Le resine sequestranti gli acidi biliari sono farmaci utilizzati per ridurre i livelli di colesterolo nel sangue. La colestiramina è un principio attivo appartenente al gruppo dei sequestranti degli acidi biliari. In quanto tale, viene utilizzato nel trattamento dell'eccesso di colesterolo nel sangue. L'effetto terapeutico delle resine sequestranti gli acidi biliari sfrutta alcune delle leggi più semplici della chimica.
Meccanismo d'azione della colestiramina
Dal punto di vista chimico, la colestiramina è una resina a scambio anionico che scambia gli ioni cloro in essa presenti con gli acidi biliari anionici presenti nel tratto enterico. Questi farmaci sono delle macromolecole polimeriche (di conseguenza non possono essere assorbite dal tratto gastroenterico) che sulla propria superficie espongono ioni carichi negativamente (anioni, ad es. Cl-), disponibili per lo scambio ionico. Le resine agiscono legando a sé gli acidi biliari riversati nell'intestino attraverso la bile prodotta dal fegato e concentrata dalla cistifellea. La sintesi degli acidi biliari a livello epatico avviene a partire dalla molecola di colesterolo, oggetto di una serie di reazioni enzimatiche e coniugazioni con amminoacidi, come la glicina e la taurina.
Una volta riversati nell'intestino attraverso la bile, grazie all'azione enzimatica della flora intestinale, gli acidi biliari subiscono reazioni per certi versi opposte a quelle di sintesi. In questo modo possono essere riassorbiti dall'intestino, in una percentuale che normalmente si aggira tra il 94 ed il 98%. La quota di acidi biliari eliminata con le feci è quindi assai modesta, ma aumenta sensibilmente quando il paziente assume una resina sequestrante gli acidi biliari. La colestiramina è una resina a scambio anionico in forma cloridrata e, in quanto tale, è in grado di assorbire e combinarsi con gli acidi biliari a livello intestinale formando un complesso insolubile che verrà poi escreto con le feci.
Il colesterolo è il precursore degli acidi biliari. Questi, durante la normale digestione, vengono secreti nell'intestino, per buona parte riassorbiti, per poi tornare al fegato attraverso la circolazione portale.
Efficacia della colestiramina
La colestiramina, alla dose di 12-14 g/die produce un effetto ipocolesterolemizzante quantificabile in una riduzione del 25-35% dei livelli di colesterolo totale nel sangue, e del 20-25% circa del colesterolo LDL. Entro una o due settimane dall'assunzione, infatti, si registra una diminuzione del 20-30% della colesterolemia totale, quasi completamente a carico delle LDL (le HDL tendono addirittura ad aumentare leggermente). L'impiego delle resine sequestranti gli acidi biliari in monoterapia per ridurre il colesterolo alto è stata fortemente limitata dall'introduzione clinica delle più efficaci statine.
Indicazioni terapeutiche
La colestiramina perciò trova indicazione nelle ipercolesterolemie sia isolate che associate ad aumento dei trigliceridi, non è indicato però qualora l’alterazione primaria sia la sola ipertrigliceridemia. Altre indicazioni includono:
- la prevenzione del prurito in pazienti sofferenti di malattie epatiche accompagnate da colestasi, come la cirrosi → aumento dei livelli di acidi biliari nel sangue → deposito degli stessi nella pelle → insorgenza del prurito.
- prevenzione della diarrea da malassorbimento degli acidi biliari → tipica di pazienti affetti da condizioni che compromettono la capacità di assorbimento degli stessi nell'ileo (tratto terminale dell'intestino tenue): processi infiammatori (es.
In alcuni casi, la colestiramina viene utilizzata anche per contrastare la diarrea in pazienti che hanno subito una resezione ileale. Della prescrizione della colestiramina, avendo a disposizione altri farmaci efficaci per la cura delle ipercolesterolemie può essere giustificata dalla presenza di intolleranza a questi ultimi o a condizioni di rischio che ne sconsigliano l’uso (vedi capitoli sulle statine); talvolta può essere associata a questi in casi di difficile controllo dei valori.
Modalità d'uso e posologia
La colestiramina è disponibile in forma di polvere orale (una bustina di polvere contiene 4 grammi di principio attivo). La colestiramina è in vendita solo come polvere per sospensione orale in bustine da 4 g. Il medicinale deve essere preparato e assunto prima dei pasti; dosaggio e durata del trattamento devono essere stabiliti dal medico su base individuale per ciascun paziente.
Ad ogni modo, per il trattamento dell'ipercolesterolemia, la dose raccomandata può variare da 1 a 6 bustine al dì. Il dosaggio consigliato negli adulti varia da 1 a 6 bustine al giorno, ben sciolte in acqua. La posologia migliore dipende dalla gravità dei casi. Il momento suggerito per la somministrazione è al pasto ma può essere modificato se ci fosse la necessità di evitare interferenze con altri farmaci prima dei pasti.
Non essendo assorbite dall'intestino, le resine sequestranti gli acidi biliari non producono effetti collaterali sistemici, ma soltanto locali. Per questo motivo il farmaco viene generalmente somministrato a basse dosi (ad es. 4 grammi per la colestiramina), per poi raggiungere con incrementi settimanali la dose media di 12-16 g/die, fino ad un massimo di 24 g/die, in 2-4 somministrazioni mezz'ora dopo i pasti o subito prima di essi.
Avvertenze e precauzioni
La colestiramina deve essere prescritta con cautela a bambini e adolescenti. La colestiramina può esercitare effetti dannosi sul feto quando presa dalle donne in dolce attesa. Se assunto dalle madri che allattano al seno, invece, l'interferenza con l'assorbimento delle vitamine liposolubili nella madre potrebbe avere effetti anche sul lattante. Durante i primi periodi di assunzione della colestiramina il medico valuterà frequentemente i livelli di colesterolo e trigliceridi nel sangue.
Si manifestano segnali di malattia alle coronarie, in quanto in presenza di una simile patologia, lo sforzo della defecazione deve essere evitato. Un altro limite al trattamento con colestiramina è l'ipertrigliceridemia. Di riflesso, però, i livelli ematici di trigliceridi tendono ad aumentare, soprattutto nei pazienti con ipertrigliceridemia. Questo effetto indesiderato può essere controllato tramite l'associazione con fibrati.
Effetti collaterali
La colestiramina può causare diversi effetti indesiderati, anche se non tutti i pazienti li manifestano o li manifestano nello stesso modo. L’effetto sui livelli di colesterolo ematici da parte della colestiramina, non è molto marcato ma è comunque evidente fin dal primo mese di terapia. La colestiramina agisce a livello dei meccanismi di assorbimento intestinale, pertanto, usata per lungo tempo, può interferire con la digestione, l’assorbimento dei grassi e delle vitamine veicolate dai grassi come le Vit. A, D e K o di acido folico, e provocarne una loro carenza con successivi rischi di: aumento della tendenza all’emorragia (deficit di Vit. K) o anemia (carenza di acido folico) o ridotti livelli ematici di calcio (carenza di vit.
La colestiramina può indurre o aggravare una stipsi preesistente o una condizione correlata come le emorroidi. La maggior parte dei casi di stipsi sono blandi, transitori e facilmente controllabili con le terapie convenzionali ma sono stati anche segnalati rari casi di ostruzione intestinale. A parte la stipsi di cui si è già parlato nel paragrafo precedente, possono verificarsi comunemente dolore e distensione addominale, flatulenza, nausea, vomito, bruciore gastrico, mancanza di appetito, emissione di feci grasse e poltacee (steatorrea). In caso di sovradosaggio da colestiramina si potrebbe andare incontro a ostruzione del tratto intestinale.
Interazioni farmacologiche
A causa del meccanismo caratteristico della sua azione, la colestiramina influisce con l’assorbimento di molteplici farmaci. L’assorbimento di fenilbutazone (un antidolorifico), anticoagulanti orali, clortiazide (diuretico), tetracicline e penicillina (antbiotici), fenobarbital (antiepilettico), preparati a base di tiroide e tiroxina (ormoni tiroidei) e la digitale (antiaritmico) può essere ritardato o ridotto.
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