Scopri la Scheda Infermieristica Endoscopia: Esempio Pratico e Guida Completa

La documentazione sanitaria ricomprende tutti quei documenti che gli operatori sanitari compilano nell’esercizio della loro attività (Benci, 2019). I professionisti sanitari operanti nelle strutture del Servizio Sanitario Nazionale rivestono il ruolo di pubblico ufficiale/incaricato di pubblico servizio. La documentazione sanitaria (clinica e assistenziale) da loro prodotta assume la qualifica di atto pubblico (art. 2699 Codice Civile) facente fede - fino a querela di falso - della provenienza del documento a partire da chi lo ha formato, nonché delle dichiarazioni e fatti che il pubblico ufficiale attesta come avvenuti in sua presenza o da colui compiuti (art.

Il D.P.R. n. 384 (1990) prevede l’adozione della cartella infermieristica per valorizzare la specifica professionalità degli infermieri (art. 57, lettera d) e come parametro di valutazione della qualità dell’assistenza infermieristica (art. Anche il Codice Deontologico degli Infermieri (FNOPI, 2019) rimarca all’art. Dunque, la documentazione assistenziale esplicita il processo di nursing (valutazioni e interventi assistenziali), dando evidenza dell’attività infermieristica, ed ha rilevanza medico-legale in quanto rappresenta una registrazione precisa delle prestazioni effettuate sul singolo utente assistito.

L'Importanza dell'Handover e della Comunicazione

La Joint Commission raccomanda l’adozione di un protocollo universale (2012) per la corretta esecuzione di procedure elettive, inoltre ha individuato la “cattiva comunicazione” come causa principale degli eventi sentinella (2017). La letteratura ha valutato l’impatto economico di un errato/incompleto passaggio di consegne tra sanitari, con i relativi costi legati alle richieste di risarcimento (Humphrey et al.

Con il termine inglese “handover” si intende la trasmissione di informazioni sulla situazione del paziente, il trasferimento di responsabilità (anche medico-legale) e controllo sul paziente da un professionista sanitario a un altro, afferenti o meno allo stesso reparto (Girotto et al. La Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva - SIAARTI suggerisce delle linee guida per lo sviluppo di strumenti operativi per migliorare l’handover, raccomandando l’adozione della comunicazione scritta in supporto a quella verbale (Maglione et al. 2018).

Nascita e Sviluppo della Cartella Infermieristica Endoscopica

Il bisogno di una Cartella Infermieristica Endoscopica nasce intorno agli anni 2000, con varie proposte di schede/cartelle infermieristiche presentate ai Congressi dell’ANOTE - Associazione Nazionale Operatori Tecniche Endoscopiche. La scheda proposta da ANOTE-ANIGEA si allinea alle indicazioni della Society of Gastroenterology Nurses and Associates - SGNA, suddividendo lo strumento nelle tre fasi (pre-procedura, intra-procedura, post-procedura) indicate dalle Linee Guida americane del 2013, nel rispetto dei requisiti dei Centers for Medicare and Medicaid Services, delle raccomandazioni della Joint Commision e di Accreditation Association for Ambulatory Healt Care (Simonelli et al. 2016).

La documentazione assistenziale in un ambito altamente specialistico, com’è quello della endoscopia digestiva, può consentire ai professionisti infermieri di tracciare il proprio operato e di introdurre dei criteri di sicurezza in un percorso caratterizzato da attività di tipo ambulatoriale erogate in un tempo limitato su utenti esterni che stazionano nel servizio per il periodo della prestazione stessa.

Il Metodo SBAR per un Handover Efficace

Un efficace metodo di handover è rappresentato dal metodo “SBAR”, riconducibile al medico anestesista Michael Leonard (Leonard et al. 2004). SBAR è l’acronimo di Situazione-Background-Accertamento-Raccomandazioni.

Tabella 1: Elementi Chiave del Metodo SBAR

Elemento SBAR	Descrizione
Situazione	Descrizione concisa del problema o evento attuale.
Background	Informazioni di contesto rilevanti per la situazione.
Accertamento	Valutazione della situazione e identificazione dei problemi.
Raccomandazioni	Suggerimenti specifici per risolvere il problema o gestire la situazione.

Esempio Pratico: L'Ambulatorio di Endoscopia Digestiva dell'ASUR Marche

L’ambulatorio di endoscopia digestiva dell’ASUR Marche Area Vasta 2- Senigallia è collocato all’interno dello stabilimento ospedaliero, dispone di due sale endoscopiche, due sale risveglio monitorizzate, una sala d’attesa e un locale adibito ad accettazione/segreteria. Al momento della programmazione dell’esame endoscopico l’utenza riceve (dalla segreteria dello screening del cancro del colon-retto o dagli sportelli CUP) una informativa comprendente le indicazioni di preparazione all’esame. Nel rispetto delle disposizioni della Direzione Sanitaria ASUR, tutti vengono invitati a indossare la mascherina, igienizzare le mani, mantenere la distanza di sicurezza.

Dopo il periodo pandemico che ha duramente colpito la Regione Marche, la successiva riapertura delle agende CUP e l’assestamento dell’organico dell’Endoscopia Digestiva, con 2 infermieri per sala endoscopica (Calderwood et al. 2014) il gruppo infermieristico ha cominciato a interrogarsi su come migliorare la propria operatività. A fine febbraio è stata redatta una prima versione della scheda infermieristica endoscopica, che è stata sperimentata per circa due mesi con il sostegno della coordinatrice e della Direzione Assistenziale.

Fase di Accettazione e Raccolta Dati

Questa fase avviene in segreteria. Gli elementi inclusi in questa parte della scheda (Fig. L’infermiere di processo accoglie il paziente, verifica la temperatura corporea, la prenotazione da CUP/screening (l’accesso, come da disposizioni ASUR Marche per il contrasto alla pandemia da Covid19, deve avvenire in prossimità dell’ora dell’appuntamento, per evitare soste nelle aree di attesa), verifica il green-pass di eventuali accompagnatori. L’utente (o un accompagnatore, se nel caso) viene invitato a compilare la parte anagrafica del modulo di consenso informato e la modulistica ambulatoriale Covid19. I dati anagrafici vengono inseriti nel software (i dati caricati vengono poi “richiamati” sulla colonna endoscopica al momento dell’esame.

L’infermiere di processo indica la provenienza dell’utente (interna o esterna), specifica la procedura da effettuare in base alla prenotazione CUP/screening o alla richiesta dell’Unità Operativa richiedente l’esame, segnala la modalità di arrivo (mezzi propri, presenza di accompagnatore, trasporto sanitario con i recapiti dell’equipaggio e identificazione del reparto o struttura inviante con relativo contatto telefonico).

Accertamento Infermieristico Pre-Procedura

L’accertamento infermieristico in questa parte della scheda (Fig. - valutazione fisica con accertamento dei parametri vitali e del dolore (Burden et al. - verifica presenza di dispositivo impiantato (es.

Relativamente alla valutazione del rischio di cadute (Joint Commission International, 2017) nella fase di accertamento sono stati evidenziati i parametri di attenzione, nello specifico alterazioni della coscienza, della mobilità e dello stato emotivo. Figura 1. Al momento dell’ingresso in sala endoscopica si indica l’orario e viene completata la valutazione pre-procedura (Fig. - la verifica del mantenimento del digiuno: il paziente può assumere alimenti leggeri fino a 6 ore prima dell’esame, può assumere liquidi chiari fino a 2 ore prima dell’esame, poi deve mantenere il digiuno assoluto (Søreide et al.

la verifica dell’avvenuta preparazione intestinale: dieta senza scorie e purga per la colonscopia, un clistere la sera prima e uno la mattina dell’esame per la rettoscopia (Hassan et al.
presenza del modulo di consenso che poi viene sottoposto al paziente da parte del medico di sala endoscopica.

(al paziente è - di norma - già stata fornita una informativa scritta al momento della prenotazione presso gli sportelli CUP. Inizia quindi il cosiddetto “time-out” con la check list di sicurezza pre-procedura. Ogni paziente sottoposto a procedura diagnostica, terapeutica o invasiva deve essere monitorato da un infermiere o da personale qualificato. (Society of Gastroenterology Nurses and Associates - SGNA , 2000). Viene verificata la necessità di ulteriori informazioni o se l’utente abbia compreso le informazioni ricevute relativamente alla procedura (Joint Commission, 2012) e la capacità di comprensione delle informazioni fornite (Burden, et al., 2000).

Monitoraggio Intra-Procedura

Viene segnalato il posizionamento di accesso venoso periferico (CVP), di monitoraggio parametri vitali (PV), del posizionamento dell’elettrodo neutro (piastra adesiva dell’elettrobisturi) e viene evidenziato il decubito fatto assumere all’utente durante l’esame. L’accesso venoso viene mantenuto durante e dopo la procedura, nella eventualità che debbano essere somministrati farmaci, e viene rimosso in sala risveglio, al momento della dimissione dell’utente.

È presente una griglia in cui è possibile indicare (con il rispettivo orario) i parametri vitali all’inizio della procedura, ed eventuali variazioni in corso della stessa (Fig. Le misurazioni sono relative alla pressione arteriosa non invasiva, alla frequenza cardiaca, alla saturazione parziale di ossigeno e alla eventuale somministrazione di ossigenoterapia indicando il flusso in litri al minuto (Lee et al. Viene anche evidenziato il discomfort durante la procedura utilizzando la scala di Gloucester modificata (Società Italiana di Endoscopia Digestiva - SIED, 2018).

La griglia per la somministrazione dei farmaci prevede la possibilità di indicare l’orario, sono presenti due campi fissi per la sedo-analgesia e due campi compilabili per altre prescrizioni. É presente una riga per l’effettuazione di prelievi bioptici o altro (es.

Gestione Post-Procedura e Dimissione

Nella facciata posteriore della scheda (Fig. L’utente, al termine della procedura, viene riaccompagnato in sala risveglio dove viene preso in carico dall’infermiere di processo, che monitora la fase di risveglio dalla sedo-analgesia e cura l’invio delle impegnative dei paganti all’ufficio cassa (Fig.

I parametri utilizzati per la valutazione della sedazione sono il livello di coscienza/stato mentale, la valutazione delle vie aeree, respirazione, saturazione ossigeno, del circolo e del movimento. Ad ogni parametro corrisponde un punteggio, o Aldrete Score, con un valore soglia al di sopra del quale è possibile dimettere l’utente. Il paziente è dimissibile in sicurezza se si ottiene uno score maggiore uguale a 9.

Viene quindi registrata la rimozione dell’accesso venoso periferico e l’informazione/educazione sanitaria fornita all’utente a all’accompagnatore relativamente alle raccomandazioni post procedura (es. SEGNI VITALI = comprendono TC, FC, FR, PA, presenza di dolore, saturazione di ossigeno. Si dichiara l’assenza di conflitto di interessi.