Scintigrafia Post Terapia Radiometabolica: Guida Completa a Indicazioni e Procedura

La maggior parte delle persone sottoposte a tiroidectomia totale per carcinoma tiroideo dovrà sottoporsi alla terapia con iodio radioattivo (definita “Terapia Ablativa” o "Terapia Radiometabolica"). Dopo pochi giorni dal trattamento si esegue una scintigrafia "total-body", che valuta cioè tutto il corpo, per controllare le sedi di captazione dello iodio e valutare l’estensione del tessuto residuo e della malattia.

Cos'è la Scintigrafia Tiroidea?

La scintigrafia tiroidea è una tecnica diagnostica per immagini di medicina nucleare che fornisce informazioni sulla funzionalità della tiroide. È un esame utile nel rilevare un funzionamento eccessivo dell’organo, come avviene nella sindrome di Basedow-Graves, nonché nei casi di tiroidite subacuta e nel follow-up dei tumori della tiroide dopo l’intervento chirurgico. Invece, non è più un esame di prima scelta per diagnosticare i noduli tiroidei, tranne quando il TSH (l’ormone tireostimolante, prodotto dall’ipofisi) è basso.

Come Funziona lo Iodio-131

Poiché lo Iodio-131 emette radiazioni che hanno un raggio di azione limitato a pochi millimetri, la dose di radiazioni somministrata all’organismo è relativamente piccola ed è specificamente concentrata nel tessuto tiroideo, sia normale che tumorale.

Un eccessivo contenuto di iodio nell’organismo potrebbe “diluire” l’effetto della somministrazione di Iodio-131. Per questo motivo verrà consigliata una breve lista di alimenti, cosmetici e farmaci da evitare nel periodo precedente il trattamento. Se è stata eseguita una TAC con mezzo di contrasto (ricco di iodio) è opportuno aspettare almeno 3 mesi.

Preparazione alla Terapia Radiometabolica

Sospensione della Terapia con Tiroxina

Cosa fare se è richiesta la sospensione della terapia con tiroxina? Il trattamento con tiroxina (L-T4) deve essere sospeso 30-40 giorni prima del trattamento. La tiroxina può essere per un certo periodo sostituita con un altro ormone tiroideo (L-T3 o Ti-Tre) che rimane meno a lungo in circolo. All’incirca 15 giorni prima del trattamento con radioiodio si sospende la terapia con L-T3. La dose di L-T3 verrà leggermente ridotta se vi sono problemi cardiaci o psichiatrici.

Non si devono sospendere altri trattamenti in corso, salvo rare eccezioni (amiodarone e litio), compreso il calcio e la vitamina D se ancora necessarie.

Nella seconda settimana possono iniziare i sintomi dovuti all’ipotiroidismo: stanchezza, fastidio muscolare, sonnolenza, freddo, pelle secca, stipsi, lieve apatia e depressione.

Ricovero in Reparto di Medicina Nucleare

Per eseguire il trattamento, la legislazione Europea richiede il ricovero in un reparto di Medicina Nucleare perché, nei primi giorni dopo l'assunzione della dose di radioiodio, il corpo elimina, attraverso le urine, le feci, la saliva e la sudorazione, una gran parte della dose somministrata, che non è stata trattenuta dalle cellule tiroidee residue. Dopo la somministrazione della dose di radioiodio, è richiesto il ricovero in “regime di isolamento”, per limitare i contatti interpersonali con persone non trattate e permettere lo smaltimento differenziato delle acque nere.

La durata del ricovero è breve (2-4 giorni) e dipende dalla dose somministrata e dal controllo dosimetrico alla dimissione; questo controllo permette di verificare l'avvenuta eliminazione della maggior parte dello iodio non captato dal residuo tiroideo. L'isolamento non è assoluto: durante il ricovero è possibile comunicare con le persone all'esterno mediante un videocitofono e il personale addetto può entrare nella stanza per brevi periodi.

Per favorire l’eliminazione dello iodio viene raccomandato l’uso di diuretici, lassativi e di caramelle al limone che aumentano l'eliminazione di iodio con la saliva e riducono il rischio di infiammazione delle ghiandole salivari.

Ogni tipo di informazione pratica relativa alla degenza e al periodo successivo (es. trattamento di indumenti, stoviglie, posate, ecc.) viene fornita prima del ricovero dal personale della struttura che eroga il trattamento.

E' importante portare tutta la documentazione medica che riguarda sia la patologia tiroidea recente sia lo stato di salute generale.

Prima del trattamento verranno controllati l’emocromo, la funzionalità epatica e renale, il TSH, gli ormoni tiroidei, la tireoglobulina, gli anticorpi anti-tireoglobulina e, nelle donne in età fertile, la beta-HCG per escludere eventuali gravidanze in corso. La determinazione della ioduria (la quantità di iodio nelle urine) permette di verificare se è stata rispettata la dieta povera di iodio. In alcuni casi si effettua anche un’ecografia del collo (se non recentemente eseguita).

Come si Esegue la Scintigrafia Tiroidea

Alla persona viene somministrata una piccolissima quantità di un tracciante radioattivo in grado di essere incorporato dalla tiroide in virtù della sua somiglianza con lo iodio, un elemento fondamentale per la funzione di quest’organo. La tiroide capta il tracciante, il quale emette radiazioni che vengono rilevate da un’apposita apparecchiatura, detta gamma camera. Le informazioni sono poi elaborate fino a produrre un’immagine della tiroide che ne evidenzia il livello di funzionalità.

La scintigrafia tiroidea è generalmente prescritta dopo che un’ecografia tiroidea ha riscontrato la presenza di noduli.

I traccianti radioattivi utilizzati sono il tecnezio (Tc-99m pertecnetato) o l’isotopo 123 dello iodio: vengono somministrati per via endovenosa circa 20-30 minuti prima di procedere con l’esame. La scintigrafia tiroidea con captazione prevede invece la somministrazione per via orale di iodio-131, che per essere incorporato nella tiroide ha bisogno di più tempo. In questo caso, la rilevazione delle immagini avviene di solito 6 e 24 ore dopo l’assunzione del radiofarmaco.

Dopo il periodo di attesa necessario al tracciante radioattivo per essere incorporato nella tiroide, la persona che esegue l’esame viene fatta distendere sul lettino con il collo esteso. La gamma camera, che rileva il segnale radioattivo emesso, viene accostata al collo. La procedura dura circa 15-20 minuti.

Interpretazione dei Risultati

Grazie al tracciante radioattivo si possono distinguere tra loro i diversi tipi di noduli. Quelli iperfunzionanti captano maggiormente il tracciante e sono detti noduli “caldi”. Nell’immagine diagnostica appaiono colorati più intensamente perché sono costituiti da tessuto più attivo rispetto a quello circostante. Generalmente sono di carattere benigno e possono indicare delle situazioni di tireotossicosi (aumento della produzione di ormoni tiroidei, che si manifesta per esempio nella sindrome di Basedown-Graves). I noduli “freddi”, invece, non captano il tracciante e sono formati da tessuto poco o per nulla attivo. Solo in pochi casi sono di origine tumorale. Una volta identificato un nodulo freddo può essere eseguito un agoaspirato per stabilirne la natura.

Chi Non Può Fare l'Esame

La scintigrafia tiroidea non deve essere eseguita nelle donne in gravidanza, perché si utilizza un tracciante radioattivo che, anche se somministrato in piccolissime dosi, è potenzialmente pericoloso per il feto.
L’esame è controindicato anche per le madri che allattano, poiché le sostanze radioattive potrebbero passare nel latte materno. In questo caso, l’endocrinologo valuterà se suggerire di sospendere l’allattamento per un periodo più o meno prolungato ed eseguire ugualmente la scintigrafia.
Inoltre, l'esame è controindicato nei bambini piccoli.

Durata dell'Esame

In totale la procedura dura intorno ai 45 minuti. Nel caso si utilizzi lo iodio-131 è necessario tornare nel laboratorio di medicina nucleare 6 e 24 ore dopo l’assunzione del radiofarmaco.

Preparazione Specifica All’Esame

Nelle due settimane precedenti l’esame è bene evitare il consumo e l’uso di prodotti contenenti iodio, come sale iodato, alghe marine, dentifrici iodati e, in determinati casi, creme anti-cellulite e integratori alimentari (occorre controllare l’elenco degli ingredienti).
Nel caso in cui per l’esame venga utilizzato lo iodio-131, somministrato per via orale, il radiofarmaco va assunto a digiuno.
Per evitare che la scintigrafia venga eseguita all’inizio di una gravidanza, quando la persona potrebbe ancora non sapere di essere incinta, si consiglia alle donne in età fertile di effettuare l’esame nei primi giorni del ciclo.
Almeno una settimana prima della scintigrafia si raccomanda, inoltre, di sospendere l’utilizzo di farmaci che possano interferire con l’attività tiroidea. L’eventuale assunzione di ormoni tiroidei deve invece essere interrotta circa un mese prima, salvo diversa indicazione dell’endocrinologo.

Dopo l'Esame

Non occorre essere accompagnati.
L'esame non è doloroso e non provoca particolari disagi.
L'esecuzione della scintigrafia tiroidea non comporta rischi immediati.
La scintigrafia tiroidea non comporta particolari rischi a lungo termine.
Alla fine dell'esame si può andare a casa, previa autorizzazione del personale sanitario.
Una volta concluso l’esame, si possono riprendere tutte le normali attività. Le raccomandazioni sono di bere molto per facilitare l’eliminazione del tracciante radioattivo e di evitare il contatto con bambini piccoli e donne in gravidanza per le 24 ore (per tecnezio o iodio-123) o le 48 ore (per iodio-131) successive alla scintigrafia.

Effetti Collaterali del Radioiodio

Gli effetti indesiderati dello iodio sono rari, lievi e transitori e dipendono dalla dose somministrata e dall’entità del residuo cervicale:

Infiammazione delle ghiandole salivari: nei giorni seguenti il trattamento il senso del gusto può essere alterato e può comparire una sensazione di bocca asciutta. Anche questi disturbi sono in genere transitori e scompaiono nel corso di alcune settimane. Tuttavia anche a distanza di mesi dal trattamento possono verificarsi episodi di infiammazione acuta di una o più ghiandole salivari, con gonfiore e dolore intensi, tali da richiedere trattamenti specifici: può essere necessario l’uso di anti-infiammatori o raramente di cortisone.
Stanchezza: è bene riposare.
Allergia al radioiodio: è rarissima e si presenta con difficoltà respiratorie, brividi, febbre, prurito e rash cutaneo.

Il trattamento con Iodio-131 espone ad una dose di radiazioni così limitata che il rischio di indurre una nuova futura neoplasia è assente, a meno che non si debba ricorrere a dosi molto alte e ripetute per tumori particolarmente estesi o aggressivi.

Il trattamento con radioiodio non compromette la fertilità. L'unica precauzione consigliata è di aspettare 6 mesi prima di concepire per la donna e almeno due mesi per l'uomo.

I pazienti devono comunque presentare caratteristiche idonee, dalle quali dipende l'efficacia terapeutica del trattamento.

Precauzioni Dopo il Trattamento con Iodio-131

Dopo il trattamento con iodio 131 il paziente può ritornare tranquillamente alle sue routine quotidiane; tuttavia, dal momento che la cura ricevuta ha richiesto la somministrazione di una sostanza radioattiva, è necessario evitare che altre persone vengano esposte al rischio da radiazioni. La maggior parte dello iodio 131 assorbito viene gradualmente eliminato nel giro di una settimana, soprattutto nelle 48 ore che seguono l'esame; la maggior parte dell'isotopo lascia l'organismo con le urine, ma piccole quantità possono essere escrete anche attraverso altre secrezioni corporee, come saliva, lacrime, sudore, secrezioni vaginali, e con le feci.

Per il periodo di 3 giorni il paziente non dovrebbe sedersi o rimanere vicino ad altre persone, mantenendosi alla distanza maggiore possibile.
I bambini di età inferiore a 2 anni non dovrebbero essere accuditi dal paziente, che nei loro confronti dovrebbe evitare il più possibile contatti diretti, mantenendosi alla maggiore distanza possibile (non inferiore a 2 metri). E' comunque preferibile affidare i bambini a parenti o amici.
E' molto importante dormire in camere separate.
Per i primi 3 giorni è consigliato utilizzare preferibilmente un bagno personale. Se questo non è possibile evitare ogni perdita di urine al di fuori del vaso. Anche per gli uomini è consigliabile urinare seduti.
Limitare per una settimana l'impiego di mezzi di trasporto pubblici per viaggi della durata di più di due ore. Cercare se possibile un posto isolato e comunque non vicino a bambini o donne giovani.
Una minima parte di iodio radioattivo viene eliminata anche con il sudore o la saliva. Per questo, posate, stoviglie, asciugamani, lenzuola, ecc. non dovranno essere usate anche da altri.

Monitoraggio Post-Trattamento

La tireoglobulina è una proteina normalmente prodotta dalla tiroide. In assenza di problemi tiroidei, essa è confinata alla ghiandola e solo piccole tracce della molecola passano nel sangue; se, invece, è presente un’infiammazione o un nodulo, sia benigno che maligno, i livelli di tireoglobulina nel sangue aumentano considerevolmente, soprattutto se il tumore è di tipo papillare o follicolare.

Se la tiroide è stata asportata chirurgicamente e se è stato effettuato il trattamento di ablazione con iodio radioattivo, la produzione di tireoglobulina dovrebbe cessare. Tuttavia, se i livelli della proteina nel sangue continuano a essere significativi, ciò segnala che sono ancora presenti cellule tumorali sfuggite al trattamento. Pertanto, la determinazione dei livelli di tireoglobulina nel sangue (solitamente unita al dosaggio degli autoanticorpi anti-tireoglobulina) è un metodo molto utile per accertare la presenza di eventuali cellule tumorali.

L’ormone tireotropina stimola la captazione dello iodio e anche la produzione di tireoglobulina da parte delle cellule tiroidee, sia benigne che maligne. In alcuni casi, soprattutto per confermare la risposta alla terapia o in pazienti ad alto rischio, si può procedere al dosaggio della tireoglobulina dopo la somministrazione dell’ormone tireotropo umano ricombinante (Thyrogen®), generalmente dopo otto-dodici mesi dal trattamento iniziale.

Il medico potrebbe anche consigliare un test di captazione dello iodio radioattivo mediante scintigrafia total body allo scopo di verificare se ci sono aree in cui l’isotopo è concentrato da cellule tumorali. L’esecuzione dell’esame prevede in primo luogo la somministrazione per bocca di una capsula contenente lo iodio radioattivo; quindi, dopo 48 ore, si esegue una scansione scintigrafica di tutto il corpo. Questa tecnica è di per sé indolore, ma è necessario rimanere sdraiati e immobili per circa 30-60 minuti.

La quantità di radioattività somministrata è molto inferiore a quella utilizzata per l’ablazione con lo iodio radioattivo, ma comunque significativa.

Altri Esami Strumentali

Insieme al dosaggio della tireoglobulina per i carcinomi papillari e follicolari, e della calcitonina e del CEA per i carcinomi midollari, l’ecografia del collo rappresenta l’esame più importante nella sorveglianza dei pazienti affetti da carcinoma della tiroide; infatti, tutti i tumori tiroidei, se ricrescono, tendono a farlo con elevata frequenza in prossimità della tiroide. I moderni apparecchi ecografici permettono di visualizzare molto accuratamente i tessuti del collo e di riconoscere la recidiva anche quando la lesione misura solo pochi millimetri di diametro. In questi casi, l’ecografia può essere utile anche per guidare l’esecuzione di biopsie di conferma.

In alcuni casi è necessario eseguire altri esami strumentali (TC, risonanza magnetica), scintigrafie con impiego di mezzi di contrasto specifici per il tessuto osseo o per le cellule del carcinoma midollare.

È stato dimostrato che la PET/TC, una tecnica diagnostica molto sofisticata, riveste un ruolo importante nella diagnosi delle recidive o persistenze di malattia nei carcinomi papillari e follicolari che hanno perso la capacità di captare lo iodio radioattivo.