Scopri Come la Risonanza Magnetica con Stimolo Secretinico Rivoluziona la Diagnosi del Pancreas!

La colangio-RM con secretina consiste nel somministrare secretina, un ormone che stimola il pancreas a secernere succo pancreatico ricco di enzimi, prima delle acquisizioni delle sequenze colangio-RM. Questo esame migliora la visualizzazione del dotto pancreatico principale e dei dotti secondari.

Applicazioni Diagnostiche della Colangio-RM con Secretina

La colangio RM (risonanza magnetica) è un esame strumentale di diagnostica per immagini non invasivo che permette di visualizzare le vie biliari e il dotto pancreatico al fine di individuarne eventuali patologie, ostruzioni o anomalie. La colangiografia RM è un esame diagnostico molto utile per scoprire eventuali patologie e disfunzioni a carico del pancreas e delle vie biliari, soprattutto se altre indagini in precedenza avevano rilevato criticità o esista un sospetto di malattia a seguito di specifici sintomi.

La funzionalità dei dotti, e quindi delle vie biliari è cruciale per il metabolismo umano. Alterazioni, infiammazioni, neoformazioni o ostruzioni possono creare disturbi anche molto gravi per la salute generale. Nel caso specifico del pancreas, la secretina può servire a capire se un espanso cistico è in comunicazione con il dotto pancreatico principale e se cambia dimensioni dopo stimolo con secretina. Tali informazioni si potrebbero avere anche con esame colangio-RM senza secretina, ma con minore accuratezza.

Modalità di Esecuzione dell'Esame

La colangio RM è un esame innocuo, non invasivo e non doloroso, che si può eseguire sia in apparecchio chiuso che aperto. La RM prevede l’esposizione del paziente, disteso su un lettino, ad un campo magnetico statico, e a onde radio opportunamente direzionate sulle zone del corpo da analizzare, che permettono di ottenere immagini dettagliate e colte da diverse angolazioni dei suoi organi e tessuti più profondi.

In caso di colangio RM chiusa, la modalità preferita, il paziente viene fatto distendere su un lettino semovente, il quale viene introdotto in un tunnel dal quale si direzionano le onde radio. Durante la procedura è richiesta una minima partecipazione da parte del paziente stesso, che dovrà restare immobile.

Preparazione all'Esame

La preparazione per la colangio RM è molto semplice. Occorre presentarsi digiuni da almeno sei ore, ma poco prima dell’inizio dell’esame è consigliato bere un bicchiere di succo d’ananas, di mirtillo o di mora. Prima di sottoporsi alla RM, occorre inoltre rimuovere accessori e indumenti con parti metalliche, inclusi i gancetti del reggiseno, le zip, eventuali carte di credito, gioielli, orologi, protesi acustiche o dentarie mobili, targhette, spilline, piercing, occhiali, lenti a contatto, cosmetici, cinture e scarpe, fermagli per capelli.

Al termine della procedura il paziente può subito rientrare a casa o alle sue occupazioni quotidiane. La durata media di una colangio RM, senza mezzo di contrasto, è di circa mezzora.

Pancreatite Cronica e Fattori di Rischio

Con il termine pancreatite cronica si definisce un processo infiammatorio cronico a carico del pancreas, con progressiva e irreversibile sclerosi e atrofia sia del pancreas esocrino che di quello endocrino e conseguente progressiva insufficienza della secrezione esocrina, che comporta un ridotto assorbimento del cibo, ed endocrina, con comparsa di diabete. In passato l’assunzione eccessiva d’alcool era considerata la principale e pressoché unica responsabile della malattia.

Negli ultimi 15-20 anni sono state progressivamente individuate varie altre cause. I meccanismi responsabili del danno pancreatico non sono stati ancora individuati con certezza e stanno gradualmente evolvendo, anche se l’attivazione inappropriata della tripsina all’interno delle cellule (grazie all’alterazione dei geni PRSS1, SPINK1, CFTR e CASR), che di conseguenza muoiono e sono sostituite da tessuto fibroso, e l’ostruzione dei dotti da parte di precipitati proteici rimangono le ipotesi più accreditate.

Fattori di Rischio (TIGARO)

I maggiori fattori di rischio (tossico metabolico, idiopatico, genetico, autoimmune e ostruttivo sono descritti come sistema TIGARO:

Tossico-metabolica: dovuta soprattutto all’alcool, al fumo, e, in minor misura, all’ipercalcemia, all’insufficienza renale cronica e ad altre cause più rare.
Idiopatica: senza una spiegazione nota. Esistono una forma a esordio precoce nel giovane e una forma a esordio tardivo nell’anziano. Tra le idiopatiche è classificata la pancreatite cronica tropicale in popolazioni denutrite.
Genetica (ereditaria): da alterazione dei meccanismi che prevengono l’attivazione inappropriata dentro le cellule degli enzimi prodotti dal pancreas con conseguente morte delle stesse cellule che sono sostituite da tessuto fibroso. Esiste una forma autosomica dominante per alterazioni che attivano il tripsinogeno e una forma autosomica recessiva per alterazioni che colpiscono altri geni coinvolti nel prevenire l’attivazione del tripsinogeno.
Autoimmune: dovuta ad anticorpi che colpiscono proteine specifiche del pancreas. Può essere un fenomeno autoimmune limitato al pancreas oppure far parte di una sindrome autoimmune [sindrome di Sjogren, IBD (Inflammatory Bowel Disease), cirrosi biliare primitiva]. Per le sue caratteristiche al momento della presentazione è facilmente confusa con il cancro del pancreas. Se ne distinguono attualmente due tipi:
- Tipo 1 con infiltrato linfoplasmocitario in cui prevalgono le alterazioni duttali, è correlata ai livelli di IgG4, il dolore è raro come pure l’associazione con la colite ulcerosa.
- Un tipo 2 con infiltrato granulocitario, indipendente dai livelli di IgG4, con dolore frequente e spesso associato a colite ulcerosa.
Da pancreatite acuta ricorrente: che può essere la pancreatite acuta severa, la pancreatite acuta ricorrente, la pancreatite ischemica, la pancreatite da irradiazione. I danni prodotti dalla pancreatite sono responsabili di stenosi dei dotti e conseguente danno ostruttivo.
Ostruttiva: da stenosi primitiva dei dotti provocata da patologie benigne o maligne (pancreas divisum, cisti duodenali vicine alla papilla, tumori endocrini o cistici, ecc).

Incidenza e Prevalenza

Si stima che l’incidenza della pancreatite cronica sia compresa tra quattro e otto nuovi casi per 100.000 abitanti per anno. Trattandosi di una malattia di lunga durata si stima che la prevalenza sia compresa tra i venticinque e i quarantacinque casi per 100.000 abitanti. Si calcola che la forma “alcolica” rappresenti il 70% dei casi di pancreatite cronica, quella “idiopatica” il 20%, tutte le altre assieme il 10%.

E’ probabile che la forma “alcolica” sia facilitata da una predisposizione (genetica?) del soggetto. E’ dimostrato che il fumo concorre con l’alcool ad accelerare il decorso della malattia. In questo caso solo la completa astensione dall’alcool, sotto qualsiasi forma, e dal fumo può consentire un sensibile rallentamento dell’evoluzione naturale della malattia.

Pancreas Divisum

Il pancreas divisum è un'anomalia congenita pancreatica che si riscontra in circa l’8-12.6% della popolazione occidentale. In questa condizione, una parte dei pazienti affetti da PD sviluppa sintomi dovuti all’anatomia alterata. Il meccanismo responsabile della sintomatologia sembra essere imputabile ad un’ostruzione del dotto pancreatico a causa di una relativa stenosi della papilla minor.

Santorinicele

Un’anomalia, che è stata riportata in associazione al PD in circa il 15% dei casi, è il Santorinicele. Questa anomalia si caratterizza per una dilatazione cistica della porzione terminale del dotto pancreatico a livello della papilla minor, di aspetto solitamente stenotico, che può accentuarsi dopo somministrazione di secretina. Tale condizione è messa in relazione ad episodi di pancreatite acuta ricorrenti dovuti ad un aumento della pressione intraduttale.

Iperenzimemia Pancreatica Cronica Asintomatica (CAPH)

L’iperenzimemia pancreatica cronica asintomatica (CAPH) è stata descritta dal 1996 come una condizione benigna. Recenti studi descrivono reperti patologici alla Risonanza Magnetica Colangiopancreatografia con stimolo secretinico (s-MRCP) in più della metà dei soggetti portatori di CAPH.

Studio sulla s-MRCP in Pazienti con CAPH

Uno studio ha indagato la frequenza e la rilevanza clinica dei reperti alla s-MRCP in pazienti con CAPH, rivalutando i soggetti dopo anni per valutare eventuali modificazioni radiologiche nel tempo e/o comparsa di sintomi. I soggetti, arruolati dal Gennaio 2005 al Dicembre 2010, sono stati sottoposti a s-MRCP ed esami bioumorali, e successivamente una parte di essi rivalutati in follow-up.

Risultati dello Studio

Sono stati analizzati i dati relativi a 160 soggetti (94 maschi, 66 femmine, età 49,6 ± 13,6 anni). Cinquantuno (32%) soggetti avevano iperamilasemia, 9 (6%) iperlipasemia, 100 (62%), un aumento in entrambi i livelli degli enzimi. Una iperenzimemia pancreatica familiare è stata osservata in 26 dei 133 soggetti (19,5%).

Anomalie anatomiche del sistema duttale pancreatico alla s-MRCP sono state riscontrate in 24 dei 160 soggetti (15%). Risultati patologici erano presenti in 44 soggetti (27,5%) prima e in 80 (50%) dopo somministrazione di secretina (p <0,0001). Cinque soggetti (3,1%) sono stati sottoposti a intervento chirurgico, 3 per il tumore del pancreas endocrino, 1 per l'adenocarcinoma del pancreas e 1 per neoplasia mucinosa papillare intraduttale (IPMN) del dotto pancreatico principale e in 18 pazienti (11,3%) è stato indicato un follow-up (17 per IPMN e 1 per tumore endocrino).

Nello studio di follow-up sono stati ottenuti dati clinici di 107 soggetti e una rivalutazione radiologica mediante MRCP in 66 soggetti.

In conclusione, alterazioni del sistema dotto pancreatico alla s-MRCP in soggetti con CAPH possono essere osservate nel 50% dei soggetti e sono clinicamente rilevanti nel 14,4% dei casi.