Biopsia Renale: Scopri Come Interpretarla e Perché è Cruciale per Diagnosi Precise delle Malattie Renali

Nelle patologie renali, solitamente la diagnosi si basa su sottili cambiamenti morfologici. La biopsia renale è uno strumento fondamentale nella "gestione" delle nefropatie. Basti pensare che la diagnosi istologica risulta essere differente rispetto a quella clinica nella metà circa dei pazienti biopsiati e che una conseguente modifica dell'approccio terapeutico avviene in circa un terzo dei casi.

La biopsia renale fornisce quindi informazioni utili per la diagnosi, la severità e/o l’attività della nefropatia, per la scelta terapeutica, la prognosi e la validazione degli outcome nei trial clinici ed infine contribuisce alla comprensione dei meccanismi patogenetici cellulari e molecolari responsabili di molte nefropatie. Sul piano clinico, uno scarso utilizzo della biopsia renale condiziona un approccio tardivo e aspecifico alla nefropatia, che si limita ad una nefroprotezione generica, svincolata dalla causa iniziale di danno renale e un aumento inevitabile della percentuale di pazienti che raggiunge la fase uremica terminale senza una diagnosi corretta della malattia causale.

I notevoli benefici della biopsia renale non devono però far trascurare i rischi di complicanze emorragiche, per cui bisogna attuare un rigido protocollo di selezione e preparazione dei pazienti. L’aumento dei benefici è determinato dall’adeguatezza delle tecniche di processazione e di valutazione istologica del campione bioptico, dal rispetto delle indicazioni cliniche mediante protocolli condivisi e dalle modalità di esecuzione.

Tecniche di Analisi Istologica

Per garantire l’individuazioni di tutti i tipi di lesioni diagnostiche dovremmo essere in grado di eseguire su ogni singolo caso microscopia ottica (MO), immunoistochimica e microscopia elettronica (ME). Vi sono variazioni significative tra i laboratori per quanto riguarda il modo di processare le biopsie renali.

In entrambi i casi, la terapia adeguata dipende in gran parte dalla corretta diagnosi istologica. Per mantenere basso l’errore si raccomanda di eseguire due prelievi, ciascuno dei quali contenente tessuto renale corticale. Questo non solo consente di avere materiale adeguato per MO , ma consente di avere anche il tessuto necessario per immunofluorescenza e microscopia elettronica, senza sacrificare l’accuratezza diagnostica del MO (diminuendo il numero di glomeruli disponibili).

Requisiti del Tessuto Bioptico

La qualità e la quantità del tessuto fornito dal medico è un fattore determinante per l’accuratezza diagnostica. Per la diagnosi di alcune malattie glomerulari (Glomerulonefrite Membranosa, Sindrome di Alport) un glomerulo unico potrebbe essere sufficiente. Nella stragrande maggioranza dei casi, abbiamo bisogno di più glomeruli e una più grande area di tessuto renale per fare una diagnosi affidabile.

La dimensione degli aghi usati per le biopsie renali di solito varia tra i 14G e i 18G. L’uso di aghi più spessi non solo ha il vantaggio di fornire una più ampia e continua area di tessuto con più glomeruli ma consente anche il taglio di più sezioni in modo da rafforzare ulteriormente la precisione diagnostica.

E’ fondamentale e necessario controllare al momento della biopsia il frustolo per la presenza di tessuto corticale in modo da eseguire immediatamente un prelievo aggiuntivo in caso di prelievo inadeguato. Usando un microscopio il tessuto renale può essere facilmente discriminato da tessuto adiposo o muscolare. Non è difficile identificare i singoli glomeruli all’interno della biopsia e di stimare la percentuale di corticale contenuta nel campione. Questo tipo di esame non richiede uno specifico microscopio di dissezione, bensì un semplice microscopio di laboratorio con obbiettivo a bassa risoluzione, poggiando una goccia di soluzione fisiologica sul tessuto.

Preparazione e Fissazione dei Campioni

Come regola generale circa il 70% della biopsia dovrebbe andare a MO, il 20% a IF e il 10% è sufficiente per eseguire ME. La dimensione effettiva e il numero di sezioni dipenderà dalla quantità di tessuto disponibile e dal quesito clinico. I campioni per MO e ME sono fissati immediatamente e una porzione non fissata per IF viene inviata in un contenitore con ghiaccio.

Nella maggior parte dei reparti di anatomia patologica la fissazione in formalina tamponata al 4% seguita da paraffina è la metodica d’elezione. Essa da una buona qualità alle sezioni e permette studi di immunoistochimica. La fissazione con Bouin o Karnovsky a volte seguita da inclusione in resina viene utilizzata anche su biopsie renali, permettendo così una conservazione maggiore dei dettagli morfologici.

L’immunofluorescenza viene effettuata su tessuto congelato, non fissato. Al fine di ottenere una buona conservazione della morfologia del tessuto questo deve essere congelato nel più breve tempo possibile. Il campione viene immerso in ghiaccio secco o azoto liquido 2 metil-butano (ISOPENTANO).

Microscopia Elettronica

Studi eseguiti tramite la ME dovrebbero essere parte del lavoro di rutine delle biopsie renali. La ME svolge un lavoro importante nella diagnosi di oltre il 50% dei casi e risulta essenziale per una corretta diagnosi nel 25% di questi . In alcuni casi, tuttavia, dopo una valutazione a LM e IH può essere ommessa la microscopia elettronica senza compromettere la precisione diagnostica.

Il fissativo più utilizzato per ME è una soluzione contenente il 2% di glutaraldeide e il 4% di paraformaldeide in tampone fosfato 0,12 M cacodilato di sodio. Gli studi a ME possono essere anche condotti su campione fissato su formalina tamponata al 4% (per LM) senza una drammatica perdita di dettagli morfologici.

Colorazioni Istologiche

I coloranti utilizzati in routine sono: EmatossilinaEosina, Periodic-Acid-Schiff, Argento Methenamine, tricromia e/o AFOG.

Immunoistochimica

In patologia renale molte lesioni diagnostiche possono risultare rilevanti e vengono classificate attraverso l’esame immunoistochimico delle biopsie renali. Ogni laboratorio di patologia renale dovrebbe essere in grado di svolgere entrambe le tecniche. La scelta effettiva del metodo appropriato dipende dal quesito clinico e dalla quantità di tessuti disponibili. La disponibilità di entrambi i metodi fornisce anche un ottimo controllo reciproco in alcuni casi difficili.

La digestione proteolitica sulle reazioni immunoistochimiche è necessaria per smascherare gli epitopi antigenici e per eliminare le proteine plasmatiche. La necessità di digestione della proteasi dipende anche dalla durata e tipo di fissazione. Per biopsie di rene nativo i seguenti anticorpi devono sempre essere utilizzati : IgG, IgM, Ig A, fattori del complemento (C3,C1q) e di fibrinogeno. EE, PAS, TRICROMICa, ARGENTO METANAMINA.

Protocollo di Selezione e Preparazione del Paziente

E’ indispensabile la valutazione preliminare del rapporto tra il rischio e il beneficio della procedura. Nel protocollo di selezione e preparazione devono essere analizzati i seguenti punti: modalità di ricovero, scelta degli operatori, anamnesi ed esame obiettivo accurati, indagini preparatorie ed ecografia bilaterale, studio ematologico, coagulativo e procedure precauzionali, consenso informato.

Per quanto concerne le modalità di ricovero, in alcuni Centri Europei (Survey ERA-EDTA su modalità ed indicazioni alla biopsia renale nell’adulto e nel bambino) la biopsia viene effettuata anche in day-hospital o day-service; tuttavia uno studio sul tempo d’insorgenza delle complicanze ha mostrato che il 13% delle complicanze minori e il 9% delle maggiori si verificano dopo le 24 ore e, pertanto, è consigliabile effettuarla in regime di ricovero ordinario.

La corretta diagnosi istologica richiede una stretta e fattiva collaborazione tra il nefrologo e l’anatomopatologo: in questo modo si possono trarre tutte le informazioni necessarie per la valutazione del caso clinico. E’ quindi indispensabile che i nefrologi, prima di attivare l’esecuzione delle biopsie dispongano di consolidati legami professionali con specialisti anatomo-patologi interessati alla nefropatologia. l' effettuazione in urgenza di procedure angioradiologiche, quali l’embolizzazione dei vasi arteriosi renali in caso di sanguinamento.

Il Consenso Informato

Nell’ambito della gestione del rischio clinico non va trascurata la necessità di ottenere un valido consenso sulla base di una informazione adeguata; il consenso dato da un individuo capace deve essere esplicito, personale, specifico e consapevole. Il consenso informato è un percorso in varie fasi.

La prima è l’informazione relativa allo stato di salute e ai possibili trattamenti da parte del medico proponente (che può essere diverso dal medico esecutore, soprattutto se il paziente è ricoverato in altri reparti). Il medico proponente deve spiegare al paziente il motivo per cui si ricorre a tale esame e i vantaggi che lo stesso paziente può avere da una diagnosi di malattia con conseguente terapia specifica e prognosi.

E’ opportuno indicare che la diagnosi istologica è differente rispetto a quella clinica nel 50% dei casi, con conseguente modifica dell’approccio terapeutico in un terzo dei casi; ciò è particolarmente evidente nei pazienti con elevata proteinuria o con insufficienza renale acuta, in cui l’errore terapeutico può sfiorare l’80% dei casi.

Una volta ottenuto un primo consenso all’esecuzione della biopsia renale, è necessaria l’informazione relativa alla modalità dell’intervento e alle possibili complicanze precoci e tardive da parte del medico esecutore. Il medico esecutore deve spiegare esattamente in cosa consiste la manovra e devono essere elencate le più comuni complicanze e le eventuali procedure da seguire per risolverle, come per esempio l’embolizzazione arteriosa.

Infine vi è la dichiarazione finale (consenso o rifiuto) da parte del paziente al medico esecutore. Per il minore di anni 14 è richiesta la firma dell’esercente la patria potestà o la tutela (entrambi i genitori o tutore). Per il minore di età compresa tra i 14 e 17 anni, se giudicato maturo, è richiesta la firma dello stesso oltre a quella dell’esercente la patria potestà o la tutela (in caso di discordanza tra detto minore e l’esercente la patria potestà o tutela bisogna acquisire il parere del Giudice Tutelare). Per il paziente incapace di intendere o volere, il tutore.

Preparazione Pre-Biopsia

Prima di effettuare la procedura sono necessari anamnesi, esame obiettivo, esami laboratoristici e tecniche d’imaging allo scopo di evidenziare controindicazioni assolute o relative. Prima di eseguire la biopsia è indispensabile escludere una diatesi emorragica. In caso di assunzione di ticlopidina, aspirina o clopidogrel il farmaco va sospeso da almeno cinque a dieci giorni prima e sostituito con un antiaggregante a breve durata d’azione (indobufene), che deve essere sospeso 48 h prima della biopsia.

I dicumarolici devono essere sospesi circa 5 giorni prima della biopsia e sostituiti con LMWH dal giorno successivo (Sintrom) o dopo due giorni (Coumadin). Nei casi con insufficienza renale (GFR <30 ml/min), in cui si osserva tipicamente un allungamento del tempo di stillicidio, e nei casi in cui il tempo di stillicidio sia aumentato o in cui i livelli di VWF siano ridotti può essere utile la somministrazione di Desmopressina Acetato (DDAVP) 0.4 mcg per Kg di peso corporeo in 250 ml di soluzione fisiologica, somministrati in circa ½ ora, oppure 0.3 mcg per Kg di peso corporeo sottocute 60 minuti prima della biopsia.

Il tempo complessivo dell’infusione deve essere di circa 30 minuti e il momento ottimale della somministrazione è dai 30 ai 120 minuti prima dell’esecuzione della biopsia.

Tecnica di Biopsia Renale Percutanea Eco-Guida

La tipologia degli aghi attualmente utilizzata è quella Tru-Cut. Si preferiscono aghi semiautomatici con punta ecoriflettente.

L’ago Tru-Cut a sua volta ha due varianti: l’ago da montare su una “pistola” che contiene il meccanismo di scatto e l’ago montato su un’impugnatura che contiene il meccanismo di scatto. Il secondo tipo è il più diffuso, benché sia più costoso. La pistola è anche dotata di un sistema che regola la penetrazione dell’ago nel parenchima, permettendo di ridurla in caso di pazienti pediatrici.

Il diametro dell’ago può essere di 14, 16 o 18 Gauge; la lunghezza dell’ago varia da 10 a 20 cm, il campionamento da 1 a 2 cm. La tecnica più utilizzata è quella eco guidata con adattatore o eco assistita a mano libera a paziente in posizione prona o, specie per i pazienti obesi, in decubito supino in posizione antero-laterale(SALP). Si preferisce il rene di sinistra per la maggiore distanza dalla vena cava e il polo inferiore per la maggiore accessibilità.

Procedura Dettagliata

Il paziente è sistemato in posizione prona, possibilmente con un leggero rialzo sotto l’addome (cuscino) al fine di ridurre la fisiologica lordosi dorsale e favorire la “superficializzazione” del rene. Si procede alla preparazione del campo sterile, disinfettando la regione di cute su cui si andrà ad operare e ricoprendo le restanti aree con telini sterili. Gli operatori devono indossare guanti sterili.

Si riveste la sonda ecografica con un opportuno copri-sonda sterile e si utilizza gel sterile. Si procede alla visualizzazione ecografica preliminare del polo inferiore del rene sinistro, ricercando la traiettoria più favorevole alla successiva introduzione dell’ago. L'apparecchio ecografico è programmato per evidenziare sul monitor la traiettoria dell'ago, una volta asservito alla sonda, e quest'ultima è dotata di una guida attraverso cui si fa passare l'ago durante le manovre bioptiche.

Si procede all’anestesia locale (con Lidocaina o Chirocaina al 2%). Sotto guida ecografica si introduce l’ago bioptico con un’inclinazione di circa 30° attraverso il sottocute, i piani muscolari, la fascia, fino a fermarsi immediatamente al di sopra della capsula renale. In questa fase è fondamentale la collaborazione del paziente che dovrà mantenere un’apnea di pochi istanti al fine di evitare che le escursioni degli atti respiratori determinino un consensuale spostamento del rene, portando quest’ultimo al di fuori della traiettoria dell’ago.

Raggiunta la posizione ottimale con l’ago poggiato sulla capsula renale e con il paziente immobile, si fa scattare l’ago automatico, azionando così la discesa, in un primo tempo, del mandrino e, successivamente, della camicia, che imprigiona il frustolo di tessuto della lunghezza di 1-2 cm. Si estrae quindi l'ago dal rene e, aprendolo, se ne asporta il campione bioptico, deponendolo su di una garza imbevuta di soluzione fisiologica o in un contenitore sterile contenente soluzione fisiologica.

Il frustolo viene posto su un vetrino o su una capsula di Petri e si verifica allo stereomicroscopio la presenza di tessuto corticale con glomeruli. Estratto l’ago dalla cute si pratica un’emostasi per compressione per alcuni minuti e si verifica ecograficamente l’eventuale presenza di un immediato spandimento emorragico subcapsulare. Tale evenienza suggerisce la sospensione della procedura. In caso contrario, se necessario si può procedere al prelievo di un secondo frustolo.

Solitamente due affondamenti consentono di reperire una quantità di parenchima renale sufficiente per l’analisi in microscopia ottica, immunofluorescenza e in microscopia elettronica laddove necessario. Infine, si esegue un ulteriore controllo ecografico e color-doppler per accertare che non si siano verificate complicanze emorragiche e/o alterazioni emodinamiche (es. FAV) in sede bioptica.

Si applica una borsa di ghiaccio da tenere in sede per circa due ore. Il paziente va, quindi, trasferito sul letto di degenza, facendo attenzione ad evitare movimenti bruschi. Si comunica al paziente il comportamento che dovrà assumere nelle ore successive alla biopsia ed in particolare la necessità di rimanere a letto fino al controllo ecografico del giorno seguente.

Tecnica SALP (Supine Antero-Lateral Position)

Questa tecnica può essere utilizzata nei pazienti obesi per evitare alcuni inconvenienti, quali scarsa compliance respiratoria per la posizione prona, profondità del polo renale inferiore, difficoltà per alcuni a mantenere la posizione per molto tempo. Questa tecnica presenta un’incidenza di complicanze significativamente inferiore rispetto alla modalità classica e ha un eccellente potere diagnostico. Inoltre, il paziente presenta una migliore compliance.

La SALP si ottiene ponendo degli asciugamani o dei cuscini sotto la spalla destra ed il gluteo omolaterale, in modo da sollevare il fianco di circa 30° (Figura 11 C e D). Il braccio destro è poggiato sul torace, mentre il controlaterale viene addotto e utilizzato per l’accesso venoso. La gamba destra è leggermente flessa, mentre la controlaterale è flessa e addotta in modo che il suo versante laterale poggi sul tavolo. Questa posizione permette una piena esposizione del triangolo di Petit (muscolo latissimo del dorso - dodicesima costa - cresta iliaca), fornendo così spazio sufficiente per eseguire la scansione degli ultrasuoni e orientare facilmente la puntura ecoguidata verso il polo renale inferiore. In questa posizione la faccia posteriore del rene dovrebbe essere quasi parallela al sistema operativo del tavolo mentre il colon omolaterale dovrebbe spostarsi in sede antero-mediale, sufficientemente lontano dal percorso dell’ago.

Gli operatori richiesti sono generalmente due, uno dei quali esperto in ecografia. Dopo la localizzazione del rene si procede a disinfezione della cute circostante il punto scelto per l'infissione dell'ago e si delimita il campo operatorio con teli sterili. Gli operatori devono indossare guanti sterili.

Durante la discesa dell'ago si può modificarne la traiettoria in base a quanto si osserva ecograficamente, in modo da approcciare il rene esattamente nel punto prescelto. Nel caso in cui non si fosse calcolato correttamente il punto di infissione e le modifiche dell'inclinazione della sonda non fossero sufficienti a permettere all'ago di raggiungere il rene sul polo inferiore, si può invitare il paziente ad inspirare o ad espirare in modo da produrre uno spostamento caudale o craniale dell'organo.

Monitoraggio Post-Biopsia

Il tempo di osservazione del paziente dopo la biopsia renale deve essere di almeno 12 ore e ottimale di più di 24 ore poiché il 33% di complicanze si verifica dopo le 8 ore e il 91% entro 24 ore. In tale periodo il paziente deve restare allettato.

Nelle prime 6 ore dopo la procedura è necessario rilevare i valori pressori ogni ora. In caso di evidenza di sanguinamento retroperitoneale o intracapsulare il paziente dovrà essere trasfuso in base al giudizio clinico. Sulla base della TC (che valuterà l’entità e il punto del sanguinamento) e dello stato clinico si deve decidere l’opportunità di una procedura angioradiologica di embolizzazione.

Complicanze

In caso di dolore lombare o addominale acuto o di calo pressorio improvviso è necessario ripetere immediatamente un emocromo ed eventualmente un’ETG ed una TC. In caso di formazione di coaguli nella via urinaria (colica renale, ostruzione ureterale, coaguli in vescica) (4% dei casi) è sufficiente mantenere un’abbondante idratazione e valori pressori rigorosamente normali. E’ sconsigliato l’utilizzo di procoagulanti che favoriscono la formazione di coaguli nelle vie escretrici.

Una fistola artero-venosa si forma nel 18% dei casi circa. È in genere asintomatica e si risolve spontaneamente in 1-2 anni. Le fistole artero-venose sintomatiche (macroematuria, ipotensione, scompenso cardiaco) sono rare.

Il progresso delle tecniche di visualizzazione ecografica, il miglioramento e l’ecogenicità dei nuovi aghi automatici, la modalità di esecuzione in posizione SALP, senza tralasciare il giudizio clinico nel singolo paziente dell’operatore ha modificato la lista delle controindicazioni assolute.

Biopsia delle Masse Renali

Negli ultimi 20 anni sia in Europa che in Nord America è stato osservato un aumento annuo del 2% dell’incidenza del carcinoma renale. Una piccola massa renale è definita come una neoformazione renale di dimensioni < 4 cm che assume mezzo di contrasto all’esame tac. In realtà le piccole masse renali risultano tumori benigni nel 20-25% dei casi, e la natura benigna si riscontra tanto più frequentemente quanto minore è il loro diametro.

La malignità di una piccola massa renale non si può basare esclusivamente su caratteristiche radiologiche (es. esiste nessun aspetto specifico che può differenziare in maniera conclusiva il carcinoma renale dai tumori benigni, come ad esempio l’oncocitoma. di tumori renali benigni. benigni possono assomigliare ad altri tumori, complicandone così la diagnosi differenziale. rischio di mortalità per altre cause è maggiore.

Con i miglioramenti delle tecniche e l’aumento dell’esperienza degli operatori, i risultati delle biopsie sono nettamente cresciuti, rispetto al passato. tumori renali nelle casistiche più recenti varia dal 76% al 100% e le diagnosi errate su campioni adeguati sono attualmente rare.

Conclusioni

La biopsia renale è un esame altamente attendibile e chiarisce diversi dubbi. La corretta interpretazione dei risultati bioptici richiede esperienza e competenza, soprattutto in presenza di materiale limitato da analizzare. Nonostante le sfide, la biopsia renale rimane uno strumento fondamentale per la diagnosi e la gestione delle patologie renali.