La troponina è una proteina presente nei muscoli scheletrici e nel muscolo cardiaco del nostro organismo. La contrazione muscolare è possibile nel momento in cui aumentano i livelli di calcio e grazie al legame di quest’ultimo con la troponina C. Le troponine cardiache sono isoforme specifiche del cuore e, normalmente, sono presenti nel sangue in quantità molto piccole. Le troponine cardiache sono particolari isoforme presenti esclusivamente nei miociti cardiaci.
A cosa serve l'esame della troponina?
La misura della troponina consente di capire se il paziente ha avuto un infarto o un altro danno cardiaco. Questo valore si rileva attraverso un semplice esame del sangue e viene considerato uno dei più importanti riferimenti diagnostici per valutare lo stato di salute del cuore. Essendo un test ad alta specificità per l’infarto del miocardio, l'analisi della troponina è il primo esame che viene effettuato in pronto soccorso ad un paziente con sospetto di infarto. Il dolore toracico, tuttavia, pur essendo uno dei sintomi di infarto più comuni, non è sempre presente.
Qual è il campione richiesto e come ci si prepara all'esame?
Il dosaggio della troponina viene effettuato su un campione di sangue, prelevato da una vena del braccio. Generalmente, non è richiesta alcuna preparazione da parte del paziente. L'esame si esegue prelevando un campione di 5 ml di sangue in una provetta contenente gel polimerico con silice micronizzata.
Valori normali e interpretazione
In pazienti sani, senza particolari patologie, i livelli di troponina nel sangue dovrebbero essere così bassi da non poter essere misurati. Il valore plasmatico di troponina cardiaca nei soggetti normali è pressoché uguale a zero. Valori normali di troponina in una serie di misurazioni successive, distanziate da qualche ora, sono indicative dell'improbabilità di una sofferenza cardiaca. Ciò permette di escludere che i disturbi manifestati dal paziente possano essere attribuiti a eventi patologici correlati al cuore. Pertanto, le cause devono essere ricercate altrove, con ulteriori accertamenti diagnostici.
Se le concentrazioni del parametro sono significativamente elevate e l'incremento si riscontra in una serie di test fatti in ore diverse, allora è probabile che il paziente abbia avuto un infarto o altri danni cardiaci. Il riscontro di un basso livello di troponine cardiache indica l'improbabile infarto e/o danno al cuore.
Il valore normale di riferimento per la Troponina I è di 0,1 mg/l. La Troponina T ha una concentrazione plasmatica normale di 0,2 mg/l. Valori di troponina inferiore al range cut-off del laboratorio di analisi sono considerati fisiologici.
Cosa succede se la troponina è alta?
Livelli ematici alti di troponina sono, generalmente, il principale indicatore di un danno a carico del miocardio. Quando il paziente ha subito un infarto, le concentrazioni di TnI e TnT (troponine cardio-specifiche) aumentano entro 3-4 ore dal danno e possono rimanere alte per 10-14 giorni. L’incremento dei livelli di troponina avviene nelle prime tre o quattro ore di distanza dal danno. Raggiunto il picco dopo 4-24 ore, rimangono elevate per 1-3 settimane. Di fronte a un dolore cardiaco di causa ignota, il dosaggio della troponina cardiaca nel siero (troponina T o I a seconda dei laboratori), aiuta quindi a stabilire la presenza o l'assenza di un danno cardiaco.
Le evidenze scientifiche dimostrano che, a prescindere dalla patologia principale di cui soffrono, i pazienti con valori elevati di troponina sono maggiormente a rischio di eventi cardiaci maggiori ed altri possibili esiti sia nel breve che nel lungo termine. L'analisi della concentrazione plasmatica di questi enzimi cardiaci specifici consente di valutare pertanto lo stato di salute del cuore. Esse vengono rilasciate nel sangue da parte del tessuto miocardico soltanto in seguito a determinati eventi o insulti che causano un danno cardiaco o un'importante sofferenza del cuore.
Altre cause di aumento della troponina
L’infiammazione del miocardio o miocardite è una delle condizioni patologiche che possono determinare un aumento dei livelli di troponina come abbiamo visto. Altre condizioni che possono causare un aumento della troponina includono:
- Tachicardia severa
- Interventi di cardiochirurgia
- Traumi
Anche uno sforzo fisico particolarmente intenso, come quello a cui si sottopongono i maratoneti o i triatleti, può accompagnarsi a un rialzo significativo delle troponine cardiache nel siero. Poiché le due troponine sono markers molto sensibili, il loro rialzo è suscettibile anche a sforzi fisici intensi soprattutto in soggetti molto muscolosi. Va detto comunque che molte di queste condizioni hanno ripercussioni importanti anche a livello cardiaco, il che giustifica il rialzo di markers così sensibili e specifici.
Troponina e diagnosi di infarto miocardico acuto (IMA)
L’impiego della troponina rappresenta un pilastro fondamentale della diagnosi di infarto miocardico acuto (IMA), nonostante l’introduzione dei test ad elevata sensibilità abbia suscitato molte preoccupazione in relazione al possibile aumento dei test “falsi positivi”. Uno degli aspetti più rilevanti dell’impiego nella pratica clinica, sottolineato ancora recentemente, riguarda l’esecuzione di prelievi seriati per individuare un eventuale andamento crescente/decrescente delle concentrazioni plasmatiche della troponina. Infatti, una differenza significativa tra il valore iniziale e quello successivo (delta-Tn) è maggiormente indicativa di un danno miocardico acuto mentre valori stabilmente elevati sono più verosimilmente correlati a un danno cronico (per esempio cardiopatia ischemica cronica, scompenso cardiaco cronico, ipertrofia ventricolare sinistra, patologie infiltrative del miocardio, insufficienza renale in fase avanzata.
Come si può intuire, due aspetti fondamenti condizionano l’impiego del delta-Tn: l’intervallo di tempo che decorre tra i due dosaggi e l’entità che può essere considerata “significativa”. Nel primo caso, relativamente alle troponine ad alta sensibilità (hsTn), vi è ormai un ampio accordo in letteratura che tre ore sono generalmente sufficienti. Diversamente, per quanto riguarda i valori minimi di delta-Tn che possono essere considerati significativi, non vi è un accordo altrettanto condiviso e nè indicazioni univoche.
Studio sul delta-Tn
Uno studio osservazionale prospettico ha arruolato circa 1929 pazienti giunti in 14 Dipartimenti di Emergenza negli Stati Uniti lamentando dolore toracico o sintomi equivalenti suggestivi di sindrome coronarica acuta. In questa popolazione, la prevalenza di IMA è risultata pari al 13%. Il sistema impiegato per dosare la troponina I è l’Access AccuTnI+3TM Beckman Coulter, ad alta sensibilità. La diagnosi finale è stata aggiudicata da un panel di 4 cardiologi sulla base dei criteri della 2° Definizione Universale di IMA; il panel non era a conoscenza dei valori di hsTn del sistema in studio ma basavano la loro decisione sull’insieme dei dati clinici comprendenti i risultati di un tipo diverso di troponina, non ad alta sensibilità.
In letteratura sono state impiegate due diverse definizioni di delta-Tn: il delta-Tn assoluto, che corrisponde semplicemente alla differenza tra il valore successivo e il valore iniziale di Tn, e il delta-Tn percentuale, calcolabile con la seguente formula: delta-Tn relativo (percentuale) = ((2° valore hsTn - 1° valore hsTn) / 1° valore hsTn) x 100
I risultati dello studio sono raccolti nella tabella seguente:
| Valore Iniziale hsTnI | Delta-hsTnI | Sensibilità |
|---|---|---|
| Normale | 0,01 ng/ml | Elevata |
| Aumentato | 0,01 ng/ml | Bassa (alto rischio di falsi positivi) |
| ≥ 0,03 ng/ml | ≥ 0,01 ng/ml (a 3-6 ore) | 66% incidenza di IMA |
Innanzitutto, anche questo lavoro conferma nel complesso che le soglie di delta-hsTnI assolute sono più accurate di quelle percentuali, come già riportato da altri lavori presenti in letteratura. Per valori iniziali di hsTnI normali, il delta-hsTnI da prendere in considerazione dovrebbe essere pari a 0,01 ng/ml; anche nel caso di valori aumentati, il cut-off ottimale è 0,01 ng/ml, sebbene gravato da una specificità molto bassa (e dunque con alto rischio di falsi positivi). Per quanto riguarda i valori percentuali, l’accuratezza diagnostica, almeno per i valori superiori al limite di normalità, è assolutamente insoddisfacente.
Anche nei pazienti più a rischio, ovvero con valori elevati di TnI (≥ 0,03 ng/ml) e delta-hsTnI a 3-6 ore ≥ 0,01 ng/ml, l’incidenza di IMA è pari al 66%, a conferma dei timori riguardanti la scarsa specificità dell’esame. In questa prospettiva, una corretta stratificazione del rischio operata per mezzo dell’anamnesi, dell’esame obiettivo e dell’ECG probabilmente sarà sempre più importante.
Ulteriori usi del test della troponina
Il test della troponina permette, inoltre, di valutare un eventuale peggioramento dell'angina pectoris (sindrome clinica dovuta a episodi di ischemia miocardica transitoria e caratterizzata da dolore toracico accessuale). Il dosaggio viene effettuato più volte, nell'immediato (come primo esame al pronto soccorso) e nelle ore successive dall'insorgenza delle manifestazioni.
Le troponine cardiache: enzimi proteici
Enzimi di natura proteica presenti nel tessuto muscolare striato scheletrico e in quello liscio cardiaco, le troponine sono un gruppo di proteine coinvolte nella regolazione della contrazione muscolare che permette il movimento. Esse controllano l'interazione calcio mediata di actina e miosina (miofibrille muscolari). Le troponine sono classificate in tre subunità molecolari: TnC (Troponina C), TnT (Troponina T) e TnI (Troponina I). La troponina C si lega agli ioni calcio. La troponina T si lega alla tropomiosina. Mentre la troponina TnC è espressa sia dal muscolo cardiaco che da quello scheletrico, la TnI e la TnT sono troponine cardiache specifiche del cuore.
Nella cellula muscolare (cardiomiocita) le troponine si trovano prevalentemente in forma legata, il cosiddetto complesso troponinico.
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