Scintigrafia Paratiroidea a Doppio Tracciante: Guida Completa a Tecnica e Interpretazione

La scintigrafia paratiroidea è un esame che permette di visualizzare sia la tiroide che le paratiroidi, fornendo informazioni sia funzionali che anatomiche su queste ghiandole. La scintigrafia tiroidea è una tecnica diagnostica per immagini di medicina nucleare che fornisce informazioni sulla funzionalità della tiroide.

È un esame utile nel rilevare un funzionamento eccessivo dell’organo, come avviene nella sindrome di Basedow-Graves, nonché nei casi di tiroidite subacuta e nel follow-up dei tumori della tiroide dopo l’intervento chirurgico. Invece, non è più un esame di prima scelta per diagnosticare i noduli tiroidei, tranne quando il TSH (l’ormone tireostimolante, prodotto dall’ipofisi) è basso.

Anatomia delle Paratiroidi

Le paratiroidi sono quattro, due per lato, distinte in superiori e inferiori. Il 3-15% delle persone presenta ghiandole soprannumerarie, di solito una, ben raramente due, eccezionalmente di più [1,2]. La paratiroide ha consistenza molle e può avere forma diversa: tondeggiante, ovale, allungata, bilobata, a goccia, a fagiolo, a frittella, ecc. Il colore è giallo-bruno più o meno intenso in base alla quantità di cellule adipose presenti dentro la ghiandola. Il grasso può avvolgerla parzialmente o completamente. La dimensione è di 4-5 millimetri, potendo variare in relazione alla forma. Il peso di ogni ghiandola va da 30 a 50 milligrammi, a seconda del sesso e dell’età.

L’origine embriologica delle paratiroidi rende conto sia della loro sede di impianto sia delle non rare ectopie. Le paratiroidi superiori nascono dalla quarta tasca branchiale assieme alla porzione laterale del lobo tiroideo ed alle cellule parafollicolari. Le inferiori prendono origine dalla terza tasca, assieme al timo. Le inferiori percorrono quindi un tragitto più lungo e, di conseguenza, hanno una posizione meno costante rispetto alle superiori.

Queste ultime si trovano di norma sulla superficie posteriore del lobo tiroideo, a livello della porzione medio-superiore. Le inferiori hanno invece una sede d’impianto più variabile, il più delle volte vicina al polo tiroideo inferiore o al di sotto di esso. In circa l’80% dei casi esiste una simmetria di sede tra i due lati [2]. Nel 15-20% dei soggetti le paratiroidi, specie le inferiori, si trovano in sede ectopica che, in ragione della migrazione embriologica, può essere compresa tra la regione sottomandibolare e quella iuxtapericardica[4]. La sede ectopica delle ghiandole superiori sarà cervicale, mentre quella delle inferiori potrà essere cervicale o mediastinica.

Aspetti Istologici e Patologici

L’adenoma è in genere di forma nodulare, capsulato, di dimensioni variabili. Il colore è più scuro rispetto alla ghiandola normale, di solito compreso tra il bruno-rossastro ed il rosso-vinoso. Esso è riccamente costituito da cellule principali, più raramente ossifile o chiare, con scarsa o minima presenza di cellule adipose. Talvolta in periferia è presente un orletto più chiaro costituito da tessuto paratiroideo normale compresso dalla neoplasia. Esso risulta determinante per porre la diagnosi differenziale con l’iperplasia, specialmente all’esame istologico estemporaneo.

L’iperplasia interessa tutte le ghiandole che, per il differente grado di coinvolgimento, raramente hanno la stessa dimensione, potendo una apparire di volume anche molto superiore alle altre. La proliferazione cellulare può essere di tipo diffuso o nodulare. Non è possibile distinguere istologicamente tra iperplasia primitiva e secondaria. La diagnosi differenziale intra-operatoria (macroscopica ed istologica estemporanea) tra iperplasia ed adenoma è in genere poco affidabile con l’esame di una sola ghiandola, a meno del riscontro dell’orletto di tessuto normale.

Il carcinoma ha il più delle volte grosse dimensioni, consistenza dura, ed è aderente alle strutture contigue. Le caratteristiche macroscopiche, la presenza di atipie cellulari, l’elevata attività mitotica non costituiscono criteri di certezza per la diagnosi differenziale tra carcinoma e adenoma.

Minerali e Omeostasi

Il calcio (Ca) è fondamentale per la regolazione di numerosi processi fisiologici. Lo scheletro è il principale deposito di Ca extra-cellulare dell’organismo. Circa il 70% del peso dello scheletro è dato dai cristalli di idrossi-apatite, insolubili (parte inorganica), che garantiscono le funzioni di supporto, protezione e mobilità. La restante parte dello scheletro (organica) è costituita da collagene, proteine strutturali non collagene (proteoglicani, sialoproteine, osteocalcina, α2HS-glicoproteine) e cellule.

Il P (da 600 a 1000 g nell’organismo) è distribuito in maniera diffusa ed è essenziale per molte funzioni biologiche. Circa il 65% del totale è contenuto nello scheletro come idrossi-apatite, mentre il 15% è nel comparto extra-scheletrico (fosfoproteine, fosfolipidi, acidi nucleici).

Il magnesio è il quarto catione nell’organismo ma il secondo catione intra-cellulare (6-8). È essenziale per molti processi cellulari: interviene nel metabolismo proteico, nella glicolisi, nella fosforilazione ossidativa, nel metabolismo del DNA e nella stabilizzazione dell’RNA; è essenziale per i processi energetici intra-cellulari ATP-dipendenti, anche a livello mitocondriale; inibisce il rilascio di acetil-colina controllando la trasmissione neuro-sinaptica e interferisce con il rilascio di catecolamine dalla midollare surrenalica, modulando la risposta allo stress. L’organismo adulto contiene circa 25 g di Mg, il 60% dei quali nello scheletro, il 20% nei muscoli e il 20% nei tessuti molli.

Come si Esegue la Scintigrafia Tiroidea

Alla persona viene somministrata una piccolissima quantità di un tracciante radioattivo in grado di essere incorporato dalla tiroide in virtù della sua somiglianza con lo iodio, un elemento fondamentale per la funzione di quest’organo. La tiroide capta il tracciante, il quale emette radiazioni che vengono rilevate da un’apposita apparecchiatura, detta gamma camera. Le informazioni sono poi elaborate fino a produrre un’immagine della tiroide che ne evidenzia il livello di funzionalità.

La scintigrafia tiroidea è generalmente prescritta dopo che un’ecografia tiroidea ha riscontrato la presenza di noduli. I traccianti radioattivi utilizzati sono il tecnezio (Tc-99m pertecnetato) o l’isotopo 123 dello iodio: vengono somministrati per via endovenosa circa 20-30 minuti prima di procedere con l’esame.

Dopo il periodo di attesa necessario al tracciante radioattivo per essere incorporato nella tiroide, la persona che esegue l’esame viene fatta distendere sul lettino con il collo esteso. La gamma camera, che rileva il segnale radioattivo emesso, viene accostata al collo. La procedura dura circa 15-20 minuti. Grazie al tracciante radioattivo si possono distinguere tra loro i diversi tipi di noduli.

Quelli iperfunzionanti captano maggiormente il tracciante e sono detti noduli “caldi”. Nell’immagine diagnostica appaiono colorati più intensamente perché sono costituiti da tessuto più attivo rispetto a quello circostante. Generalmente sono di carattere benigno e possono indicare delle situazioni di tireotossicosi (aumento della produzione di ormoni tiroidei, che si manifesta per esempio nella sindrome di Basedown-Graves). I noduli “freddi”, invece, non captano il tracciante e sono formati da tessuto poco o per nulla attivo. Solo in pochi casi sono di origine tumorale. Una volta identificato un nodulo freddo può essere eseguito un agoaspirato per stabilirne la natura.

Preparazione all'Esame

Nelle due settimane precedenti l’esame è bene evitare il consumo e l’uso di prodotti contenenti iodio, come sale iodato, alghe marine, dentifrici iodati e, in determinati casi, creme anti-cellulite e integratori alimentari. Nel caso in cui per l’esame venga utilizzato lo iodio-131, somministrato per via orale, il radiofarmaco va assunto a digiuno.

Per evitare che la scintigrafia venga eseguita all’inizio di una gravidanza, quando la persona potrebbe ancora non sapere di essere incinta, si consiglia alle donne in età fertile di effettuare l’esame nei primi giorni del ciclo. Almeno una settimana prima della scintigrafia si raccomanda, inoltre, di sospendere l’utilizzo di farmaci che possano interferire con l’attività tiroidea. L’eventuale assunzione di ormoni tiroidei deve invece essere interrotta circa un mese prima, salvo diversa indicazione dell’endocrinologo.

Scintigrafia Paratiroidea con MIBI

L’esame scintigrafico prevede l’effettuazione in sequenza di una scintigrafia tiroidea con Tc99m, sostanza fissata attivamente solo dalle cellule tiroidee, e di una scintigrafia paratiroidea con Tc99m Sestamibi, una sostanza captata attivamente sia dalle cellule tiroidee che dalle cellule paratiroidee. Dal confronto delle immagini ottenute è possibile identificare ghiandole paratiroidee patologiche, caratterizzate da elettiva concentrazione del Tc99m Sestamibi.

La scintigrafia con 2-metossiisobutilisonitrile (sestaMIBI) prevede dapprima la somministrazione per via endovenosa del Tc99 che, dopo circa venti minuti, permetterà di ottenere immagini per circa 10-15 minuti. Successivamente si inietterà per via endovenosa il Tc99m Sestamibi ottenendo immagini del collo per circa 30 minuti ed una immagine del torace. Infine verrà registrata un’immagine SPECT del collo e del torace che durerà circa trenta minuti.

Il paziente viene fatto distendere sul lettino dello strumento di rilevazione (gamma camera) e si adotta la tecnica del doppio tracciante (sottrazione) in modo da ottenere, quindi, due fasi: quella tiroidea a venti minuti con le prime immagini planari del collo e del mediastino e quella paratiroidea a 60-120 minuti. È importante che il paziente rimanga immobile tra le due acquisizioni.

Il principio di questa tecnica si basa sul fatto che il picco di accumulo del 99m Tc-Sestamibi a livello sia tiroideo che paratiroideo avviene nei primi minuti dopo l’iniezione dell’indicatore; successivamente il wash out del MIBI avviene più rapidamente dalla tiroide rispetto alle paratiroidi. In questo modo, l’immagine MIBI sarà “mista”. In realtà, la validità di queste metodiche, ad oggi, è controversa.

La sensibilità della scintigrafia con MIBI varia dal 30 all’80% (5). In caso di risultati discrepanti tra la scintigrafia e l’ecografia, è importante fare riferimento ad altre modalità diagnostiche di imaging.

PET con C-Metionina

Ad oggi la PET con C-metionina è considerata un’ottima alternativa nell’individuazione di adenomi paratiroidei, con una sensibilità dell’83% (7). La PET, infatti, individua le cellule cancerose rendendone visibile il metabolismo mediante traccianti (sostanze marcate radioattivamente e iniettate nel paziente), fornendo informazioni preziose confrontabili con le immagini dell’MRI, più orientate all’anatomia.

La Metionina è un aminoacido essenziale che può essere rilevato con il positrone che emette isotopi C e studiato con la PET (11). La metionina, traslata nelle cellule tramite il trasportatore L1 (LAT1), è cruciale per la formazione di proteine ed è coinvolta nella sintesi dei fosfolipidi.

La scansione PET è in genere eseguita 15 minuti dopo la somministrazione endovenosa di C-metionina; si comincia dal mediastino inferiore e si procede fino alla base del cranio con un tempo di acquisizione di 4 minuti.

Casi Clinici

Presentiamo di seguito alcuni casi clinici per illustrare l'applicazione della scintigrafia paratiroidea e della PET con C-metionina nella diagnosi e gestione dell'iperparatiroidismo:

Caso A: Paziente di 23 anni con diagnosi di iperparatiroidismo terziario. La scintigrafia delle paratiroidi evidenziava "area focale di iperaccumulo al di sotto del polo inferiore del lobo tiroideo sinistro; una seconda area focale di concentrazione radioattiva è evidente in sede ectopica retro sternale destra".
Caso C: Paziente di 58 anni operato per iperparatiroidismo. Gli esami ematochimici post-operatori evidenziano elevati valori di PTH e di calcio e bassi valori di fosforo. La scintigrafia paratiroidea "non evidenzia aree da riferire a patologia paratiroidea iperfunzionante".

Conclusioni

La scintigrafia con MIBI insieme all’ecografia sono indagini diagnostiche di primo livello in caso di iperparatiroidismo da trattare chirurgicamente. La PET con C-metionina, infatti, aumenta la possibilità di individuare in maniera corretta la localizzazione dell’adenoma.

Tabella Comparativa delle Tecniche di Imaging

Tecnica di Imaging	Sensibilità	Specificità	Utilizzo
Ecografia	Variabile	Variabile	Valutazione iniziale, guida per biopsie
Scintigrafia con MIBI	30-80%	Elevata	Localizzazione di adenomi paratiroidei
PET con C-Metionina	83%	Elevata	Casi negativi alla scintigrafia con MIBI