Ripolarizzazione Ventricolare all'ECG: Scopri il Significato Essenziale in Pochi Minuti!

L'interpretazione dell'ECG (elettrocardiogramma) è fondamentale per identificare e valutare le alterazioni dell'attività elettrica del cuore. Ad ogni deflessione presente sulla striscia dell'ECG corrisponde un'attività miocardica sottostante. In questo contesto, la ripolarizzazione ventricolare rappresenta una fase cruciale del ciclo cardiaco.

Anatomia ed Elettrofisiologia Miocardica

Cominciamo rispolverando qualche concetto di anatomia ed elettrofisiologia miocardica. L'attività elettrica miocardica viene rilevata dagli elettrodi dell'ECG posti sul torace e alle estremità del paziente.

Onda P: Rappresenta la diffusione dell'attività elettrica nel miocardio atriale. È una deflessione arrotondata di piccola ampiezza che precede il QRS.
Intervallo PQ (o PR): Rappresenta il tempo che intercorre tra la contrazione atriale e la contrazione ventricolare. Il valore di PR normale è compreso tra 0,12-0,20 sec (ogni quadratino corrisponde a 0,04 sec).
Complesso QRS: Rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico nel miocardio ventricolare ed ha una forma "a punta". Entrando nello specifico di questa sigla R rappresenta la prima deflessione positiva (verso l'alto). Le deflessioni negative prendono il nome di Q se precedono l'onda R ed S se seguono l'onda R. Il complesso QRS deve avere un'ampiezza massima di 0,10 sec (2 quadratini piccoli e mezzo); l'ampiezza è patologica da 0,12 sec (3 quadratini) in sù.
Segmento ST: È la linea di congiunzione tra il complesso QRS e l'onda T. Normalmente deve essere sullo stesso livello della linea isoelettrica nei confronti della quale non deve essere più alta (sopraslivellamento) o più bassa (sottoslivellamento). La linea isoelettrica è rappresentata dal livello orizzontale di registrazione nel momento in cui non vi è attività cardiaca e cioè durante l'intervallo tra l'onda T e l'onda P.

Come Posizionare gli Elettrodi

Perchè l'interpretazione dell'ECG sia affidabile è necessario che gli elettrodi siano posizionati correttamente, in particolare, grande attenzione deve essere posta nel posizionamento delle derivazioni precordiali. Il codice colore delle derivazioni è lo stesso in tutto il mondo.

Derivazioni degli arti (unipolari):

GAMBA DX: NERO
MANO DX: ROSSO
MANO SN: GIALLO
PIEDE SN: VERDE

Derivazioni precordiali:

La prima cosa da fare trovare il 2 spazio intercostale. Si trova subito al di sotto della parte più prominente dello sterno (angolo del Louis). Partendo dal secondo spazio trovare gli altri.

V1 (rosso): quarto spazio intercostale (generalmente a livello dei capezzoli nell'uomo) linea margino-sternale dx
V2 (giallo): quarto spazio intercostale (generalmente a livello dei capezzoli nell'uomo) linea margino-sternale dx
V4 (marrone): va posizionato prima di V3.

ECG Normale

Per poter essere in grado di riconoscere alterazioni elettrocardiografiche bisogna saper riconoscere come è fatto un ECG normale. La prima cosa da fare è controllare che il nome del paziente sia scritto da qualche parte. Un ECG senza nome è pressochè sprovvisto di valore (soprattutto sul piano medico-legale). La seconda cosa da fare è controllare che il settaggio dell'apparecchio sia corretto e cioè che la velocità della carta sia 25 mm/sec e che l'ampiezza delle onde corrisponda a 10 mm/mv. Questi valori sono riportati generalmente in calce all'ECG. Se la velocità non è corretta si corre il rischio di diagnosticare falsi allargamenti del QRS o false tachi/bradicardie mentre un settaggio sbagliato dell'ampiezza può portare a false diagnosi di morfologia ventricolare (Es. ipertrofia). La terza cosa da fare è assicurarsi che non ci sia stato un malposizionamento degli elettrodi unipolari (quelli degli arti) ricordando questa semplice frase: "il QRS della prima derivazione (I) deve essere sempre positivo (con la punta verso l'alto)".

Adesso siete pronti ad esaminare il vostro primo ECG normale. "Ritmo sinusale frequenza 85/min. Conduzione atrioventricolare nella norma (PR = 0,16 sec). Normale morfologia dei complessi QRS.

Esaminiamo ogni singola frase:

Ritmo sinusale: Significa che l'impulso nasce dal nodo del seno, diffonde attraverso gli atri e raggiunge il nodo atrioventricolare depolarizzando i ventricoli. Perchè ciò sia vero è necessario che sull'ECG si verifichino tutte le seguenti condizioni:
1. le onde P devono essere presenti
2. le onde P devono avere tutte la stessa morfologia
3. ad ogni onda P deve seguire un complesso QRS
4. l'intervallo tra due onde P (o tra due QRS che è più semplice da misurare) deve essere costante
5. la frequenza deve essere compresa tra 60 e 100/min. Se i punti da 1 a 4 sono rispettati ma la frequenza è minore di 60/min si parlerà di bradicardia sinusale, per valori maggiori di 100/min di tachicardia sinusale.
Conduzione atrioventricolare nella norma (PR 0,16 sec): è il tempo che intercorre tra il passaggio dell'impulso dal nodo seno atriale al nodo atrioventriocolare. Si calcola contando i quadretti piccoli dall'inizio dell'onda P all'onda Q (i termini PQ e PR sono sinonimi).
Normale morfologia dei complessi QRS: il complesso QRS deve avere un'ampiezza massima di 0,10 sec (2 quadratini piccoli e mezzo); l'ampiezza è patologica da 0,12 sec (3 quadratini) in sù.
Ripolarizzazione nella norma: la ripolarizzazione comprende il tratto ST e l'onda T. Il tratto ST è l'intervallo fra il termine del complesso QRS e l'inizio dell'onda T. In condizione di normalità il tratto ST non deve deviare al di sopra (sopraslivellamento) o al di sotto (sottoslivellamento) di 1 mm della linea isoelettrica in nessuna delle derivazioni precordiali (V1-V6).

Alterazioni della Ripolarizzazione Ventricolare

Le “lievi anomalie della ripolarizzazione ventricolare” all’elettrocardiogramma indicano alterazioni che nella stragrande maggioranza dei casi non hanno significato clinico. Si tratta di alterazioni aspecifiche non riferibili cioè a cause identificabili come l’ischemia, disturbi elettrolitici, farmaci etc.

Alterazioni Aspecifiche

Le alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione ventricolare sono relativamente frequenti nei pazienti, soprattutto se donne, e in particolare in chi ha un prolasso della valvola mitrale. In persone che non presentano fattori di rischio per malattie cardiovascolari, queste alterazioni non sono preoccupanti. Il cardiologo curante potrà decidere quindi, nel caso in cui dalla valutazione globale dello stato di salute risulta avere una bassa probabilità di patologia cardiaca, di non eseguire ulteriori accertamenti.

Ripolarizzazione Precoce

La ripolarizzazione precoce è un quadro elettrocardiografico caratterizzato da un sopraslivellamento del punto "J" evidente soprattutto nelle derivazioni inferiori degli arti (aVF e III) e nelle precordiali V2-V4. Per punto "J" si intende il punto in cui termina il QRS (la depolarizzazione ventricolare) e inizia il tratto ST (la fase di ripolarizzazione). Questo quadro si osserva in special modo nei giovani e negli atleti ed è stato considerato per molto tempo una semplice variante normale.

Ripolarizzazione ventricolare precoce tipo A

La diagnosi corretta è ripolarizzazione ventricolare precoce tipo A. Questo pattern ECG è molto comune in atleti che praticano sport di durata. L’aspetto si accentua in corso di bradicardia. Tipicamente si presenta a livello delle precordiali sinistre e a livello delle derivazioni inferiori ed ha un significato benigno di variante normale.

Uno studio ha paragonato 206 soggetti sopravvissuti ad un episodio di fibrillazione ventricolare idiopatica a 412 controlli. Si è visto che la ripolarizzazione precoce era presente nel 31% dei casi e nel 5% dei controlli. Un dato interessante del lavoro era che l'entità del sopraslivellamento del punto "J" era in media maggiore nei casi che nei controlli.

Un ulteriore contributo viene ora da uno studio italiano di tipo retrospettivo effettuato in 332 giocatori di calcio professionistico. Si è visto che la ripolarizzazione precoce era presente nel 36% dei soggetti esaminati. Fattori associati alla ripolarizzazione precoce erano la raza nera, una bassa frequenza cardiaca, l'ipertrofia ventricolare sinistra. Durante un follow up di più di 13 anni non si sono registrati casi di morte da cause cardiovascolari.

La presenza di un pattern ER è più comune nei familiari di I grado di pazienti deceduti per SADS. In tali pazienti esiste un’eterogeneità fenotipica del pattern ER, che implica un’eterogeneità dei meccanismi fisiopatologici responsabili dell’aumentato rischio familiare di morte cardiaca improvvisa.

Tabella riassuntiva: Prevalenza della ripolarizzazione precoce

Gruppo	Prevalenza
Popolazione generale	1-24%
Sopravvissuti a IVF	15-70%
Giocatori di calcio professionistico	36%
Familiari di I grado di pazienti deceduti per SADS	21%
Gruppo controllo (familiari senza SADS)	8%

Sindrome del QT Lungo (LQTS)

Si tratta di una cardiopatia causata da un difetto del battito cardiaco, difetto del processo di ripolarizzazione ventricolare (fase dopo la contrazione ventricolare) che in queste persone necessita di un tempo più lungo confronto al normale. Questa fase del battito è chiamata intervallo QT ed è allungata in maniera patologica nelle persone affette da LQTS. Le aritmie ventricolari da LQTS, per esempio torsioni di punta o tachicardie ventricolari, si presentano come perdita di coscienza (sincopi).

Le anomalie della ripolarizzazione ventricolare sono prodotte da alterazioni di certe proteine addette al trasporto degli ioni potassio e sodio tramite la membrana delle cellule cardiache, funzione basilare per la conservazione della normale attività elettrica del cuore. Tra le LQTS genetiche si contraddistinguono forme analoghe fra loro però secondarie a cambiamenti in geni diversi. Si sono identificati geni diversi, le cui mutazioni provocano LQTS: per esempio gene KCNQ1 o KvLQT1 cromosoma 11 che genera LQT1, gene KCNH2 o HERG cromosoma 7 che genera LQT2 ecc.

Blocco di Branca

Cos’è il blocco di branca? Il blocco di branca è un ritardo nella conduzione elettrica del cuore. All’interno del muscolo cardiaco ci sono infatti due branche, una destra e una sinistra, che trasmettono l’impulso elettrico che permette al cuore di funzionare correttamente. In condizioni normali l’impulso elettrico viaggia contemporaneamente nelle due branche. In alcuni casi ci può essere un blocco. Il blocco di branca destra è il più frequente, solitamente benigno, può essere presente fin dalla nascita e raramente comporta problemi al cuore. Il blocco di branca sinistra richiede invece indagini mirate perché spesso, ma non sempre, si associa a problematiche cardiache.