Scintigrafia Sequenziale Renale: Guida Completa alla Tecnica e Interpretazione Facile

La scintigrafia sequenziale renale è una tecnica diagnostica avanzata utilizzata in medicina nucleare per valutare la funzionalità e la morfologia dei reni. Si tratta di una delle metodiche medico nucleari più comunemente utilizzate.

Essa sfrutta la caratteristica di alcuni radiofarmaci di venire captati ed eliminati dai reni in modo proporzionale alla funzionalità renale. E’ un esame poco invasivo, per nulla doloroso eppure il timore da parte dei pazienti di sottoporsi alla scintigrafia è sempre molto alto.

La scintigrafia renale sequenziale è una procedura di imaging che sfrutta radioisotopi, spesso il Tecnezio-99m o il Magnesio-3, per studiare la funzione renale.

Come si esegue la scintigrafia renale sequenziale?

L'indagine può venire eseguita sul paziente posto in clinostatismo (supino o prono) o in ortostatismo (seduto o in piedi). L'ortostatismo, oltre a possibili problemi ipotensivi, può causare l'abbassamento renale con rotazione e anteriorizzazione del polo inferiore; per tali motivi viene generalmente utilizzato solo quando si vuole studiare l'effetto dell'ortostatismo sulla funzione renale.

La gamma camera va posizionata posteriormente al paziente, a diretto contatto con la regione lombare. Nel caso di rene localizzato in fossa iliaca (trapianto o rene ectopico) si può utilizzare la proiezione anteriore.

Non è richiesta una particolare preparazione del paziente, salvo una buona idratazione, mentre non è necessario il digiuno.

L'indagine fornisce una serie di immagini che rappresentano la distribuzione del radiofarmaco nei reni e nei tessuti circostanti.

Radiofarmaci impiegati

Esistono diversi radiofarmaci che possono essere utilizzati. Viene correntemente impiegato il ^99mTc-DTPA o il ^99mTc-MAG3, anche se quest'ultimo sarebbe il più indicato per uno studio ottimale del sistema collettore renale e del trasporto ureterale, grazie alla maggior concentrazione che è in grado di raggiungere nelle vie escretrici.

^99mTc-DTPA: Chelato del Tc, con peso molecolare di ca. 500 e carica elettrica -2. Essendo marcato con un gamma emettitore di energia adatta, può essere utilizzato per l'acquisizione di immagini con gamma camera. Diffonde nello spazio extracellulare (LEC) e raggiunge l'equilibrio con un volume di distribuzione di ca. 15 litri, simile a quello dell'inulina . E' eliminato esclusivamente per filtrazione glomerulare e non è quindi soggetto a secrezione tubulare. Ha un legame con le proteine plasmatiche che varia dal 3 al 5%; ciò determina un piccolo margine di errore nel calcolo della VFG rispetto ai valori di riferimento misurati utilizzando l'inulina. Presenta una frazione di estrazione del 20%.
^99mTc-MAG3: Rispetto al ^99mTc-DTPA ha il vantaggio di essere marcato con il ^99mTc che è preferibile allo Iodio per la facile disponibilità, il basso costo e le caratteristiche fisico-dosimetriche, che lo rendono idoneo per l'acquisizione di immagini di elevata qualità. Viene eliminato quasi completamente per via tubulare (>90%), il rimanente per via glomerulare e, in percentuale molto modesta, per via epato-biliare. L'indice di estrazione è del 60 % ca. Nei pazienti che presentano una grave riduzione della funzione renale, tale elevata percentuale di estrazione permette di ottenere immagini migliori rispetto a quelle ottenibili con il DTPA. Il legame con le proteine plasmatiche è elevato (>80 %). Rispetto al ^99mTc-DTPA, la marcatura è più indaginosa e meno stabile, richiedendo quindi controlli di qualità più rigorosi nel caso si vogliano ottenere dati quantitativi; è, inoltre, più costoso. Data l'eliminazione quasi esclusivamente tubulare, la sua clearance esprime la velocità di estrazione tubulare che può rappresentare una stima del FPRE (moltiplicandone il valore per un fattore di correzione di circa 1.5). E' attualmente considerato il radiofarmaco di prima scelta in età pediatrica, nello studio del rene trapiantato e nei soggetti con funzionalità renale compromessa.

Test diuretico

Il diuretico comunemente utilizzato è la furosemide, che agisce principalmente sulla branca ascendente dell'ansa di Henle, bloccando il riassorbimento attivo di sodio e cloro, e sul tubulo contorto prossimale, riducendo il riassorbimento di acqua. L'azione della furosemide causa un imponente aumento del volume di urina prodotta. La risposta renale alla furosemide raggiunge il picco dopo 15 minuti dalla somministrazione e.v.

Il presupposto su cui si basa il test diuretico è che, in un sistema ostruito, il deflusso urinario permane compromesso anche se viene incrementata al massimo la "vis a tergo" con un forte stimolo diuretico.

Esistono diverse modalità di somministrazione del diuretico:

Venti minuti dopo l'inizio di una scintigrafia renale sequenziale, eseguita con la tecnica abituale, qualora si osservi un ritardo nel deflusso del radiofarmaco dalle vie escretrici renali, si somministra il diuretico e.v., continuando poi l'acquisizione delle immagini per altri 15-20 minuti.
Il diuretico viene somministrato 15 minuti prima dell'inizio di una scintigrafia renale sequenziale, eseguita con la tecnica abituale. In tal modo il radiofarmaco è iniettato nel momento della massima azione del diuretico.

Accorgimenti

Al termine di una scintigrafia renale sequenziale, eseguita con la tecnica abituale, qualora si osservi un ritardo nel deflusso del radiofarmaco dalle vie escretrici renali, si pone il paziente in posizione eretta (se possibile) e lo si invita ad urinare. Dopo la minzione, viene acquisita un'immagine tardiva finale che viene confrontata con l'ultima immagine pre-minzione.

In alcuni casi dubbi, tale accorgimento permette di confermare o escludere una stenosi funzionalmente significativa.

Interpretazione dei risultati

L'interpretazione dell'indagine si basa sia sulla valutazione della funzione renale sia sull'andamento del deflusso del radiofarmaco prima e dopo lo stimolo diueretico.

Perfusione ritardata e di ridotta entità del rene affetto rispetto al controlaterale (specie nei casi acuti). La curva appare in progressiva salita. La somministrazione del diuretico non risulta in grado di indurre una discesa significativa o può provocare, addirittura, un'ulteriore incremento della pendenza (effetto paradosso).

La curva appare in progressiva salita fino alla somministrazione del diuretico che provoca una brusca discesa. Tipicamente, la curva assume un andamento "concavo" verso l'alto e verso destra. Tale quadro indica che il semplice aumento del flusso provocato dal diuretico è sufficiente al superamento delle resistenze ed esclude, quindi, l'esistenza di una ostruzione clinicamente significativa.

La curva appare in progressiva salita fino alla somministrazione del diuretico che provoca una discesa di modesta entità assumendo, generalmente, un andamento "convesso" verso l'alto e verso destra. Tale quadro potrebbe essere causato da una buona risposta al diuretico da parte di un sistema parzialmente ostruito o, al contrario, da una scarsa risposta al diuretico da parte di un sistema non ostruito. Può, infine, rappresentare la risposta alla furosemide da parte di un sistema molto dilatato e "compiacente" nel quale l'effetto diuretico è insufficiente per normalizzare il deflusso.

In questi casi è utile l'acquisizione di immagini tardive dopo ortostatismo e minzione e/o ripetere la scintigrafia diuretica utilizzando la metodica 3 sopra descritta.

Fattori che influenzano l'interpretazione

Età: Nell'adulto la risposta al diuretico dipende dalla funzionalità renale e non aumenta significativamente aumentando il dosaggio sopra i 40 mg. La risposta alla furosemide è meno prevedibile nelle prime 4-6 settimane di vita, a causa del non completo sviluppo renale, e diventa completa solo verso il sesto mese. In questi casi un'indagine normale esclude l'ostruzione, mentre un quadro di tipo ostruttivo potrebbe essere dovuto ad immaturità e richiede ulteriori controlli.
Idratazione: Un'insufficiente idratazione può ridurre la risposta alla furosemide, anche in presenza di funzionalità renale normale.
Grado di idronefrosi: Dipende dal grado di idronefrosi ed è un fattore molto importante. Spesso, in caso di idronefrosi, il volume del sistema dilatato è molto variabile e può dilatarsi ulteriormente in caso di aumento della pressione intrapelvica, come accade sotto l'effetto della furosemide. Ciò è più frequente in caso di bacinetto extrarenale.
Svuotamento vescicale: Una vescica piena può rallentare il deflusso dell'urina a monte. Per evitare falsi positivi, è necessario iniziare l'indagine a vescica vuota e, nei casi dubbi, acquisire immagini tardive, dopo svuotamento vescicale.
Ostruzione ureterale: In caso di ostruzione situata nella regione medio-distale di un uretere dilatato, il deflusso del radiofarmaco dal rene e dalla pelvi può essere ancora normale, mentre si osserva un accumulo di urine radioattive nell'uretere a monte dell'ostruzione.

Sicurezza

L'indagine è priva di significativi effetti collaterali e risulta ben tollerata da pazienti di qualunque età. Viene eseguita una semplice iniezione e.v. di un radiofarmaco. Il rischio di reazioni allergiche clinicamente rilevanti risulta bassissimo. I radiofarmaci utilizzati, a differenza dei mezzi di contrasto di impiego radiologico, non influiscono sulla funzionalità renale.

Tutti i radiofarmaci utilizzati in diagnostica Medico Nucleare, per quanto diversi nella composizione chimica, presentano tuttavia alcune caratteristiche in comune pressoché costanti:

vengono prodotti secondo le NBP (Norme di Buona Preparazione) che ne garantiscono la qualità farmaceutica;
la quantità ponderale somministrata è assai esigua e non determina effetto farmacologico ma, grazie al segnale radioattivo emesso, è sufficiente a consentire di tracciarne percorso e dinamica nell’organismo dall’esterno con le apposite apparecchiature di rilevazione (da cui il termine di sostanze “traccianti” con cui vengono anche indicati).

Controindicazioni

In ogni caso una nota ipersensibilità al principio attivo e lo stato di gravidanza, presunto o accertato, rappresentano controindicazioni all’esame.

La claustrofobia e/o l’incapacità di rimanere distesi su un lettino per almeno 40 minuti possono anch’esse costituire controindicazione all’esame.

Informazioni aggiuntive per le donne in età fertile

In caso di allattamento in corso sarà necessario informare lo specialista che valuterà se differire la procedura od eventualmente eseguirla con le opportune e dovute indicazioni sull’intervallo di sospensione dell’allattamento da mantenere per le ore/giorni successivi.

Comportamenti successivi alla prestazione

Al termine dell’esame, si potranno riprendere le consuete attività quotidiane senza particolari restrizioni (ad es. guidare la macchina, andare al lavoro, ecc..) con l’unica raccomandazione di evitare contatti stretti e prolungati con bambini piccoli e donne in gravidanza per un numero di ore successive variabile a seconda della procedura, definite e comunicate volta per volta dallo specialista medico nucleare.

La dose radiante può essere sensibilmente ridotta intensificando la produzione di urina mediante una buona idratazione da mantenere in giornata.