Colangiopancreatografia Retrograda Endoscopica (ERCP): Cos'è, Come Funziona e Cosa Aspettarsi dalla Procedura

La colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (ECRP) è una procedura invasiva che consente di stabilire cosa impedisca il deflusso della bile e dei succhi pancreatici nell'intestino e di intervenire direttamente per risolvere il problema. Conosciuta anche con l'acronimo ERCP, la colangiopancreatografia è quindi una procedura diagnostica alquanto invasiva (endoscopia e fluoroscopia sono invasive), che permette di individuare e curare una sofferenza ai danni del pancreas e/o di uno dei dotti entro cui scorrono bile e succhi pancreatici. Si basa sulla combinazione di endoscopia e radiologia per studiare i dotti che portano all'intestino i succhi prodotti dal pancreas e la bile prodotta dal fegato e immagazzinata nella cistifellea.

I primi utilizzi della colangiopancreatografia risalgono agli anni '70 del Novecento. È una procedura mininvasiva in grado di studiare l’anatomia delle strutture interessate e trattarne le relative patologie.

L'ERCP si utilizza, per esempio, qualora sia necessario rimuovere calcoli e in presenza di tumori delle vie biliari, pancreatiche e della papilla di Vater (una sorta di valvola situata nel duodeno in cui sboccano i dotti biliari e pancreatici). L’uso della ERCP a scopo esclusivamente diagnostico è stato soppiantato da metodi non invasivi quali la risonanza magnetica (colangio RM) e l’ecoendoscopia (EUS).

Indicazioni per l'ERCP

La colangiopancreatografia con finalità diagnostiche, inoltre, costituisce anche un valido strumento per lo studio manometrico delle vie biliari e una tecnica efficace per il prelievo di un campione di cellule dai dotti biliari o pancreatici, allo scopo di sottoporlo ad accurate indagini di laboratorio (biopsia). L'impiego della colangiopancreatografia a fini bioptici è particolarmente utile, quando c'è il sospetto (basato su precedenti esami radiologici) di una neoplasia a carico delle vie biliari o pancreatiche.

L'ERCP può essere utilizzata per diagnosticare e trattare diverse condizioni, tra cui:

I calcoli biliari (o calcoli della colecisti).
La stenosi dei dotti biliari.
Le lesioni a carico dei dotti biliari di origine traumatica o iatrogena.
La cosiddetta disfunzione dello sfintere di Oddi.
La pancreatite cronica.
I tumori del pancreas.
Il pancreas divisum.

Preparazione all'ERCP

Per il miglior esito possibile, lo stomaco deve essere vuoto: il paziente non deve mangiare nulla dopo la mezzanotte della sera precedente l’esame e non si dovrebbero assumere liquidi durante le otto ore precedenti la procedura.

Prima dell’esecuzione il medico spiegherà al paziente la procedura nei dettagli e verrà chiesto a quest’ultimo di firmare il consenso informato per avere il permesso di iniziare l’ERCP. Occorre essere a digiuno da almeno 8 ore e sospendere l’eventuale assunzione di farmaci antiaggreganti e anticoagulanti seguendo le indicazioni del proprio medico. È necessario astenersi dal fumo almeno dal giorno prima.

Procedura ERCP

L’esame viene eseguito in regime di ricovero. Prima di introdurre l’endoscopio attraverso il cavo orale verrà spruzzato un farmaco anestetico nella parte posteriore della gola per favorire il rilassamento muscolare.

Come si esegue l’ERCP: il paziente viene fatto sdraiare su un lettino e gli vengono somministrati dei farmaci sedativi per via endovenosa. Il paziente è disteso sul fianco sinistro, viene somministrato il farmaco per via endovenosa o la sedazione, quindi lo strumento viene inserito delicatamente attraverso la bocca, lungo l’esofago, oltrepassando lo stomaco e raggiungendo il duodeno. Lo strumento non interferisce con la respirazione.

La sedazione avviene per via endovenosa e consiste nella somministrazione di farmaci per lo più analgesici-sedativi. Il piccolo paziente viene sottoposto ad anestesia generale, quindi in assenza di dolore, attraverso la somministrazione per via endovenosa di un anestetico e intubazione per preservare le vie aeree.

La procedura viene eseguita utilizzando un endoscopio lungo e flessibile (un duodenoscopio), del diametro di una penna, che è diretto e spostato attorno alle numerose curve dello stomaco e del duodeno. L'esame consiste nell'introdurre un tubo flessibile dotato di una sorgente luminosa e di una piccola telecamera laterale (duodenoscopio). Il duodenoscopio moderno utilizza un fascio di fibre ottiche sottili ed un chip per trasmettere luce ed immagini video digitali a uno schermo TV. Esso viene inserito attraverso la bocca, lungo l’esofago, attraverso lo stomaco e nel duodeno.

L’endoscopista guiderà quindi il tubo endoscopico attraverso l’esofago, passando per lo stomaco, fino a raggiungere la papilla maggiore nel duodeno, dove si trova lo sbocco della via biliare e pancreatica. Per visualizzare meglio l’area e identificare l’orifizio dell’ampolla di Vater, il duodeno viene riempito delicatamente con una piccola quantità di aria attraverso l’endoscopio. Una volta identificata la papilla di Vater, un piccolo catetere di plastica (cannula) viene fatto passare attraverso di essa nei dotti biliari e/o nel dotto pancreatico.Il mezzo di contrasto viene quindi iniettato e vengono catturate le immagini a raggi X dei dotti biliari e del dotto pancreatico. Per accertarlo si inietta, attraverso la piccola cannula inserita nella papilla, un liquido (mezzo di contrasto) nel dotto biliare e nel dotto pancreatico.

Ricordando che la colangiopancreatografia combina l'endoscopia alla fluoroscopia, la terza fase di questa procedura è quella in cui il gastroenterologo effettua l'alloggiamento dell'endoscopio nel duodeno ed esegue, grazie anche all'aiuto di un mezzo di contrasto, la raccolta delle immagini al fluoroscopio. Sfruttando l'endoscopio nel duodeno, il medico inietta anche il mezzo di contrasto necessario alla fluoroscopia. I principali oggetti di studio della fluoroscopia sono i dotti biliari e i dotti pancreatici; spesso, per poterli osservare al meglio, il medico vi inietta un gas che ne determina l'espansione. La fluoroscopia avviene soltanto una volta concluso l'alloggiamento dell'endoscopio, in quanto necessita di quest'ultimo; l'endoscopio, infatti, oltre a essere una telecamera che riproduce su un monitor esterno quanto riprende, è anche lo strumento attraverso cui è possibile spruzzare il mezzo di contrasto per la fluoroscopia.

Un altro canale nell’endoscopio consente anche di far passare altri strumenti per eseguire biopsie, inserire stent in plastica o metallo o cateteri per alleviare l’ostruzione dei dotti biliari o del dotto pancreatico (causati da tumori, cicatrici, tessuto fibrotico,…) e per eseguire incisioni di usando l’elettrobisturi (calore elettrico). La fase operativa inizia facendo un piccolo taglio per allargare il foro della papilla. Questo taglio non provoca dolore. Gli stents sono piccoli tubicini di plastica, che garantiscono che le pareti dei dotti restino aperte consentendo ai fluidi di fuoriuscire senza difficoltà. L'inserimento di un stent all'interno dei dotti biliari (stenting biliare) e l'esecuzione di un intervento noto come sfinterotomia endoscopica sono due esempi di interventi terapeutici durante l'ERCP.

Un’importante procedura correlata all’ERCP è l’ecografia endoscopica che utilizza un endoscopio simile che, oltre alla fotocamera, ha una sonda a ultrasuoni sulla sua punta per esaminare ultrasonograficamente i dotti biliari, la cistifellea, il dotto pancreatico e il pancreas. Una seconda e più recente procedura relativa a ERCP è l’uso di endoscopi in miniatura (Spyglass) che permettono la visualizzazione diretta di dotti biliari e pancreatici.

L’ERCP può durare da quindici minuti a un’ora, a seconda dell’abilità del medico, della complessità della procedura da eseguire, dell’anatomia e delle eventuali anomalie in quella zona. La procedura non è dolorosa e causa solo una sensazione di corpo estraneo nella gola. No, si effettua in sedazione e al paziente vengono somministrati farmaci allo scopo di rendere la procedura indolore.

Alla fine dell’esame il medico rimuoverà delicatamente il tubo dal tratto digestivo attraverso la bocca e continuerà il monitoraggio del paziente anche dopo il termine della procedura. Una volta che la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca e la frequenza respiratoria sono ritornate stabili e il paziente è vigile, potrà essere riportato nella sua stanza d’ospedale o dimesso.

Quando il paziente è in uno stato semi-cosciente, può seguire le istruzioni (es. cambiare la posizione del corpo).

Dopo la procedura

Dopo la procedura, i pazienti devono essere osservati nell’area di recupero fino a quando la maggior parte degli effetti dei farmaci si esaurisce, in 1-2 ore. Il paziente può sentirsi gonfio o leggermente nauseato dai farmaci o dalla procedura. Al momento della dimissione, il paziente deve essere guidato a casa da un accompagnatore: si consiglia di rimanere a casa per il resto della giornata.

Dopo l’ERCP il paziente deve stare a riposo ed essere sottoposto a esami del sangue di controllo. È previsto un ricovero ospedaliero con un periodo di osservazione di 24 ore. In assenza di complicanze si può tornare a casa il giorno seguente.

In casi selezionati è possibile effettuare la procedura anche in regime di day hospital, ovvero con ricovero diurno: dopo alcune ore di osservazione il paziente può essere dimesso, ma è necessario che non torni a casa da solo.

Al termine dell’esame bisogna stare a riposo e a digiuno. Nell’arco delle 24 ore successive, se non si manifestano complicanze, si deve seguire una dieta semiliquida, continuando a evitare sforzi. Nelle prime ore è normale avvertire sonnolenza, confusione, secchezza al palato, gonfiore addominale, difficoltà a parlare e vista appannata, mentre nei giorni successivi è possibile che il soggetto avverta mal di gola o dolore durante la deglutizione.

Potrò guidare la macchina per tornare a casa? La procedura viene effettuata sotto sedazione e in regime di ricovero ospedaliero. Il giorno successivo all’esame, se non sono insorte complicazioni, il paziente può essere dimesso e tornare a casa, anche da solo.

Il paziente potrebbe provare un lieve fastidio o una sorta di dolore bruciante, nel momento in cui l'anestesista pratica la sedazione per via endovenosa. Probabilmente, gli istanti più fastidiosi della procedura medica in questione sono quelli in cui il medico gastroenterologo introduce nell'apparato digerente l'endoscopio; nel corso di tale operazione, infatti, il paziente sente di non riuscire a respirare.

Al termine della colangiopancreatografia e al massimo per le 24 ore successive, il paziente potrebbe sviluppare sensazioni quali sonnolenza, palpebre pesanti, confusione, bocca secca, visione offuscata, problemi a parlare, lievi amnesie, gonfiore addominale e problemi intestinali. In occasione di una colangiopancreatografia terapeutica, invece, la prassi vuole che il paziente trascorra almeno una notte in ospedale, affinché il medico curante possa monitorare la risposta al trattamento effettuato.

L'unico frangente in cui i pazienti devono attendere qualche giorno per sapere l'esito dell'ERCP diagnostica (e per la discussione di tale esito) è quando, durante la procedura, c'è stata la raccolta di un campione di cellule per una biopsia; infatti, le analisi di laboratorio sulle cellule prelevate nel corso di una colangiopancreatografia a fini bioptici richiedono, per la loro realizzazione, almeno 2-3 giorni.

Rischi e Complicazioni

L’ERCP è una procedura altamente specializzata, il cui risultato dipende, oltre che dalla patologia sottostante e dalla procedura da eseguire, dall’abilità e dall’esperienza del medico che la esegue. E’ associata a un rischio molto basso quando viene eseguita da medici esperti, con una percentuale di successo del 70-95% ed un tasso di complicazioni dell’1-5%.

L’esame comporta rischi immediati? La procedura è ben tollerata e sicura. Esiste tuttavia la possibilità di complicanze (fino al 10% dei casi, con complicanze severe registrate in circa l’1% dei pazienti). La più frequente è una pancreatite acuta, una reazione infiammatoria del pancreas che si manifesta con un dolore addominale persistente e forte, ma che generalmente si presenta in forma lieve e risolvibile con una terapia medica in pochi giorni. Complicanze ancora più rare sono le infiammazioni delle vie biliari, le emorragie e le perforazioni del duodeno.

L’esame comporta rischi a lungo termine? L’esecuzione dell’esame non comporta rischi a lungo termine.

Le complicanze più comuni includono:

Pancreatite: Verosimilmente le cause di questa pancreatite possono essere molteplici ma, di solito, la reazione pancreatica è di lieve entità, con una risoluzione spontanea di pochi giorni. Tuttavia la procedura può associarsi a episodi di pancreatite severa. La complicazione più comune è la pancreatite, dovuta all’irritazione del pancreas causata dal mezzo di contrasto e può verificarsi anche quando l’operatore è molto esperto. Secondo alcune statistiche, caratterizzerebbe poco più del 5% delle procedure; secondo altre, invece, quasi il 20%.
Lesione o, peggio, perforazione di uno degli organi lungo cui scorre l'endoscopio (quindi esofago, stomaco, duodeno, vie biliari e vie pancreatiche).
Infezione a livello di uno dei dotti biliari (colangite).
Fenomeni emorragici.
Reazione allergica al mezzo di contrasto o ai farmaci utilizzati per la sedazione e l'anestesia.

Tutte queste complicanze possono essere curate.

Efficacia Diagnostica

La colangiopancreatografia è molto efficace nell'individuare i tumori del pancreas; secondo le statistiche, infatti, la sua esecuzione permetterebbe di evidenziare un carcinoma del pancreas - il tumore del pancreas più mortale e diffuso - in quasi il 90% delle circostanze.

Svantaggi

I più importanti svantaggi della colangiopancreatografia sono l'invasività e la non facile esecuzione.

Tabella Riassuntiva dell'ERCP

Aspetto	Dettagli
Definizione	Procedura invasiva per diagnosticare e trattare problemi ai dotti biliari e pancreatici
Preparazione	Digiuno da almeno 8 ore, sospensione di farmaci antiaggreganti e anticoagulanti
Procedura	Sedazione, inserimento di endoscopio nel duodeno, iniezione di mezzo di contrasto, fluoroscopia
Durata	30-60 minuti
Rischi	Pancreatite, lesioni, infezioni, emorragie, reazioni allergiche
Recupero	Osservazione ospedaliera, dieta semiliquida, riposo