Scintigrafia Ossea Total Body: Guida Completa per Comprendere l'Esame e i Risultati

La scintigrafia è un esame di medicina nucleare che consente di studiare l’apparato scheletrico e valutarne il metabolismo.

Cos'è la Scintigrafia Ossea?

La scintigrafia ossea è un esame di medicina nucleare che permette di studiare l’apparato scheletrico e valutarne il metabolismo. La scintigrafia, a differenza della maggior parte degli esami di radiodiagnostica tradizionale, mediante l’iniezione endovenosa di un radiofarmaco, consente di ricavare informazioni su la localizzazione, estensione, forma e soprattutto la funzionalità di diversi distretti e organi, come tiroide, cuore, ossa, cervello, fegato, reni e polmoni e fornisce dati importanti per diagnosticare e valutare la progressione di molte malattie, tra cui la stadiazione delle patologie tumorali.

Si effettua mediante l'iniezione endovenosa di un radiofarmaco che si distribuisce nelle ossa in proporzione alla loro attività metabolica. Dopo un’attesa di circa 3 ore, il paziente viene fatto distendere sul lettino di una macchina chiamata Gamma-Camera, che registra le radiazioni emesse dal corpo. Ne risulta un’immagine che riproduce il metabolismo osseo e, di conseguenza, consente di individuare eventuali lesioni presenti, che possono portare all’accumulo del farmaco al loro interno.

A cosa serve?

L’esame scintigrafico permette, dunque, di diagnosticare tumori benigni o maligni delle ossa, metastasi (cioè lesioni tumorali secondarie determinate da tumori localizzati in altri organi), patologie infiammatorie articolari, infezioni ossee. Può essere utile, inoltre, nel caso di Malattia di Paget e nella valutazione di sospetta amiloidosi cardiaca.

E’ un esame poco invasivo, per nulla doloroso eppure il timore da parte dei pazienti di sottoporsi alla scintigrafia è sempre molto alto.

Essa sfrutta la caratteristica di alcuni radiofarmaci di concentrarsi nell'osso in modo proporzionale alla vascolarizzazione e alla attività osteoblastica. Permette, quindi, di valutare il grado di attività metabolica dello scheletro e di riconoscere qualsiasi lesione che provochi un'alterazione distrettuale del turnover metabolico dell'osso.

Ha il pregio di permettere l'esplorazione contemporanea di tutti i distretti scheletrici, in breve tempo, con bassa irradiazione e con elevata sensibilità diagnostica. Altri vantaggi non trascurabili sono la semplicità di esecuzione, la non invasività e il basso costo.

Valutazione di neoplasie primitive dell'osso (es. Osteosarcoma, condrosarcoma, sarcoma di Ewing)
Diagnosi di malattia infiammatoria scheletrica (es. Artriti)
Studio della perfusione e della vitalità ossea (es. Necrosi avascolare della testa del femore)
Ricerca di fratture occulte, non dimostrabili radiologicamente (es. Fratture da stress)

Chi può fare l'esame?

Si tratta di un esame sicuro, che può essere effettuato anche nei bambini, dal momento che la quantità di radiofarmaco iniettata non determina un’irradiazione particolarmente elevata, per cui non sono noti effetti collaterali né reazioni allergiche.

La scintigrafia non deve essere effettuata in gravidanza perché le radiazioni, per quanto in piccole dosi, possono nuocere all’embrione. Per questa ragione, di norma, nelle donne in età fertile l’indagine viene eseguita entro i dieci giorni successivi all’inizio dell'ultima mestruazione, oppure quando il test di gravidanza risulta negativo. Inoltre, dal momento che le sostanze radioattive vengono escrete attraverso il latte materno, nelle donne che allattano l’esame non è indicato se non dopo aver interrotto temporaneamente l’allattamento.

Preparazione all'esame

Per eseguire una scintigrafia ossea non serve una preparazione particolare, non occorre essere a digiuno, né interrompere eventuali terapie in corso. Per lo studio di alcuni organi potrebbe essere richiesto il digiuno dal cibo e/o la sospensione di farmaci che il paziente assume abitualmente. Non ci sono controindicazioni invece per l’assunzione di acqua.

Una buona idratazione, però, può favorire la rapida eliminazione del radiofarmaco e migliorare la qualità dell’immagine. Per questo, dopo la somministrazione del radiofarmaco, che precede di circa tre ore l’esecuzione dell'esame vero e proprio, si consiglia alla paziente di assumere liquidi in abbondanza (acqua).

Prima di eseguire l'indagine, inoltre, occorre rimuovere oggetti metallici che possono modificare la rilevazione delle radiazioni, come collane, spille, orecchini e piercing.

Non è necessario farsi accompagnare e alla fine dell'esame si può tranquillamente guidare. Nel caso, però, che il paziente sia claustrofobico e debba ricorrere a una terapia ansiolitica durante l’esame, sarà opportuna la presenza di un accompagnatore che possa guidare l’auto al suo posto.

Per motivi di radioprotezione, è bene non essere accompagnati da persone di età inferiore a 18 anni e donne in gravidanza.

Consigli preziosi: uno su tutti: non dimenticare di portare il giorno dell’esame tutta la documentazione clinica.

Come si svolge l'esame?

La scintigrafia ossea è una tecnica indolore. L'unico modesto fastidio può essere legato alla puntura dell’ago usato per la somministrazione endovenosa del farmaco. L’esame non è assolutamente doloroso, l’unico fastidio consiste nella puntura per la somministrazione endovenosa del farmaco. Non c’è da attendersi alcun disagio dalla scintigrafia, né effetti collaterali.

Dopo la somministrazione del farmaco radioattivo è richiesto un certo periodo di attesa, per la distribuzione e l’accumulo dello stesso nell’organismo, variabile in base al tessuto da studiare. Generalmente da 20 minuti fino alle 3 ore.

Successivamente alla somministrazione e al periodo di attesa, il paziente viene fatto accomodare su un lettino, in genere sdraiato, mentre la gamma-camera acquisisce le immagini. Questa apparecchiatura contiene cristalli che generano fotoni, quando colpiti da raggi gamma emessi dal radiofarmaco iniettato. La luce così generata sotto forma di fotoni, viene trasformata in impulsi elettrici che successivamente vengono analizzati da uno specifico server, che è in grado di elaborare e ricostruire un’immagine e una mappa funzionale del distretto studiato.

La durata dell’indagine vera e propria è di circa 20 minuti. In questo tempo si chiede alla paziente di stare immobile mentre il dispositivo rivelatore acquisisce le radiazioni emesse dal corpo, che vengono convertite in immagini da un computer. Il radiofarmaco deve essere iniettato circa tre ore prima dell’esame, per dare tempo al tracciante di accumularsi nello scheletro e di localizzarsi in corrispondenza delle eventuali lesioni.

A differenza di altri dispositivi di diagnostica per immagini, la gamma-camera è aperta in due lati, può quindi essere generalmente utilizzata anche nei pazienti che soffrono di claustrofobia.

Tipi di scintigrafia ossea

Scintigrafia Ossea Total Body: Consiste nell'acquisizione delle immagini dell'intero apparato scheletrico per mezzo di una scansione del paziente nelle proiezioni anteriore e posteriore dopo 2-3 ore dall'iniezione, eventualmente seguita dall'acquisizione di immagini in dettaglio nelle proiezioni opportune.
Scintigrafia Ossea Distrettuale: Consiste nell'acquisizione di immagini planari, in più proiezioni, relative ad un solo distretto scheletrico.
Scintigrafia Ossea Tomografica (SPECT): Consiste nell'acquisizione di immagini tomografiche relative ad uno o più distretti scheletrici, mediante l'impiego di una gamma camera tomografica. Tale metodica, pur non migliorando la risoluzione spaziale, aumenta il contrasto delle immagini, facilitando il riconoscimento e la localizzazione di eventuali lesioni, specie se interessanti la colonna vertebrale o le grosse articolazioni (spalla, anca, ginocchio).
Scintigrafia Ossea Trifasica:
- Prima fase (perfusoria): contemporaneamente alla somministrazione del radiofarmaco viene acquisita una serie di immagini sequenziali, per evidenziare il primo transito del radiofarmaco nel distretto esplorato.
- Terza fase (tardiva): 2-3 ore dopo l'iniezione si acquisisce l'abituale scintigrafia corporea totale o distrettuale.

Rischi e precauzioni

La sostanza radioattiva iniettata è marcata con un radioisotopo a breve emivita e a bassa energia, l’iniezione è sicura, ben tollerata e non esistono descrizioni di gravi allergie o di altre preoccupanti reazioni avverse.

Il radiofarmaco iniettato emette radiazioni, ma in dosi molto basse. L’organo che nel corso dell’esame risulta essere il più esposto alle radiazioni è la vescica, ma è possibile ridurre al minimo i rischi bevendo abbondantemente e urinando dopo l’esame. Ai pazienti dico di stare tranquilli. Il radiofarmaco iniettato emette radiazioni, ma in dosi molto basse. Per le 24 ore successive all’esame è prudente evitare il contatto stretto con le altre persone, in particolare con le donne in gravidanza e i bambini più piccoli.

Non è necessario nessun periodo di osservazione dopo l’esame.

Al termine della scintigrafia ossea è opportuno osservare alcuni piccoli accorgimenti: innanzitutto, per facilitare l’eliminazione del radiofarmaco, occorre bere abbondantemente e urinare spesso.

Per ogni esame scintigrafico si procede rispettando la specifica legislazione concernente la radioprotezione del paziente che prevede che le dosi debbano essere “manutenute al livello più basso ragionevolmente ottenibile e compatibile con il raggiungimento dell’informazione diagnostica richiesta”.

Radiofarmaci Impiegati

Per lo studio dell'apparato scheletrico vengono utilizzati i Polifosfati marcati con 99mTc, che possono presentare o il legame inorganico (P-O-P) o il legame organico (P-C-P). I primi ad essere utilizzati sono stati gli inorganici, come il pirofosfato, che sono oggi raramente impiegati per lo studio dello scheletro. Il pirofosfato, poichè presenta il maggior tropismo verso i tessuti necrotici, può venire impiegato nella diagnosi di infarto miocardico acuto. Attualmente i difosfonati organici rappresentano i radiofarmaci più largamente utilizzati per lo studio scintigrafico dell'osso, in ragione della loro efficacia, economia, dosimetria e facile disponibilità.

I kit di preparazione contengono agenti stabilizzanti (antiossidanti come l'acido ascorbico o gentisiaco) che prevengono l'ossidazione dello stagno. Quando immesso nel kit di preparazione, il 99mTc pertecnetato viene ridotto dallo stagno dalla valenza +7 a +4 potendo così legarsi al difosfonato.

Nel soggetto normale circa il 50% del difosfonato iniettato si lega allo scheletro e la restante parte viene eliminata per via urinaria nelle prime 5-6 ore. Il miglior rapporto tra l'attività ossea e l'attività nei tessuti molli si ottiene circa 3 ore dopo l'iniezione. Tale tempo può risultare più lungo, in caso di ridotta funzione renale.

Il principale meccanismo di legame dei fosfati sull'osso è il chemioadsorbimento che avviene per mezzo di legami chimici nelle regioni di flessione e di dislocazione sulla superficie dei cristalli di idrossiapatite. Lo stagno e il 99mTc vengono idrolizzati e si legano all'osso o separatamente o assieme sotto forma di idrossido di stagno e diossido di tecnezio.

Le grandi superfici di idrossiapatite idratata, presenti ad esempio nei centri di crescita o nelle lesioni ossee metabolicamente attive, permettono un maggiore chemioadsorbimento e quindi mostrano maggiore capacità di concentrare il radiofarmaco.

Fattori che influenzano la captazione del radiofarmaco:

Attività metabolica: il fattore più importante. La fissazione è proporzionale al grado di tournover osseo.
Flusso ematico: indispensabile per la veicolazione del radiofarmaco. La captazione è ridotta nelle regioni ipoperfuse. In caso di aumento patologico del flusso sanguigno, la captazione aumenta ma non in misura proporzionale: ad esempio, un flusso aumentato di 3-4 volte il normale, provoca una captazione del 30-40% in più.
Tono simpatico: agisce sul flusso capillare distrettuale.

Interpretazione dei risultati

L'indagine fornisce la mappa della distribuzione del radiofarmaco nello scheletro evidenziando il grado di attività osteoblastica dei vari distretti scheletrici, per mezzo di variazioni cromatiche proporzionali alla radioattività regionale. Presenta elevata sensibilità diagnostica essendo in grado di riconoscere alterazioni del metabolismo osseo distrettuale in fase pre-radiologica.

Infatti, perchè una lesione ossea possa essere evidenziata con un esame radiologico tradizionale, è necessaria una riduzione del contenuto di calcio superiore al 35-40%, mentre perchè sia evidenziabile con un esame scintigrafico, è sufficiente una modesta variazione. E` però evidente che la metodica è poco specifica, poichè qualunque patologia in grado di indurre un aumento dell'attività osteoblastica provoca un'iperconcentrazione del radiofarmaco.

Indispensabile condizione di normalità è la simmetria. Aree fisiologicamente sedi di maggiore rimaneggiamento (come ad esempio le articolazioni sternoclaveari o la sincondrosi sacro-iliaca) appaiono normalmente più "attive". La visualizzazione dei reni è normale se non sono trascorse più di 4 ore dalla iniezione.

Aree di inserzione muscolare (specie in soggetti con masse muscolari sviluppate), o articolazioni sottoposte a maggior carico (come l'articolazione scapolo-omerale relativa all'arto dominante), possono apparire ipercaptanti.

In caso di metastasi o di focolaio neoplastico non osteogenico, attorno alla neoplasia, che può contenere zone di necrosi, si sviluppa generalmente un aumentata attività osteoblastica reattiva che provoca l'iperconcentrazione del radiofarmaco. Raramente tale reazione può essere assente, come nel caso di pazienti molto defedati o in forme indifferenziate a rapida evoluzione.

Gli esami scintigrafici spesso necessitano di elaborazione delle immagini con software dedicati, per cui la risposta non viene consegnata subito ma dopo qualche giorno.

Metastasi ossee

La scintigrafia ossea è molto più sensibile della radiografia per individuare le metastasi (RX negativo nel 30-50% dei pazienti con scintigrafia positiva) e si stima attorno al 5% il numero dei falsi negativi, generalmente affetti da mieloma multiplo, cancro della tiroide, alcuni tumori anaplastici o da lesioni metastatiche puramente litiche, senza una reazione perifocale reattiva.

Di più difficile interpretazione è la lesione solitaria, che è maligna nel 50% dei pazienti con neoplasia conosciuta. Sul cranio è maligna nel 20% dei casi, negli altri si tratta molto spesso di piccoli residui cartilaginei in corrispondenza delle suture.

Un quadro particolare di malattia metastatica è il "Super scan" o beautiful bone scan che può essere la conseguenza di una diffusa micrometastatizzazione, più frequentemente osservata in caso di carcinoma prostatico e possibile, anche se più raro, nel cancro della mammella, del polmone, della vescica e nel linfoma. Consiste in una scintigrafia ossea con aumentato contrasto tra osso e tessuti molli, che presentano assenza pressochè totale di radioattività, associata alla mancata visualizzazione dei reni.

Solitamente l'ipercaptazione ossea non interessa la calotta cranica e le ossa lunghe, caratteristica che può distinguere l'ipercaptazione diffusa da micrometastatizzazione da quella possibile in alcune malattie metaboliche, quali l'iperparatiroidismo, l'osteomalacia, la fibrodisplasia, nelle quali l'ipercaptazione può interessare tutti i segmenti scheletrici.

La scintigrafia ossea viene anche usata per valutare la risposta alla terapia. L'aumento del numero, delle dimensioni o del grado di attività delle lesioni sono segni di progressione della malattia, mentre, in caso di terapia efficace, si osserva una riduzione dei segni o un quadro invariato.

In rari casi in risposta ad un trattamento efficace si osserva un aumento di attività delle lesioni (Flare phenomenon). Ciò è dovuto a aumentato flusso sanguigno causato dalla risposta infiammatoria e dall'aumentato turnover dell'osso nuovo. Tali segni scompaiono entro 3 mesi.

Neoplasie benigne

Non si può distinguere una forma benigna da una maligna sulla base dei segni scintigrafici. La lesione benigna spesso appare solo poco più captante dell'osso circostante, mentre la lesione maligna spesso mostra una intensa captazione; tuttavia l'intensità della lesione non può predire il risultato istopatologico.

Tumori ossei benigni come l'osteoma osteoide o il tumore a cellule giganti possono mostrare una captazione intensa come o più di una lesione maligna o metastatica.

Unità di Medicina Nucleare di INI Grottaferrata

Nella nostra struttura è possibile richiedere scintigrafie ossee total body e polifasiche, scintigrafie tiroidee e paratiroidee, scintigrafie renali sequenziali (basali e con prove farmacologiche) e statiche, scintigrafie miocardiche, scintigrafie linfatiche, scintigrafie dei condili mandibolari, scintigrafie delle ghiandole salivari. Nella nostra Unità è disponibile la nuova workstation di ultima generazione per l’elaborazione delle immagini.

Ci tengo a sottolineare che tutti gli esami sono anche in convenzione.