Scintigrafia Miocardica: Tutto Quello che Devi Sapere per Proteggere il Tuo Cuore!

La scintigrafia cardiaca - detta anche tomoscintigrafia miocardica di perfusione (SPET) o scintigrafia miocardica da perfusione - è un esame diagnostico che consente di ottenere informazioni sul funzionamento del cuore. La scintigrafia sfrutta le radiazioni emesse da un radiofarmaco dopo la sua somministrazione per creare immagini relative all’anatomia e alla funzionalità di importanti organi come cuore, cervello, polmoni, tiroide, ossa, reni e fegato.

La scintigrafia miocardica è un esame diagnostico di medicina nucleare, che permette di conoscere lo stato di salute delle coronarie e l'irrorazione del miocardio.

Il termine “nucleare” deriva dall’uso di radiazioni emesse dai nuclei di alcuni isotopi prodotti artificialmente a scopo medico. I radionuclidi vengono legati a numerose sostanze chimiche (dette di conseguenza radiomarcate) che, dopo la loro somministrazione, entrano a far parte dei processi metabolici in modo analogo a quelle assunte fisiologicamente.

Con la scintigrafia del gruppo Eidos è possibile localizzare la distribuzione del radiocomposto, mediante una apposita strumentazione, seguendone il percorso all’interno dell’organismo, “fotografando” l’organo o l’apparato in esame e valutandone nel contempo l’atteggiamento funzionale. In tal modo le immagini vengono a rappresentare l’espressione morfologica di una funzione vitale. Un aspetto di importanza non secondaria è rappresentato dalla capacità dell’imaging scintigrafico di mettere in evidenza una compromissione di funzione anche prima che siano riconoscibili alterazioni anatomiche.

La scintigrafia cardiaca fornisce informazioni sullo stato di perfusione del cuore e sui vari parametri relativi al suo funzionamento. La scintigrafia miocardica prevede due momenti: in una prima fase, viene analizzato il cuore mentre è sottoposto a uno sforzo e, in una seconda fase, viene osservato il cuore mentre è lasciato a riposo.

Quando si esegue la scintigrafia miocardica?

Solitamente, i cardiologi ricorrono a una scintigrafia miocardica quando sospettano la presenza di una coronaropatia. Nel linguaggio medico, per coronaropatia s'intende una qualsiasi malattia ai danni delle coronarie, caratterizzata da un restringimento di questi vasi arteriosi irroranti il miocardio. A restringere le arterie coronarie possono essere dei coaguli di sangue oppure le cosiddette placche ateromasiche, ovvero depositi costituiti essenzialmente da lipidi, piastrine, globuli bianchi e cellule muscolari lisce.

Se il restringimento delle coronarie è superiore al 70%, l'apporto di sangue al miocardio è insufficiente a sostenere l'attività cardiaca; in questi frangenti si parla di ischemia miocardica o cardiopatia ischemica. Specie se non trattata, l'ischemia miocardica potrebbe rappresentare il preludio alla necrosi del miocardio o, meglio, delle zone di miocardio non adeguatamente raggiunte dal sangue; tale condizione è nota come infarto del miocardio o attacco di cuore.

Altre condizioni che richiedono la scintigrafia miocardica:

Un attacco di cuore. Serve all'individuazione della precisa zona di miocardio interessata dal processo di necrosi.
Un trattamento terapeutico per il ripristino del flusso coronarico. Per esempio, può essere praticata dopo un intervento chirurgico di bypass coronarico, che è una procedura di aggiramento della o delle coronarie occluse tramite l'inserimento di un "nuovo" vaso sanguigno; oppure dopo un'angioplastica coronarica con stenting, che è una metodica per la riapertura della o delle coronarie occluse mediante un palloncino gonfiabile e un piccolo cilindretto metallico (stent).

Come funziona la scintigrafia miocardica?

Trattandosi di una tecnica di medicina nucleare, richiede l'iniezione di radiofarmaci, ovvero sostanze contenenti isotopi radioattivi. Una volta nell'organismo, questi radiofarmaci vengono rintracciati mediante un apposito strumento di rilevazione, che fornisce delle immagini molto chiare e significative. Grazie alla presenza del radiofarmaco, lo stato del miocardio potrà essere visualizzato tramite la gamma-camera a scintillazione, un macchinario che rileva la distribuzione della sostanza radioattiva iniettata e permette così di osservare - tramite la restituzione di immagini - come circola il sangue nel cuore, mostrando quindi se ci sono zone dove l’irrorazione è assente o insufficiente.

Fasi della scintigrafia miocardica:

Esame sotto sforzo: Il paziente viene sottoposto a uno sforzo fisico o a uno stimolo farmacologico, e successivamente gli viene iniettato il radiofarmaco.
Esame a riposo: Il paziente si trova in una condizione di riposo quando gli viene iniettato il radiofarmaco.

Preparazione all'esame

Prima della scintigrafia miocardica, il paziente dev'essere messo al corrente di tutte le indicazioni pre-operatorie necessarie alla corretta e sicura realizzazione della procedura diagnostica. A occuparsi di questo aspetto è il cardiologo che svolgerà l'esame o un membro qualificato del suo staff.

Le più importanti indicazioni pre-operatorie alle quali bisogna attenersi possono riassumersi nei seguenti punti:

Notificare al cardiologo (o a chi ne fa le veci nell'occasione) qualsiasi eventuale allergia ai farmaci, agli anestetici locali e ai vari materiali utilizzati durante la scintigrafia.
Digiuno completo da almeno 12 ore. Per digiuno completo s'intende l'astensione da cibo e liquidi. Solo l'acqua rappresenta un'eccezione e può essere assunta soltanto fino a qualche ora prima della procedura.
Evitare qualsiasi medicinale o sostanza contenente teofillina o caffeina. Per la precisione, l'assunzione di preparati contenenti teofillina va interrotta 2-3 giorni prima dell'esame; mentre l'assunzione di caffeina va sospesa almeno 12-24 ore prima. Agli individui che soffrono di asma bronchiale, si ricorda che alcuni farmaci per tale disturbo sono a base di teofillina.
Notificare al cardiologo se si è (o se si sospetta di essere) in stato di gravidanza.
Notificare al cardiologo tutti i farmaci che si stanno assumendo in quel momento. A tal proposito è opportuno ricordare che i medicinali per il cuore vanno sospesi almeno 24 ore prima dell'esame.
Notificare al cardiologo se si è portatori di un pacemaker, ovvero un dispositivo elettronico per la correzione di un'aritmia cardiaca.
Se ci si sottoporrà a una scintigrafia miocardica da sforzo, ricordarsi di portare con sé, nel giorno della procedura, degli indumenti comodi per la prova da sforzo (scarpe comprese).

È in occasione dell'incontro preliminare, in cui vengono esposte tutte le sopraccitate indicazioni, che il paziente può interrogare il medico in merito ai dettagli o ai dubbi riguardanti la procedura.

Svolgimento dell'esame

In vista dell'esame, è necessario attenersi ad alcune importanti indicazioni, le quali verranno esposte dal medico durante una visita precedente.

Fase iniziale

La fase iniziale prevede in genere i seguenti passaggi:

Rimozione di qualsiasi gioiello, orecchino e altri oggetti, che potrebbero in qualche modo interferire con la realizzazione della procedura.
Vestizione del paziente con abiti adatti alle tappe successive.
Per mano di un infermiere, inserimento di un ago-cannula in una vena del braccio o della mano. L'ago-cannula serve per la somministrazione venosa della sostanza radioattiva e, nel caso della scintigrafia miocardica con stress farmacologico, anche per l'iniezione del farmaco per la dilatazione delle coronarie.
Sempre per opera di un membro qualificato dello staff medico, collegamento del paziente a una macchina per l'elettrocardiogramma (ECG) e a uno strumento per la misurazione della pressione sanguigna. Battito cardiaco (tramite ECG) e pressione del sangue sono due parametri che devono essere monitorati dall'inizio alla fine della procedura.

Scintigrafia miocardica da sforzo: fase intermedia

Conclusa la prima parte della procedura, il paziente viene invitato a utilizzare il macchinario per la prova da sforzo; macchinario che può essere un tapis roulant (o treadmill) o una cyclette. Il livello di attività a cui è sottoposto è a discrezione del cardiologo e dipende da diversi fattori, tra cui l'età, la funzionalità cardiaca e lo stato di salute generale del paziente.

L'iniezione del radiofarmaco avviene solo dopo che il battito cardiaco - il quale è monitorato costantemente tramite ECG - ha raggiunto la frequenza da sforzo più indicata per le caratteristiche dell'individuo sotto esame.

Scintigrafia miocardica con stress farmacologico: fase intermedia

Durante la fase intermedia della scintigrafia miocardica con stress farmacologico, il paziente viene fatto accomodare su un lettino ospedaliero e gli viene somministrato il farmaco che mima uno sforzo fisico. Come nel caso della scintigrafia miocardica da sforzo, vengono monitorati passo per passo il suo battito cardiaco e la sua pressione sanguigna. L'iniezione del radiofarmaco avviene quando l'imitazione dello stress da sforzo ha raggiunto i connotati desiderati.

Effettuare la prova con stimolo farmacologico, ovvero iniettare dei farmaci che dilatano le coronarie, simulando quindi la reazione di queste arterie dopo uno sforzo fisico.

Fase finale

Da dopo l'iniezione del radiofarmaco, è necessario attendere in genere 40-60 minuti per l'acquisizione delle immagini del cuore tramite gamma-camera. Tale attesa si deve al fatto che, nei primi minuti, il radiofarmaco si diffonde temporaneamente anche negli organi splancnici addominali e nei polmoni, e questo potrebbe pregiudicare la qualità delle immagini.

in questo lasso di tempo il paziente dovrà poi consumare un pasto grasso (es. succo di frutta e formaggio, oppure un dolce) per agevolare lo svuotamento della cistifellea.

si procede poi con l’acquisizione delle immagini tramite gamma camera: il paziente rimuove tutti gli oggetti metallici (collane, spille, orecchini, etc..), si sdraia sul lettino dell’apparecchiatura cercando di rimanere il più fermo possibile.

A questo punto vengono rilevate le immagini; se si è deciso di procedere con entrambe le prove - sia sotto sforzo che a riposo - si svolge la seconda parte dell'esame, ripetendo la stessa procedura.

L'acquisizione tramite gamma-camera avviene con il paziente sdraiato su un lettino collegato all'apparecchiatura. È fondamentale che, in questo momento della procedura, l'individuo sotto esame resti completamente immobile.

Terminata la raccolta delle immagini, bisogna aspettare dalle 3 alle 6 ore prima della valutazione miocardica a riposo. In tale arco di tempo, salvo diversa indicazione del medico, è concesso bere (acqua) ma non mangiare.

L'esame a riposo è molto semplice: il paziente viene fatto accomodare su un lettino ospedaliero e il cardiologo (o un suo assistente) inietta il radiofarmaco attraverso l'ago-cannula. Anche in questo frangente, l'acquisizione delle immagini non avviene prima che siano trascorsi 40-60 minuti.

Durata della scintigrafia miocardica

Una scintigrafia miocardica richiede in genere un'intera giornata. Tuttavia, in alcuni casi particolari, è possibile spezzare l'esame in due, così da svolgere la valutazione sotto sforzo (o con stress farmacologico) in un giorno e la valutazione a riposo nella giornata immediatamente successiva. Quando la procedura è spezzata in due, richiede 4 ore circa il primo giorno e altre 4 ore circa il secondo giorno.

Durata delle scintigrafie in base all'area del corpo esaminata:

Ossea: può richiedere da 1 a 3 ore.
Renale: può richiedere circa 1-2 ore.
Miocardica: può richiedere da 2 a 4 ore.

Isotopi radioattivi utilizzati

Gli isotopi radioattivi utilizzati per la scintigrafia miocardica sono due: il tallio 201 o il tecnezio 99. Tallio 201 e tecnezio 99 presentano delle proprietà diverse, pertanto il protocollo procedurale varia leggermente a seconda che si faccia uso di uno o dell'altro. In questo articolo, per ragioni di semplicità, non verranno trattate le differenze esistenti tra la procedura con il tallio 201 e quella con il tecnezio 99.

Dopo la procedura

Al termine della scintigrafia, il paziente potrebbe avvertire vertigini o giramenti di testa nell'alzarsi dal lettino ospedaliero della gamma-camera. Per evitare tale spiacevole sensazione, il consiglio medico è quello di mettersi in piedi molto lentamente. È poi possibile che il punto dove è stato inserito l'ago-cannula sviluppi rossore e gonfiore. Questi due segni d'infiammazione scompaiono generalmente nel giro di 24-48 ore; se dovessero protrarsi oltre, magari con l'aggiunta di dolore, è consigliabile contattare il proprio medico per sincerarsi che non sia in atto un'infezione.

Dopo l’esame, il paziente potrà riprendere le normali occupazioni e la terapia eventualmente interrotta.

Dopo l’esame, la maggior parte dei radiofarmaci viene escreto attraverso le urine o le feci.

Consigli importanti

I cardiologi consigliano ai pazienti di bere molta acqua durante le prime 24-48 ore successive alla scintigrafia miocardica. Infatti, assumere molti liquidi favorisce la diuresi e, tramite la diuresi, si eliminano più velocemente i radionuclidi presenti nell'organismo.
Tuttavia, è importante seguire le istruzioni fornite dal personale medico o dal tecnico di imaging per ridurre al minimo l’esposizione alle radiazioni.

Rischi e controindicazioni

La scintigrafia miocardica presenta alcuni rischi. Innanzitutto, la prova da sforzo potrebbe comportare l'insorgenza di dolore al petto, aritmie cardiache o, nei casi più sfortunati, infarto del miocardio. Ciò è dovuto non tanto all'intensità dell'esercizio fisico, quanto piuttosto al fatto che il paziente è generalmente un cardiopatico.

Controindicazioni alla somministrazione di sostanze radioattive sono rappresentate dalla gravidanza in atto o presunta e dall’allattamento.

Un ultimo ma rilevante aspetto è rappresentato dalla relativa sicurezza di queste indagini: l’entità delle radiazioni è infatti così modesta che le procedure diagnostiche, se necessario, possono essere ripetute più volte ed essere eseguite anche in età pediatrica; perfino durante la gravidanza il bilancio rischio/beneficio può essere, in alcuni casi, a favore dell’esame.

Non sono descritte complicanze specifiche associate alla Tomoscintigrafia miocardica di perfusione. Le reazioni avverse sono per lo più manifestazioni cutanee, nessuna fatale e senza necessità di ricorrere all’ospedalizzazione del paziente.

La scintigrafia gated SPECT

Leoncini M, Sciagrà R. Ruolo della scintigrafia miocardica di perfusione con tecnica gated SPECT nella valutazione diagnostica e prognostica dei pazienti con malattia coronarica cronica. Ital Heart J Suppl 2002;3(3):309-318.

La scintigrafia miocardica con tecnica gated consente di valutare simultaneamente la perfusione, la funzione contrattile regionale (cinetica parietale ed ispessimento sistolico) e la funzione globale del ventricolo sinistro (volumi e frazione di eiezione ventricolare sinistra- FEVS). I parametri funzionali ottenuti con la gated SPECT (tomografia computerizzata ad emissione di fotone singolo) sono risultati ben correlati con quelli rilevati da altre tecniche.

Le informazioni sullo stato della funzione contrattile regionale e globale ottenute sia in condizioni basali che dopo stress hanno migliorato l’accuratezza diagnostica delle immagini perfusionali nella definizione della presenza e della gravità della malattia coronarica.

Molto importante è il contributo offerto dalla gated SPECT nella stratificazione prognostica dei pazienti con malattia coronarica. Infatti, mentre l’entità dell’ischemia inducibile è il più potente predittore di infarto non fatale, il valore della FEVS post-stress è il più potente predittore di morte per cause cardiache. Di conseguenza la combinazione di parametri funzionali e perfusionali consente un corretto inquadramento dei pazienti in categorie a differente rischio di eventi cardiaci.

Recentemente questa tecnica è stata proposta per la ricerca della vitalità miocardica nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra di origine ischemica. In questo campo la gated SPECT appare una tecnica molto promettente perché consente in un unico studio di identificare i segmenti miocardici asinergici, di distinguerli in relazione al grado di asinergia regionale, di misurare direttamente la quantità di radiotracciante captato dal segmento disfunzionante, di rilevare durante stimolazione inotropa la presenza di riserva contrattile e di calcolare le modificazioni della FEVS.

La possibilità di utilizzare come indicatori di vitalità miocardica differenti soglie di attività del radionuclide in relazione al differente grado di asinergia regionale basale oppure un doppio segnale rappresentato dall’integrità delle membrane cellulari e dalla riserva contrattile, aumenta l’accuratezza della scintigrafia di perfusione nella previsione del recupero della funzione contrattile regionale dopo rivascolarizzazione. Inoltre, le variazioni della FEVS indotte dalla stimolazione inotropa sono risultate correlate alle variazioni della funzione globale di pompa dopo rivascolarizzazione.

In conclusione, lo studio gated SPECT aggiunge alle tradizionali tecniche perfusionali delle informazioni funzionali che sono particolarmente utili nell’inquadramento dei pazienti con malattia coronarica cronica.

Altri tipi di scintigrafia

La scintigrafia è un esame che può essere prescritto per valutare molte parti del corpo, come ad esempio le seguenti:

tiroide
fegato
cistifellea
polmoni
vie urinarie
ossa
cervello
alcuni vasi sanguigni

In base all’oggetto dell’indagine, che può essere un organo, un tessuto, le ossa, i vasi sanguigni, la scintigrafia si distingue in:

scintigrafia ossea, per lo studio di patologie del tessuto osseo, compresi i tumori
scintigrafia polmonare, per lo studio della perfusione polmonare
scintigrafia tiroidea, per lo studio delle alterazioni funzionali della tiroide già note o sospette
scintigrafia gastrointestinale, per lo studio del tratto digerente
scintigrafia paratiroidea, per lo studio delle alterazioni della paratiroide diagnosticate o sospette e per la localizzazione preoperatoria in pazienti con iperparatiroidismo già accertato
scintigrafia testicolare, per lo studio del flusso sanguigno dei testicoli
scintigrafia lacrimale, per lo studio di eventuali ostruzioni delle vie lacrimali
scintigrafia renale sequenziale, per lo studio della funzione renale in pazienti con patologia renale nota o sospetta
scintigrafia epatobiliare, per lo studio del fegato e delle vie biliari
scintigrafia miocardica, per lo studio della perfusione miocardica
linfoscintigrafia, per lo studio del sistema linfatico e per la visualizzazione dei linfonodi
scintigrafia globale corporea con traccianti immunologici e recettoriali o OCTREOSCAN, per lo staging e follow-up di tumori neuroendocrini esprimenti recettori per la somatostatina.

Ognuna di queste forme di scintigrafia prevede una preparazione e una esecuzione differente.