oppure il/la paziente ha meno di 50 anni, è necessario asportare la/e ghiandola/e paratiroidea/e ammalata/e.

L’esperienza del chirurgo, nella chirurgia paratiroidea, aumenta notevolmente le probabilità del successo e limita considerevolmente le complicanze chirurgiche che sono le stesse della chirurgia tiroidea (ipocalcemia se si asportano o ledono le 4 ghiandole paratiroidee, lesione del nervo ricorrente con alterazioni della voce, o emorragia nell’immediato periodo post-chirurgico). Inoltre, nei centri di eccellenza è possibile utilizzare il dosaggio intra-operatorio del PTH (si fa un prelievo di sangue pochi minuti dopo l’asportazione della ghiandola paratiroidea ritenuta ammalata): un dimezzamento dei livelli di PTH intra-operatorio rispetto al controllo pre-operatorio è la prova che è stato asportato tutto il tessuto paratiroideo patologico e che ci sono poche probabilità di aver lasciato una paratiroide iperfunzionante. Se la riduzione del PTH è inferiore (non si dimezza), il chirurgo deve cercare altre ghiandole paratiroidee iperfunzionanti (forme multi-ghiandolari) per evitare che, dopo l’intervento, la malattia sia ancora attiva.

Terapia medica dell’iperparatiroidismo primitivo

Poiché l’ipercalcemia si accompagna ad aumento della produzione di urine con perdita di acqua, è importante evitare la disidratazione. Per questo motivo, è importante bere acqua a sufficienza, almeno 2 litri al giorno secondo il livello di calcemia. Se il paziente sintomatico rifiuta l’intervento chirurgico o non può essere operato per controindicazioni all’intervento o ancora è in attesa dell’intervento e la sua calcemia è nettamente aumentata (supera di 1 mg/d il valore massimo della normalità), è possibile abbassare i livelli della calcemia con un farmaco, il Cinacalcet. Questo è in grado ...