Scopri Come Interpretare un ECG Anormale: Guida Completa per Professionisti Sanitari

L'elettrocardiogramma (ECG) è uno strumento diagnostico fondamentale per valutare l'attività elettrica del cuore. L'infermiere, oltre a garantire una buona qualità tecnica dell’elettrocardiogramma, deve saper distinguere un tracciato normale da uno potenzialmente patologico. L'ECG è in genere il primo esame a cui sottoporre il paziente in caso di sospetti problemi cardiaci e potrebbe rappresentare l'esame più importante che si esegue nella giornata. Se quando i medici eseguono ECG trascurano le norme di base per un esame corretto, anche le interpretazioni, le diagnosi e i piani terapeutici che ne conseguono potrebbero risentirne.

La competenza di saper interpretare almeno le principali aritmie, è una riconosciuta responsabilità dell’infermiere ed è basata sullo storico incarico, sin dai tempi del mansionario, dell’esecuzione dell’ecg e dell’eventuale richiesta tempestiva dell’intervento medico, secondo la Legge 42/99 (Abrogazione del mansionario) e i suoi criteri guida e criteri limite delle competenze infermieristiche.

Componenti Fondamentali dell'ECG

L’Ecg è composto da onde ed intervalli. La velocità di scorrimento della carta è solitamente impostata a 25 mm/sec. Un quadretto piccolo della carta millimetrata corrisponde a 0,04 secondi e un quadretto grande corrisponde a 0,2 secondi.

Le onde positive si distinguono per essere sopra la linea isoelettrica, mentre le negative stanno sotto di essa.

Le onde del tracciato dell’elettrocardiogramma sono:

Onda P: piccola onda che rappresenta l’attivazione degli atri.
Intervallo PR: tempo necessario perché l’attivazione degli atri raggiunga i ventricoli. L’intervallo PR si calcola dall’inizio della P all’inizio del QRS. Deve avere una durata compresa fra 120 ms e 200 ms (da 3 a 5 quadratini). Se l'intervallo PR è maggiore di 0,2 s, corrisponde a un blocco del nodo AV di primo grado.
Complesso QRS: rappresenta l’attivazione dei ventricoli. La durata normale del QRS è inferiore a 100-120 ms.
- Onda Q: prima piccola deflessione negativa del complesso QRS. L’onda Q deve essere piccola: inferiore a 0,04 sec (un quadratino piccolo) e inferiore ad 1/4 dell’onda R successiva, altrimenti può essere segno di un pregresso infarto cardiaco.
- Onda R: prima deflessione positiva del complesso QRS. l’onda R deve essere positiva in DI. l’onda R deve aumentare progressivamente da V1 a V6 e l’onda S deve ridursi.
- Onda S: seconda deflessione negativa del complesso QRS.
Tratto ST: intervallo fra la fine dell’attivazione ventricolare e l’inizio della ripolarizzazione ventricolare. Il tratto ST è l'arco di tempo in cui le cellule ventricolari sono depolarizzate e non rilevabili elettricamente. Normalmente è isoelettrico, sulla linea di base del tracciato, da cui si può spostare verso l'alto o il basso di non più di 1 mm (misurato a 0,08 sec. In ogni derivazione, eccetto V1 e V2, deve trovarsi sullo stesso piano della linea isoelettrica (ovvero la linea piatta dell’ECG).
Onda T: rappresenta la ripolarizzazione ventricolare. La morfologia dell’onda T in un ECG rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, nella maggior parte delle derivazioni è positiva (tranne in aVR e V1). Deve essere sempre concordante con la polarità del QRS che la precede.
Intervallo QT: rappresenta l’intera attività elettrica dei ventricoli. Il valore normale varia da 360 a 440 ms. L’Intervallo QT rappresenta il tempo necessario per depolarizzare e ripolarizzare i ventricoli del cuore. Questo intervallo QT varia in base alla frequenza cardiaca ed è misurato come QTc, dove la “c” sta per corretto per la frequenza cardiaca.
Onda U: rappresenta la ripolarizzazione delle fibre del Purkinje. L'onda U è provocata dalla ripolarizzazione dei muscoli papillari e non è sempre visibile sul tracciato.

Valutazione del Ritmo Cardiaco Normale

Quindi, ricordiamo come deve essere un ritmo sinusale, ovvero quando l’impulso origina dal nodo seno atriale. Intervallo PR/PQ inferiore o uguale a 0,2 secondi (5 mm) dall’inizio dell’onda P all’inizio del QRS. NB: Controlla che il ritmo sia sinusale, ovvero che ogni onda P sia seguita da un complesso QRS, con una FC tra 60 e 100 BPM, e senza alterazione delle varie onde e segmenti!

Una prima valutazione consiste nello stabilire se gli intervalli fra le onde R sono sempre uguali, o non differiscono tra loro per più di 2 quadratini. Per valutare il ritmo cardiaco, si guarda se gli intervalli tra le onde R sono sempre uguali o differiscono di massimo 2 quadratini per poter definire il ritmo cardiaco regolare. Se l’onda P è positiva in DII e negativa in aVR, ed ogni P segue un QRS con un intervallo regolare, allora il ritmo è sinusale, ovvero il ritmo normale del cuore che origina dal nodo senoatriale.

Frequenza Cardiaca: La frequenza cardiaca (FC) è il numero delle contrazioni (o battiti) del cuore in un minuto ed è riferita alla frequenza di contrazione dei ventricoli. Per calcolare la frequenza cardiaca, si può dividere 300 per il numero di quadrati grandi fra due onde R. Una frequenza normale va da 60 a 100 BPM. Le frequenze superiori si definiscono tachicardie mentre quelle inferiori bradicardie.

Aritmie Comuni: Riconoscimento e Caratteristiche

Con aritmia si intende un’alterazione del normale ritmo cardiaco. Per impararle tutte e bene è necessario tanto impegno, dedizione ed esperienza.

Le aritmie sopraventricolari che analizzeremo sono quattro, in ordine decrescente e secondo frequenza:

Fibrillazione atriale (350 bpm circa).
Flutter atriale (250 bpm circa).
Tachicardia parossistica sopraventricolare o TPSV (150 bpm circa).
Ritmo giunzionale (40-60 bpm).

Fibrillazione Atriale (FA)

La fibrillazione atriale o FA è un ritmo patologico in cui si nota l’assenza delle onde P al tracciato ecg: ricordiamo che l’onda P rappresenta l’impulso elettrico del nodo seno atriale, l’unica onda che rappresenta una contrazione efficace degli atri in alternata sincronia con quella ventricolare, tale da permettere un’adeguata gittata cardiaca. La presenza di un ritmo irregolare associato all’assenza di una chiara onda P, deve far pensare all’aritmia di più frequente riscontro nella pratica quotidiana: la fibrillazione atriale (FA). È causata dalla continua attivazione di molteplici focolai ectopici negli atri, nessuno in grado di depolarizzare completamente gli altri focus, questa molteplicità di focolai non permette una sistole atriale efficace. Di tutte queste depolarizzazioni casuali solo una su molte è in grado di raggiungere il nodo atrioventricolare (NAV). Il risultato è un ritmo cardiaco irregolare, con complessi QRS indotti casualmente da centinaia di onde caotiche atriali.

Come si presenta al tracciato ecg la Fibrillazione atriale: Ritmo: “irregolarmente irregolare”. Onde P: Onde P assenti.

In base alla risposta ventricolare, ovvero a quanti complessi QRS vengono effettivamente indotti al minuto parliamo di:

FA a bassa risposta ventricolare se la FC è < 60 bpm.
FA a normale risposta ventricolare se compresa tra 60 e 100 bpm.
FA ad alta risposta ventricolare se > 100 bpm.

Flutter Atriale (FLA)

È un’aritmia cardiaca che coinvolge gli atri, simile alla fibrillazione atriale. Un’altra aritmia di frequente riscontro, caratterizzata da ritmo talora anche regolare e da tipiche onde con aspetto a dente di sega (onde F) è il Flutter Atriale (FLA). Spesso, flutter e fibrillazione atriale, si alternano in un ritmo chiamato “fibrillo-flutter“. Elettrofisiologicamente è un circuito stereotipato all’interno di barriere anatomiche, come tessuto cicatriziale secondario ad eventi patologici, che lo costringono a depolarizzare continuamente nella parete dell’atrio. La frequenza del focus ectopico può raggiungere fino ai 250-300 cicli al minuto. È causato ad un corto circuito elettrico (aritmia da rientro) che interessa l’atrio.

Fortunatamente il nodo atrioventricolare (NAV) preserva un fisiologico livello di refrattarietà agli impulsi che arrivano dall’alto, filtrando e permettendo il passaggio di stimoli elettrici ai ventricoli secondo intervalli regolari. La risposta ventricolare è quindi periodica: ad ogni numero di onde F (flutter, a dente di sega) verrà condotto un complesso QRS, instaurando riposte periodiche del tipo 2 a 1, 3 a 1, 4 a 1.

Come si presenta al tracciato ecg un flutter atriale: Onde P: Onde P assenti. Complesso QRS: veicolato secondo rapporti periodici (es. Frequenza: la frequenza atriale nel flutter è compresa tra 250 e 350 bpm.

Tachicardia Parossistica Sopraventricolare (TPSV)

Con parossistica si intende “improvvisa” e “violenta”. È un termine generico in cui è inclusa sia la tachicardia parossistica atriale sia quella giunzionale. È indotta da cause che stimolano focus ectopici irritabili provocando questa esasperata forma di tachiaritmia sopraventricolare, appunto parossistica. Quando all’elettrocardiogramma si presenta una tachicardia con complessi stretti in cui le onde P sono impossibili da vedere si può parlare di tachicardia sopraventricolare. I QRS stretti sono l’evidenza che l’impulso comunque parte da sopra il ventricolo.

Onda P: a causa della tachicardia non è sempre possibile identificarla. Complesso QRS: un QRS stretto in max 2,5 mm identifica la natura sopraventricolare dell’impulso. Ricorda: un QRS “stretto” identifica un pacemaker sopraventricolare (sinusale o giunzionale).

Ritmo Giunzionale

Quando il nodo senoatriale (NSA) cessa di svolgere la sua funzione di primo pacemaker e non conduce più impulsi, di conseguenza non sarà presente alcuna attività sistolica atriale efficace. In questa situazione è il nodo atrioventricolare (NAV) a prendersi carico del ruolo di segnapassi dominante. Commento all’ECG: la prima fase della registrazione del tracciato ECG qui sotto simula un onda P che si interrompe bruscamente e il successivo innesco di un ritmo di scappamento giunzionale (l’assenza di onda P è il massimo indizio). Nella realtà tra l’arresto sinusale (l’assenza dell’attività del NSA e di conseguenza di onde P) e l’inizio del ritmo giunzionale possono passare anche diversi secondi di tracciato piatto.

Come si presenta al tracciato ecg un ritmo guinzionale: Se presente: L’impulso nato dal NAV depolarizza l’atrio dal basso verso l’alto (retrocondotto) e risulterà elettricamente invertita (Onda P invertita o negativa) probabilmente nella derivazione D2. Il NAV si trova all’imbocco tra atrio e ventricolo (in cui svolge la funzione di filtro e rallentamento) e conduce l’impulso attraverso fascio di His, branche e fibre di Purkinje, quindi il complesso QRS avrà un aspetto normale. La sua durata è uguale o inferiore a 0,1 sec ( 2,5 mm circa). Il NAV produce impulsi e si autodepolarizza in maniera regolare, quindi il ritmo ventricolare è pressoché regolare. Mediamente il nodo atrioventricolare depolarizza ad una velocità media di 40 bpm al minuto.

Tachicardia Ventricolare (TV) e Flutter Ventricolare

Anche se non viene quasi mai descritta così, la tachicardia ventricolare (TV) è già di per sé parossistica ovvero imprevedibile e improvvisa. Soggiace, quindi, alle stesse cause ed effetti di quelle sopraventricolari: parte da un focus ectopico ventricolare estremamente irritabile, determinando una frequenza di contrazione ventricolare di 150-250 bpm. Se le contrazioni sono limitate in un arco temporale di 30 sec. la tachicardia ventricolare è classificata come non sostenuta (TVNS). Al contrario, definiamo la tachicardia ventricolare sostenuta (TVS) quando non cenna a rientrare in un ritmo sinusale. Tra le principali aritmie cardiache, questa è sicuramente un’emergenza che merita un tempestivo intervento. In presenza di questo ritmo è fondamentale richiamare in fretta medico ed equipe d’emergenza perché il paziente è a rischio della vita. Onda P: nonostante l’attività atriale prosegua indisturbata dalle contrazioni ventricolari, l’onda P non è visibile.

Trattiamo queste due forme nello stesso argomento perché un flutter ventricolare è quasi sempre preludio di una fibrillazione ventricolare, riconoscere il primo, quando questo si presenta, è riconoscere il secondo. Elettrofisiologicamente simili a quelle atriali, nel ventricolo queste forme di aritmie impediscono un’efficiente funzione di pompa cardiaca: venendo meno anche gittata cardiaca e riempimento delle arterie coronariche, privando inoltre sia il cuore sia l’organismo del dovuto apporto di sangue. In parole povere un arresto cardiaco. Complessi QRS: nel flutter ventricolare il complesso QRS è slargato (>0,12 sec) e di forma bizzarra. Frequenza: nel flutter ventricolare: tachicardia sui 250 - 350 bpm.

Fattori che Influenzano la Qualità dell'ECG

Numerosi fattori incidono sui dati acquisiti tramite ECG, riflettendosi poi su come questi dati vengono utilizzati nelle decisioni diagnostiche e terapeutiche. Per ottenere forme d'onda ECG di alta qualità è necessario applicare buone pratiche nella preparazione del paziente e nel posizionamento degli elettrodi.

L'acquisizione dell'attività elettrica del cuore tramite gli elettrodi è influenzata dal fatto che la pelle può non essere un conduttore elettrico ideale. Ad esempio, i peli possono ostacolare il contatto degli elettrodi, le cellule cutanee morte non sono idonee alla conduzione e oli, lozioni e gel possono creare una pellicola sulla pelle.

Anche il corretto posizionamento degli elettrodi è fondamentale.

Filtraggio e Campionamento

Il filtraggio rimuove il rumore dalle registrazioni ECG. È quindi concepito per aiutare i medici a visualizzare i dati delle forme d'onda in modo più chiaro e per semplificare la lettura e l'interpretazione degli ECG. Sebbene il filtraggio produca un ECG più nitido, un'applicazione eccessiva può distorcere o rimuovere i dati originali delle forme d'onda.

La frequenza di campionamento del dato può avere un impatto significativo sulle forme d'onda ECG con componenti a movimento rapido o ad alta frequenza.

Ansia e Alterazioni dell'ECG

Secondo un rapporto del National Institute of Mental Health, circa il 31,1% degli americani sperimenterà nel corso della propria vita almeno un disturbo d'ansia. Inoltre, determinate manifestazioni dei disturbi d’ansia possono portare ad una lettura anomala dell’ECG. L'ansia, sia essa legata all’esame o ad una condizione cronica, può essere associata ad alcune anomalie dell'ECG, inclusa l'inversione dell'onda T.

Punti Chiave per l'Interpretazione dell'ECG

Ricapitolando ecco i punti chiave da seguire in ordine per leggere un elettrocardiogramma:

Calcola la frequenza cardiaca. Per farlo, ti basta dividere 300 per il numero di quadrati da 5mm presenti tra due complessi QRS.
Controlla che il ritmo sia sinusale, ovvero che ogni onda P sia seguita da un complesso QRS, con una frequenza cardiaca (FC) tra 60 e 100 BPM, e senza alterazione delle varie onde e segmenti.
Valuta l'onda P:
- Assenza → fibrillazione atriale, blocco senoatriale, flutter atriale… ecc.
- Ampiezza aumentata → ingrandimento atriale, ipopotassiemia.
Misura l'intervallo PR:
- Blocco atrio-ventricolare di 1° grado: allungamento costante del PR.
- Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 1: progressivo allungamento del PR fino a che un complesso QRS viene a mancare.
- Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 2: onde P in modo intermittente non sono condotte, e l’intervallo PR non è allungato.
- Blocco atrio-ventricolare di 3° grado: non vi è relazione tra onde P e complessi QRS.
Analizza il complesso QRS:
- Valuta l'ampiezza dell’onda R da V1 a V6.
- Verifica la durata massima.
- Per calcolare l’asse cardiaco bisogna verificare se il QRS delle derivazioni D1 e aVF è positivo o negativo.
Esamina il segmento ST:
- Sottoslivellamento → NSTEMI, specularità STEMI, tachicardia, ipokaliemia, ipotermia
- Sopraslivellamento → STEMI, pericardite acuta, aneurisma ventricolare
Osserva l'onda T:
- Inversione → possibile ischemia, ipertrofia ventricolo sinistro.
- Alte e strette → iperkaliemia.
- Piatte → ipokaliemia.
Calcola l'intervallo QT.

Tabella Riepilogativa delle Aritmie

Aritmia	Frequenza (bpm)	Onde P	Ritmo	QRS
Fibrillazione Atriale	Circa 350	Assenti	Irregolarmente Irregolare	Variabile
Flutter Atriale	250-350	Onde F (a dente di sega)	Regolare o Irregolare	Normale
Tachicardia Parossistica Sopraventricolare	Circa 150	Non sempre identificabili	Regolare	Stretto
Ritmo Giunzionale	40-60	Assenti o Invertite	Regolare	Normale
Tachicardia Ventricolare	150-250	Non visibili	Regolare o Irregolare	Slargato
Flutter Ventricolare	250-350	Non visibili	Regolare	Slargato e bizzarro