Epicondilite e Risonanza Magnetica: Scopri Come la RM Rivoluziona la Diagnosi e il Trattamento!

L'epicondilite, comunemente nota come "gomito del tennista", è una patologia degenerativa, su base micro-traumatica, ad andamento progressivo, caratterizzata dall'infiammazione dolorosa dei tendini epicondiloidei. Inizialmente si credeva che la causa fosse di tipo infiammatorio, mentre con le ultime evidenze scientifiche, si è scoperto che è preponderante il processo degenerativo a carico dei tendini coinvolti. Questa sindrome ha recentemente assunto la denominazione di epicondilalgia, e non più epicondilite. L'epicondilite è un termine generico che viene utilizzato per descrivere una condizione dolorosa del gomito: sarebbe più opportuno, per questo, parlare di epicondilalgia, ovvero un dolore non specifico a livello dell’epicondilo, la superficie laterale dell’articolazione del gomito. Infatti, comunemente questa patologia si definisce anche gomito del tennista intendendo sicuramente più la sollecitazione continua che il tennis impone su questo muscolo che la particolare frequenza di questa malattia nei tennisti.

Anatomia e Tendini Epicondiloidei

L'epicondilo laterale è una protuberanza ossea a livello del gomito, da cui originano i tendini estensori di polso e dita (tendini epicondiloidei). Su tale sporgenza ossea sono numerosi i tendini dei muscoli (detti per l’appunto epicondiloidei) che prendono inserzione uninedosi in unica entità tendinea chiamata estensore comune, formata da estensore ulnare (posteriore), estensore delle dita, estensore radiale breve (anteriore). I tendini più coinvolti nell'epicondilite sono, nell'ordine:

Estensore radiale breve del carpo
Estensore comune delle dita
Estensore radiale lungo del carpo

Patogenesi dell'Epicondilite

L'epicondilite non è una semplice infiammazione tendinea, ma una vera e propria tendinopatia degenerativa (tendinosi). Essa infatti evolve attraverso i seguenti stadi:

Stadio 1: infiammazione iniziale
Stadio 2: alterazione delle fibre elastiche dei tendini (degenerazione angio-fibroblastica)
Stadio 3: fibrosi o calcificazioni tendinee

L'approccio terapeutico varia in funzione dello stadio di evoluzione della patologia: più il quadro risulterà avanzato, minori saranno le possibilità di una risoluzione mediante la sola terapia conservativa.

Vi sono molti modi di classificare l'epicondilite. Una delle più usate è quella relativa agli stadi anatomo-patologici della malattia.

Stadio 1: il danno è di tipo infiammatorio. Non sono presenti alterazioni istologicamente interessanti del tendine. In questo stadio si avverte dolore quando si svolgono attività abbastanza intense; la dolenzia scompare totalmente con il riposo e la terapia antinfiammatoria.
Stadio 3: si è in presenza di degenerazione patologica e notevole estensione angiofibroblastica.
Stadio 4: sono presenti aree fibrotiche e calcificazioni.

Cause e Fattori di Rischio

L'epicondilite laterale è determinata da un sovraccarico funzionale, che si verifica principalmente quando i muscoli e i tendini del gomito sono costretti a sforzi eccessivi e ripetuti. Come facilmente intuibile, non colpisce solo i tennisti, ma predilige tutti coloro che per ragioni professionali o altro, compiano con il braccio e la mano gesti ripetitivi per lunghi periodi. Per questo si tratta di una tipica patologia da eccessivo carico funzionale, anche detta over-use syndrome. Non di rado la causa scatenante è attribuibile ad una postura scorretta e ad una problematica nelle articolazioni a monte o a valle del gomito (rachide cervicale, spalla e polso).

Tra i principali fattori di rischio ricordiamo:

Età: più colpiti gli uomini tra i 35 e i 54 anni, con un picco di incidenza intorno ai 45 anni
Attività sportive: in particolare gli sport con racchetta (tennis, tennistavolo, squash, paddle..)
Attività professionali che comportano carichi pesanti e/o movimenti ripetitivi degli arti superiori (muratori, idraulici, falegnami, giardinieri, imbianchini...)
Fumo di sigaretta

Diagnosi dell'Epicondilite

La diagnosi di epicondilite si esegue mediante l’esame obiettivo, dove il medico evoca il dolore tipico del paziente durante apposite manovre. Il paziente di solito giunge lamentando dolore nella regione laterale del gomito e dell’avambraccio, raramente fino al polso e alle dita, accompagnato da senso di debolezza. Riferisce difficoltà nel movimento combinato di gomito e polso, nell’afferrare oggetti e nel sostenerli. Spesso anche un gesto semplice, come una stretta di mano o girare una chiave, può scatenare il dolore. Frequentemente l’insorgenza è subdola, cioè compare solo durante certe attività o la sera, e solo in un secondo momento il dolore diventa costante. La storia clinica del paziente (sede riferita del dolore, abitudini, sport, lavoro, tipo di sintomatologia) saranno utili per sospettare l’insorgenza dell’epicondilite. Durante la visita sarà importante localizzare con precisione la sede del dolore. Verranno, inoltre, testati alcuni movimenti riguardanti l’estensione del polso e delle dita, in cui si valuterà la forza e l’eventuale comparsa di dolore.

I test diagnostici più comunemente richiesti sono:

Ecografia: la semplice ecografia, seppur operatore-dipendente, è un test che permette di diagnosticare con buona certezza l’epicondilite e di identificare la presenza di una sofferenza sia tendinea che muscolare.
Risonanza magnetica: esame oggettivo, ma più costoso, che solitamente viene richiesto in caso di persistenza dei sintomi anche dopo il trattamento oppure nel caso in cui si sospetti una lesione del tendine.
L’esame radiologico è inutile e può mostrare solo l’eventuale presenza di calcificazioni nel tendine (che comunque verrebbero rilevate con le altre metodiche).

Il Ruolo della Risonanza Magnetica

La Risonanza Magnetica è la metodica più indicata nell'identificazione di tutte le lesioni che sono responsabili di questa forma inserzionale. In caso di epicondilite, quindi di dolore non specifico della porzione laterale del gomito, è consigliabile effettuare una risonanza magnetica, la quale ci permette di capire se il tessuto coinvolto nella infiammazione sia di origine muscolo-tendinea, capsulo-articolare od ossea. La freccia blu indica l'ispessimento ed iperintensità dei tessuti molli peritendinei in corrispondenza dell'inserzione sull'epicondilo dei tendini estensori: l'iperintensità di segnale di tali tessuti esprime caratterizza la fase infiammatoria come subacuta. L'ecografia è la seconda indagine da eseguire perchè in grado di definire con accuratezza lo stato delle componenti tendinee e dei tessuti molli che circondano e si inseriscono sull'epicondilo.

Come si Esegue la Risonanza Magnetica al Gomito

Prima dell’inizio dell’esame, il paziente viene invitato a rimuovere indumenti che coprono la zona da esaminare ed eventuali accessori metallici, in modo che non interferiscano con il funzionamento del macchinario. Per la corretta riuscita dell’esame, è fondamentale che il paziente resti immobile durante l’intera procedura. In alcune situazioni, l’esame può essere eseguito con l’ausilio di un mezzo di contrasto, che permette l’acquisizione di immagini ancor più dettagliate. Nella modalità aperta, il paziente deve semplicemente inserire il braccio all’interno di uno scanner. Mediamente la risonanza magnetica aperta al gomito richiede circa 20 minuti per essere svolta in maniera efficace.

Trattamento Conservativo

Il trattamento conservativo comprende diversi approcci terapeutici.

RIPOSO: è il primo passo per ridurre il dolore. Importante evitare soprattutto lavori che richiedano l’utilizzo ripetitivo del polso e della mano, come ad esempio usare il mouse del computer. Il riposo funzionale aiuta soprattutto nelle fasi iniziali dell’epicondilite.
FARMACI: la somministrazione di antinfiammatori può ridurre il dolore. Importante è inoltre il posizionamento della BORSA DEL GHIACCIO alcune volte al giorno a livello della spalla.
CORTISONE: l’iniezione di cortisone negli estensori è uno strumento comunemente utilizzato per alleviare i sintomi dell’epicondilite. Frequentemente è tuttavia solo un trattamento temporaneo che rimanda il problema di qualche settimana o mese. Le infiltrazioni con cortisone possono avere un senso nelle fasi iniziali quando l’epicondilitè è ancora una patologia infiammatoria. Quando il dolore cronicizza e l’epicondilite diventa una patologia prettamente degenerativa, sconsigliamo di solito le infiltrazioni.
Needeling: consiste nell’infiltrazione di anestetico locale e cortisone associato ad una piccola manovra di needeling (si fanno diversi buchi nel tendine).
Infiltrazioni con fattori di crescita (PRP): il beneficio è contradditorio in letteratura scientifica.
FISIOTERAPIA: un corretto programma di fisioterapia è fondamentale per ridurre il dolore e migliorare la funzione del gomito. Diversi tipi di fisioterapia si sino dimostrati efficaci nel trattamento dell’epicondilite e non sembra che un trattamento sia decisamente migliore di altri.

Nella prima fase, quella acuta, in cui è presente un intenso dolore, il trattamento conservativo avrà lo scopo principale di spegnere l’infiammazione e bloccare la progressione del danno tendineo. Il medico potrà consigliare:

Riposo: è fondamentale interrompere lo stimolo nocivo;
Crioterapia: il trattamento con il ghiaccio, da ripetere più volte al giorno per circa 20 minuti;
Tutore: l’applicazione di un tutore specifico (simile ad una fascia che porta pressione sui gruppi muscolari interessati) è utile per decontratturare i muscoli estensori del carpo e delle dita, togliendo tensione dall’inserzione tendinea. L’uso del tutore è utile per alleviare i sintomi ma non sostituisce gli altri trattamenti;
Farmaci: vengono spesso consigliati cicli di antinfiammatori e miorilassanti, utili per ridurre l’infiammazione e togliere tensione dalla zona tendinea;
Massoterapia: i massaggi contribuiscono all’azione decontratturante del tutore e dei farmaci e vengono effettuati sia nella regione tendinea che sui ventri muscolari;
Mezzi fisici: Tecar, Laser e Ultrasuoni vengono spesso consigliati per il loro potere antinfiammatorio in cicli di 5-10 sedute, che possono essere eventualmente ripetuti. Anche le onde d’urto vengono spesso utilizzate, soprattutto in presenza di calcificazioni tendinee, nonostante le applicazioni possano risultare fastidiose.

Superata la fase acuta e risolta la sintomatologia dolorosa, sarà importante eseguire ulteriori cicli di fisioterapia volti a recuperare la funzionalità e la forza. Spesso, infatti, i trattamenti falliscono perché il paziente, scomparso il dolore, torna immediatamente alle normali attività (sportive o lavorative), determinando la ricomparsa dello stesso. In questa fase durante le sedute fisioterapiche gli esercizi saranno volti principalmente a recuperare la mobilità completa di gomito e polso libera da dolore e poi a recuperare la forza, con esercizi concentrici ed eccentrici, liberi e contro resistenza, gradualmente. Le sedute verranno poi distanziate nel tempo e sarà concessa la GRADUALE ripresa delle attività. La durata dei trattamenti appena descritti può variare da alcune settimane a pochi mesi.

Trattamento Chirurgico

Il trattamento chirurgico è indicato alla persistenza della sintomatologia in seguito al fallimento della terapia conservativa. Generalmente dopo un periodo compreso tra i sei mesi e un anno in cui non si verificano miglioramenti, si procede con l'intervento chirurgico. Il trattamento chirurgico è riservato ai pazienti che non rispondono ad almeno 3-6 mesi di trattamento conservativo. Il razionale è quello di rimuovere il tessuto degenerativo a livello dei tendini estensori e promuovere la formazione di tessuto simil-tendineo funzionale e che non evochi dolore.

L'intervento chirurgico consiste nell'asportazione della porzione di tendine degenerata e nella cruentazione locale dell'epicondilo, nella zona di inserzione dei muscoli infiammati, al fine di favorire un incremento del flusso di sangue in quella zona per promuovere il processo riparativo tendineo. L’intervento può essere eseguito sia a cielo aperto eseguendo un’incisione di circa 2 cm a livello dell’epicondilo o per via artroscopica. L'intervento viene eseguito in anestesia loco-regionale all'arto superiore in regime di day-surgery (senza pernottamento notturno). Al termine dell'intervento viene posizionata una stecca gessata brachio-metacarpale (dal braccio alla mano) di riposo con le dita libere, da mantenere per circa 2 settimane.

Cosa fare dopo l'intervento?

Il paziente riacquista subito la mobilità delle dita e può riprendere le attività più leggere. Dopo un paio di settimane dall'intervento si effettua un controllo ambulatoriale per rimuovere i punti di sutura e la stecca, osservando la ripresa del recupero funzionale. È opportuno astenersi dai carichi più pesanti per almeno altre quattro-sei settimane, rispettando i tempi biologici di guarigione, seguendo le indicazioni del chirurgo e del fisioterapista.

L'importanza della fisioterapia

Per ottenere risultati efficaci e definitivi è necessario un ciclo di fisioterapia specifica post-operatoria, volta a ridurre l'edema, al graduale recupero del movimento e, nella fase finale, al recupero della forza muscolare.

Il tempo di ripresa funzionale dopo l’intervento chirurgico è rapida. Frequentemente il paziente torna all’attività lavorativa entro 2-3 settimane. Non è tuttavia infrequente una persistenza del dolore che solo dopo alcuni mesi scompare del tutto.