La scintigrafia renale sequenziale è un esame di medicina nucleare che consente di valutare la funzionalità di entrambi i reni. Si tratta di un esame poco invasivo e non doloroso. Mediante l’iniezione endovenosa di un radiofarmaco, a differenza della maggior parte degli esami di radiodiagnostica tradizionale, consente di ricavare informazioni su la localizzazione, estensione, forma e soprattutto la funzionalità dei reni.
Come si Esegue la Scintigrafia Renale?
La procedura è piuttosto semplice. Il paziente viene convocato con un'ora d’anticipo rispetto all’inizio dell’esame vero e proprio. Il paziente deve essere adeguatamente idratato e pertanto deve bere, 30-60 minuti prima dell’esecuzione dell’esame, almeno mezzo litro d’acqua. Il paziente viene quindi fatto sdraiare sul lettino del macchinario e, contestualmente, il radiofarmaco viene introdotto per via endovenosa.
Al termine della scintigrafia il paziente può riprendere tutte le sue normali attività ed abitudini. È consigliabile assumere liquidi in abbondanza nelle 24 ore successive, in modo da facilitare l’eliminazione del radiofarmaco.
Cosa Fare Prima e Dopo l'Esame
All’atto di prenotazione della scintigrafia, si comunicano al paziente le indicazioni da osservare prima del suo svolgimento. Non si tratta comunque di procedure invasive o complicate. È consentita una leggera colazione la mattina della scintigrafia.
Dopo la somministrazione del farmaco radioattivo è richiesto un certo periodo di attesa, per la distribuzione e l’accumulo dello stesso nell’organismo, variabile in base al tessuto da studiare. Generalmente da 20 minuti fino alle 3 ore. Successivamente alla somministrazione e al periodo di attesa, il paziente viene fatto accomodare su un lettino, in genere sdraiato, mentre la gamma-camera acquisisce le immagini.
Gli esami scintigrafici spesso necessitano di elaborazione delle immagini con software dedicati, per cui la risposta non viene consegnata subito ma dopo qualche giorno.
Chi Non Può Fare la Scintigrafia?
La scintigrafia non deve essere effettuata in gravidanza o durante l’allattamento perché le radiazioni, per quanto in dose bassa, possono nuocere all’embrione/neonato. A differenza di altri dispositivi di diagnostica per immagini, la gamma-camera è aperta in due lati, può quindi essere generalmente utilizzata anche nei pazienti che soffrono di claustrofobia.
Per le 24 ore successive all’esame è prudente evitare il contatto stretto con le altre persone, in particolare con le donne in gravidanza e i bambini più piccoli. Il medico specialista durante la visita medico-nucleare chiederà informazioni anamnestiche per quanto riguarda le patologie pregresse e in atto, le terapie assunte e le eventuali allergie.
Per lo studio di alcuni organi potrebbe essere richiesto il digiuno dal cibo e/o la sospensione di farmaci che il paziente assume abitualmente. Non ci sono controindicazioni invece per l’assunzione di acqua.
Per ogni esame scintigrafico si procede rispettando la specifica legislazione concernente la radioprotezione del paziente che prevede che le dosi debbano essere “manutenute al livello più basso ragionevolmente ottenibile e compatibile con il raggiungimento dell’informazione diagnostica richiesta”.
Tipi di Scintigrafia Renale
La scintigrafia renale è un esame di medicina nucleare che permette di verificare la funzionalità e la perfusione renale. Può essere statica o dinamica.
- Scintigrafia renale statica: Si esegue somministrando in vena una sostanza radioattiva, detta radiofarmaco, che si lega alle cellule della parte corticale del rene, consentendo la visualizzazione di sede e morfologia del parenchima renale funzionante. La scintigrafia statica permette di ottenere, quindi, l’immagine del tessuto funzionante nei due reni. Questo esame è indicato nel caso di malformazioni renali congenite, pielonefriti, traumi, ricerca di rene ectopico, cisti renali, idronefrosi.
- Scintigrafia dinamica o sequenziale: Sfrutta, invece, la caratteristica di alcuni radiofarmaci di venire captati ed eliminati dai reni in modo proporzionale alla funzionalità renale. Permette, quindi, di valutare la funzionalità renale e il deflusso urinario lungo le vie urinarie. Per questo motivo, è indicato per valutare il danno renale e localizzare eventuali ostruzioni del flusso urinario su base organica o funzionale. Può essere utile in caso di ostruzione dell’arteria renale e di ipertensione arteriosa di sospetta natura nefrovascolare.
Per la diagnosi dei tumori renali si preferiscono attualmente altre metodiche, come la risonanza magnetica. La scintigrafia renale ha però un ruolo importante per valutare la funzionalità del tessuto sano in vista di un intervento chirurgico di asportazione di un rene o di parte di esso a causa della malattia oncologica.
Preparazione all'Esame
Non è necessario digiunare né prima né dopo l’iniezione della sostanza e non sono richieste altre preparazioni particolari. Occorre però bere in abbondanza (almeno un litro d’acqua).
Durata dell'Esame e Rischi
L'esame dura circa 30-40 minuti, ma, in caso si tratti di una scintigrafia statica, bisogna tenere conto anche delle ore di attesa dopo l’iniezione del radiofarmaco. L'indagine è priva di effetti collaterali significativi e risulta ben tollerata da pazienti di qualunque età. I radiofarmaci utilizzati non influiscono sulla funzionalità renale e le reazioni allergiche sono estremamente rare.
Il radiofarmaco iniettato emette radiazioni, ma in dosi molto basse per cui non comporta particolari rischi. In ogni caso, prima di eseguire il test, è meglio parlare con il medico, il quale sarà in grado di soppesare i vantaggi che ne possono derivare rispetto ai rischi, seppur minimi, di un’esposizione a basse dosi di radiazioni ionizzanti.
Scintigrafia Renale Sequenziale: Dettagli Tecnici
La scintigrafia renale sequenziale sfrutta la caratteristica di alcuni radiofarmaci di venire captati ed eliminati dai reni in modo proporzionale alla funzionalità renale. Non è richiesta una particolare preparazione del paziente, salvo una buona idratazione, mentre non è necessario il digiuno. L'indagine può venire eseguita sul paziente posto in clinostatismo (supino o prono) o in ortostatismo (seduto o in piedi).
La gamma camera va posizionata posteriormente al paziente, a diretto contatto con la regione lombare. Nel caso di rene localizzato in fossa iliaca (trapianto o rene ectopico) si può utilizzare la proiezione anteriore. L'indagine fornisce una serie di immagini che rappresentano la distribuzione del radiofarmaco nei reni e nei tessuti circostanti.
Radiofarmaci Impiegati
Esistono diversi radiofarmaci impiegati nella scintigrafia renale. Alcuni esempi includono:
- Agenti di contrasto radiologico marcati con iodio radioattivo.
- Chelato del Tc, con peso molecolare di ca. 500 e carica elettrica -2.
- Traccianti tubulari con una struttura che consente il legame a uno specifico recettore tubulare che permette la secrezione tubulare attiva.
Il 99mTc-MAG3 è attualmente considerato il radiofarmaco di prima scelta in età pediatrica, nello studio del rene trapiantato e nei soggetti con funzionalità renale compromessa.
Elaborazione e Interpretazione dei Risultati
Vengono disegnate regioni di interesse (ROI) in modo da circoscrivere le strutture di interesse. L'elaborazione standard comprende la generazione delle curve attività/tempo relative ai reni, comunemente chiamate "curve renografiche".
Dopo iniezione endovenosa "a bolo" si visualizzano, in stretta sequenza temporale, l'aorta addominale, la milza e i reni. La radioattività deve comparire contemporaneamente nei due reni e l'intensità deve essere simmetrica e uguale o maggiore a quella della milza. La captazione renale deve essere omogenea, il profilo renale regolare.
Scintigrafia Renale e Ostruzione Urinaria
L'ostruzione urinaria è in genere sintomatica nei casi acuti, mentre può essere silente nei casi cronici o in età pediatrica. L'ecografia è la metodica routinaria di screening neonatale e di primo approccio nel sospetto di ostruzione urinaria nell'adulto. Al contrario, la scintigrafia renale sequenziale ha in genere scarsa capacità di determinare l'eziologia, ma fornisce dati funzionali che sono importanti per una corretta valutazione del paziente idronefrotico.
Lo studio scintigrafico diviene di importanza fondamentale nella valutazione dell'idronefrosi in età pediatrica, sia perchè permette di osservare dinamicamente il deflusso dell'urina differenziando le forme ostruite da quelle solo dilatate, sia perchè fornisce la stima della funzionalità del rene dilatato. Controlli scintigrafici associati a valutazione ecografica permettono di valutare l'andamento nel tempo della funzionalità di un rene idronefrotico, del grado di dilatazione e del suo naturale sviluppo, consentendo di optare, a ragion veduta, fra un atteggiamento conservativo ed un approccio chirurgico.
Viene correntemente impiegato il 99mTc-DTPA o il 99mTc-MAG3, anche se quest'ultimo sarebbe il più indicato per uno studio ottimale del sistema collettore renale e del trasporto ureterale, grazie alla maggior concentrazione che è in grado di raggiungere nelle vie escretrici. Inoltre, in caso di ostruzione recente, la funzione glomerulare viene compromessa prima della funzione tubulare che, anzi, appare paradossalmente aumentata.
Test Diuretico
Il diuretico comunemente utilizzato è la furosemide, che agisce principalmente sulla branca ascendente dell'ansa di Henle, bloccando il riassorbimento attivo di sodio e cloro, e sul tubulo contorto prossimale, riducendo il riassorbimento di acqua. L'azione della furosemide causa un imponente aumento del volume di urina prodotta.
Esistono diverse metodiche per somministrare il diuretico durante la scintigrafia renale sequenziale:
- Venti minuti dopo l'inizio di una scintigrafia renale sequenziale, eseguita con la tecnica abituale, qualora si osservi un ritardo nel deflusso del radiofarmaco dalle vie escretrici renali, si somministra il diuretico e.v., continuando poi l'acquisizione delle immagini per altri 15-20 minuti.
- Il diuretico viene somministrato 15 minuti prima dell'inizio di una scintigrafia renale sequenziale, eseguita con la tecnica abituale.
Il presupposto su cui si basa il test diuretico è che, in un sistema ostruito, il deflusso urinario permane compromesso anche se viene incrementata al massimo la "vis a tergo" con un forte stimolo diuretico.
Interpretazione del Test Diuretico
L'interpretazione dell'indagine si basa sia sulla valutazione della funzione renale sia sull'andamento del deflusso del radiofarmaco prima e dopo lo stimolo diueretico.
Risposta Normale: La curva appare in progressiva salita fino alla somministrazione del diuretico che provoca una brusca discesa. Tipicamente, la curva assume un andamento "concavo" verso l'alto e verso destra. Tale quadro indica che il semplice aumento del flusso provocato dal diuretico è sufficiente al superamento delle resistenze ed esclude, quindi, l'esistenza di una ostruzione clinicamente significativa.
Risposta Ostruttiva: Perfusione ritardata e di ridotta entità del rene affetto rispetto al controlaterale (specie nei casi acuti). La curva appare in progressiva salita. La somministrazione del diuretico non risulta in grado di indurre una discesa significativa o può provocare, addirittura, un'ulteriore incremento della pendenza (effetto paradosso).
Risposta Indeterminata: La curva appare in progressiva salita fino alla somministrazione del diuretico che provoca una discesa di modesta entità assumendo, generalmente, un andamento "convesso" verso l'alto e verso destra. Tale quadro potrebbe essere causato da una buona risposta al diuretico da parte di un sistema parzialmente ostruito o, al contrario, da una scarsa risposta al diuretico da parte di un sistema non ostruito.
Fattori che Influenzano l'Interpretazione
- Funzionalità Renale: Nell'adulto la risposta al diuretico dipende dalla funzionalità renale e non aumenta significativamente aumentando il dosaggio sopra i 40 mg.
- Età: La risposta alla furosemide è meno prevedibile nelle prime 4-6 settimane di vita, a causa del non completo sviluppo renale, e diventa completa solo verso il sesto mese.
- Idratazione: Un'insufficiente idratazione può ridurre la risposta alla furosemide, anche in presenza di funzionalità renale normale.
- Grado di Idronefrosi: Spesso, in caso di idronefrosi, il volume del sistema dilatato è molto variabile e può dilatarsi ulteriormente in caso di aumento della pressione intrapelvica, come accade sotto l'effetto della furosemide.
- Vescica Piena: Una vescica piena può rallentare il deflusso dell'urina a monte.
In caso di ostruzione situata nella regione medio-distale di un uretere dilatato, il deflusso del radiofarmaco dal rene e dalla pelvi può essere ancora normale, mentre si osserva un accumulo di urine radioattive nell'uretere a monte dell'ostruzione.
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