Interpretazione della Biopsia Prostatica: Guida Completa e Facile da Seguire

La diagnosi di carcinoma prostatico è istologica, occorre cioè un prelievo bioptico con conseguente esame istologico per fare una diagnosi. Tuttavia, poichè la biopsia della prostata ad esito negativo non esclude la presenza di tumore, la Risonanza Magnetica Multiparametrica (RMm) rappresenta un valido aiuto sia nella diagnosi che nel monitoraggio dei tumori.

Risonanza Magnetica Multiparametrica (RMm): Uno Strumento Chiave

Ad oggi la risonanza magnetica multiparametrica rappresenta la metodica di diagnostica per immagini più affidabile tra quelle disponibili per la diagnosi del tumore prostatico. Questo significa che solo 1 paziente su 10 affetto da tumore risulta falsamente negativo. In caso di risonanza multiparametrica positiva il paziente dovrà invece essere avviato all’esecuzione della biopsia prostatica. La RM multiparametrica per lo studio prostatico rappresenta oggi un esame con doppia finalità per l’urologo: diagnostica e stadiante e di monitoraggio.

Infatti, è indicata:

nel caso di sospetto clinico-laboratoristico di tumore di prostata (PSA elevato) e una prima serie di biopsie random negative. La RM multiparametrica, infatti, consente di identificare focolai sospetti su cui effettuare prelievi bioptici mirati;
nella stadiazione del tumore prostatico, la RM multiparametrica consente di evidenziare o escludere un eventuale interessamento della capsula prostatica e delle vescichette seminali da parte di una lesione già diagnosticata mediante esame bioptico, consentendo un corretto approccio terapeutico;
nel caso in cui, di fronte ad una diagnosi bioptica di tumore a basso rischio di progressione (tumore “clinicamente insignificante”), si decida di optare per la sorveglianza attiva.

Progressi Significativi nell’Imaging della Prostata

Negli ultimi anni sono stati fatti progressi significativi nell’imaging della prostata grazie alla RM multiparametrica che fornisce immagini morfologiche, a elevata risoluzione spaziale (< 1 mm) attraverso l’utilizzo di sequenze pesate in diffusione (DWI), che valutano la cellularità/aggressività di eventuali lesioni, e sequenze effettuate dopo somministrazione di mezzo di contrasto (DCE), che consentono di dare informazioni sulla perfusione/permeabilità dell’area sospetta migliorando notevolmente la specificità della metodica nella diagnosi del tumore prostatico.

Il Sistema PI-RADS per Uniformare l’Interpretazione

Una delle difficoltà riscontrate dal clinico con la risonanza magnetica della prostata, è l’eterogeneità delle immagini tra i diversi centri. Pertanto, la Società Europea di Radiologia Urogenitale (ESUR) nel 2012 ha pubblicato il sistema PI-RADS (Prostate Imaging Report e Data System), volto a uniformare l’acquisizione, l’interpretazione e il referto della risonanza magnetica multiparametrica. Il sistema PI-RADS definisce la probabilità di individuare un tumore prostatico nell’area presa in esame.

La classificazione PI-RADS si basa su una scala di valori da 1 a 5, e permette di assegnare un valore crescente di probabilità ad ogni reperto individuato in risonanza magnetica. I risultati della risonanza sono valutati assegnando ad ogni lesione un punteggio da 1 a 5:

1 e 2: reperti non sospetti;
3: reperto dubbio;
4: reperto sospetto;
5 reperto francamente sospetto.

In pratica una risonanza magnetica multiparametrica prostatica nel cui referto è indicato un PI-RADS 1 o 2 va considerata negativa. In alcuni casi di referti negativi il PI-RADS non viene nemmeno riportato. In presenza di lesioni PI-RADS 4 o 5, al contrario, l’esame va considerato positivo. I referti con PI-RADS 3 sono invece considerati dubbi. In questi casi la decisione se eseguire la biopsia dipende anche dagli altri fattori di rischio del caso (come il valore del PSA o i reperti palpatori all’esplorazione rettale).

Come Funziona il PI-RADS nelle Diverse Zone della Prostata?

La prostata è suddivisa principalmente in due zone:

La zona periferica: è la porzione che si trova intorno alla zona di transizione e si sviluppa tra questa e la capsula prostatica.
La zona centrale (identificata con il termine di “zona di transizione”): è la porzione della ghiandola che si trova intorno all’uretra e rappresenta la sede tipica dove si sviluppa l’iperplasia prostatica benigna (“IPB” o “adenoma” prostatico), una patologia molto comune che determina il progressivo ingrossamento della prostata.

Nella zona di transizione, al contrario, la sequenza dominante per l’assegnazione del PI-RADS è rappresentata dallo studio morfologico in T2.

L’Utilizzo della RM Multiparametrica in Ambito Diagnostico

La dimostrazione che la RM multiparametrica presenti un’elevata sensibilità nel riscontro di adenocarcinomi prostatici clinicamente significativi e che permetta di rilevare tumori localizzati nella parte anteriore dell’organo, difficilmente riscontrabili con la ecografia transrettale, sta portando ad un sempre maggiore interesse, in ambito diagnostico, sul suo utilizzo prima della biopsia prostatica.

Attualmente esistono tre modalità di esecuzione dell’esame:

Cognitive Biopsy: In questo caso la biopsia della prostata viene effettuata sulla scorta della valutazione delle immagini di RM multiparametrica, prima dell’esecuzione dell’esame bioptico.
In Bore Biopsy: La biopsia della prostata viene attuata durante l’esecuzione della risonanza magnetica multiparametrica direttamente dal radiologo.
Fusion Biopsy: Rappresenta il compromesso tra le due tecniche precedenti. In questo caso l’immagine della prostata ottenuta in RM multiparametrica viene sovrapposta - “fusa” - con analoga immagine ottenuta con l’ecografia.

La Fusion Biopsy su lesioni sospette (targeted-biopsy) ha dimostrato una maggiore sensibilità diagnostica rispetto alla biopsia prostatica tradizionale eseguita sotto guida ecografica (systematic biopsy, 12 prelievi): l’accuratezza diagnostica passa dal 30% circa del mappaggio tradizionale al 70% con la fusion. Tutto ciò senza dimenticare la superiorità diagnostica nell’identificare i tumori clinicamente significativi (80%).

Biopsia Prostatica: Cosa Significa un Esito Negativo?

Occorre comunque ricordare che una biopsia negativa non significa necessariamente assenza di tumore. E’ intuitivo che, se il tumore o i tumori (il carcinoma prostatico è tipicamente multifocale) sono di piccolo volume, l’ago bioptico può non intercettare la neoplasia. Il risultato del mappaggio è in questi casi un falso negativo.

Consapevoli di questa realtà, in caso di primo mapping negativo la biopsia andrebbe ripetuta se:

i valori del PSA sono persistentemente elevati e/o in ascesa;
l’esplorazione rettale è sospetta;
la diagnosi alla prima biopsia è incerta: ASAP (proliferazione microacinare atipica) e/o HG-PIN (neoplasia intraepiteliale) multifocale;
è stato riscontrato un carcinoma intraduttale come unico reperto.

Il Punteggio di Gleason: Un Indicatore di Aggressività

Il punteggio di Gleason rappresenta un dato patologico che viene individuato in modo soggettivo dal medico anatomo-patologo durante l’analisi al microscopio del tessuto prostatico. Per arrivare a calcolare il punteggio di Gleason occorre identificare le caratteristiche tissutali delle due aree tumorali maggiormente presenti e poi sommarne i valori. L’adenocarcinoma prostatico - infatti - si presenta spesso con aspetti diversi da una zona all’altra.

Il patologo assegnerà prima il Gleason del tessuto tumorale più esteso e poi quello della zona tumorale ad estensione inferiore. Se per esempio il tessuto tumorale con estensione predominante ha un Gleason di 3 e l’area tumorale secondaria ha un Gleason di 4 il punteggio finale del tumore (o “Gleason score”) sarà 3 + 4 = 7.

In generale un tumore con un Gleason score fino a 6 è considerato a “basso rischio” mentre i casi con punteggio uguale o superiore a 8 vengono classificati ad “alto rischio”. Il Gleason score pari a 7 rappresenta un “rischio intermedio” e in quest'ambito un tumore con score 3+4 ha una prognosi comunque (leggermente) migliore rispetto a un altro con punteggio 4+3.

Acronimi e Termini Comuni nei Referti Bioptici

PIN-HG: Non è un tumore! È una lesione PRE-tumorale, cioè una alterazione patologica della ghiandola prostatica che segnala, nel 30-40% di persone affette da PIN-HG, il rischio generico di possibile sviluppo nel corso dei prossimi anni di un tumore vero, ma che oggi non è affatto presente.
ASAP (Atypical Small Acinar Proliferation): Questi termini hanno lo stesso significato e dicono che il patologo ha visto al microscopio qualcosa che “assomiglia” ad un piccolo cancro ma di cui non è sicuro al 100%. ASAP è una diagnosi prudente che indica l’impossibilità di formulare una diagnosi migliore.

Procedura Standard della Biopsia Prostatica

La biopsia prostatica standard è una procedura poco invasiva, comunemente utilizzata in urologia per la diagnosi del tumore alla prostata. Generalmente, vengono prelevati 12 campioni di tessuto seguendo uno schema prestabilito, al fine di esaminare accuratamente l’intera ghiandola prostatica. La procedura dura pochi minuti e viene eseguita in regime ambulatoriale, il che significa che il paziente può tornare a casa lo stesso giorno dell’esame.

Effetti Collaterali Comuni della Biopsia Prostatica

Questi includono la presenza di sangue nelle urine o nel liquido seminale, dovuta ai piccoli sanguinamenti causati dall’ago utilizzato per prelevare i campioni di tessuto prostatico. In rari casi, la biopsia prostatica standard può causare una prostatite, un’infezione della prostata che richiede l’assunzione di antibiotici per alcuni giorni.