Radiografia Toracica e Tumore: Guida Definitiva per Interpretazione e Diagnosi Precisa

La radiografia del torace (o RX Torace) è un esame radiologico non invasivo e non doloroso che utilizza i raggi X per indagare eventuali patologie a carico dei polmoni o delle strutture del mediastino, l’area anatomica posta al centro del torace. L'immagine che rapidamente si ottiene evidenzia le varie strutture toraciche in modo differente a seconda della loro composizione e della relativa interferenza di tale composizione coi raggi X. Le ossa risultano bianche, mentre le altre strutture, come polmone e tessuti molli, appaiono scure.

Nel linguaggio comune si parla spesso ancora di “lastra”, in riferimento al vetro trasparente su una faccia del quale era steso uno strato di emulsione sensibile per lo sviluppo dei negativi della pellicola radiografica. Da tempo la lastra non è più in uso e le tecniche attuali producono un’immagine digitale, visualizzata al computer e fornita al paziente in formato digitale su CD, DVD o consultabile in remoto.

Indicazioni per l'Esecuzione di una Radiografia Toracica

La radiografia toracica è un esame ampiamente utilizzato per visualizzare le strutture all'interno del torace, inclusi i polmoni, il cuore, i vasi sanguigni e le ossa. Viene, infatti, prescritto di routine in caso di infezione delle basse vie aeree, come per esempio, polmoniti, broncopolmoniti e pleuriti, oppure in caso di infezioni resistenti ai farmaci, ascessi, interstiziopatie, versamenti pleurici, pneumotorace e tumori del polmone.

Altre indicazioni all’esame sono le lesioni traumatiche toraciche con sospette fratture di coste, sterno o parti della colonna vertebrale; patologie a carico del cuore (per esempio cardiomegalie) o dei grossi vasi arteriosi e venosi e sospette patologie dell’esofago (tumori, fistole, corpi estranei).

A livello del torace ci sono organi importantissimi la cui integrità è fondamentale per mantenere una buona salute, per questo motivo la radiografia del torace è utilizzata per vagliare varie condizioni mediche. La radiografia al torace può essere prescritta dal Medico di famiglia, dallo Pneumologo o dall’Ortopedico in base ai sintomi accusati dal paziente e alla correlazione con problematiche già riscontrate nella sua storia clinica.

Viene usata per fare diagnosi di patologie respiratorie, per capire la causa di dolori o di tosse persistenti, identificare malattie croniche, come l’asma o la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) ma anche per valutare un’insufficienza cardiaca.

Cosa può Rivelare una Radiografia Toracica

Una radiografia toracica può rivelare diverse anomalie che possono essere associate al tumore al polmone, tra cui:

Noduli Polmonari: I noduli polmonari sono piccole masse di tessuto nei polmoni che possono essere benigni (non cancerosi) o maligni (cancerose). Una radiografia toracica può rilevare noduli polmonari di dimensioni superiori a circa 1 centimetro. Tuttavia, non tutte le lesioni polmonari rilevate tramite radiografia sono di natura tumorale.
Masse Polmonari: Masse più grandi di noduli, spesso con contorni irregolari, possono essere indicative di tumori polmonari più avanzati. La radiografia toracica può aiutare a definire le dimensioni e la posizione della massa.
Linfoadenopatia Iilare o Mediastinica: L'ingrossamento dei linfonodi nell'ilo polmonare (la regione dove i bronchi e i vasi sanguigni entrano nei polmoni) o nel mediastino (lo spazio tra i polmoni) può suggerire la diffusione del tumore ai linfonodi regionali.
Versamento Pleurico: L'accumulo di liquido nello spazio pleurico (lo spazio tra i polmoni e la parete toracica) può essere causato da un tumore polmonare che irrita la pleura.
Collasso Polmonare (Atelettasia): Un tumore polmonare può ostruire le vie aeree, causando il collasso di una parte del polmone.
Infiltrazioni Polmonari: Infiammazioni o infezioni polmonari possono simulare un tumore alla radiografia.
Infezioni polmonari: In tal caso il polmone non apparirà come un’area completamente scura ma si possono vedere delle zone caratterizzate da opacità minore, che indicano la presenza di accumuli di fluido o pus.
Tumori: In questo caso la radiografia del torace consente di apprezzare masse anomale a livello dei polmoni, che possono essere benigne o maligne.
Altre condizioni: Come fibrosi e versamenti pleurici che possono estendersi in una parte del polmone o in tutta la struttura.
Malattie cardiache: La radiografia del torace consente anche di fare diagnosi o monitorare l’andamento delle malattie cardiache. In particolare, con questo esame si possono valutare le dimensioni del cuore e capire se c’è una cardiomegalia. Quest’ultima può essere dovuta a ipertensione o malattie valvolari. Anche l’identificazione di un edema polmonare può essere un sintomo di malattia cardiaca, infatti l’accumulo di liquido nei polmoni potrebbe essere dovuto a un’insufficienza cardiaca congestizia.
Fratture ossee: La radiografia del torace è fondamentale per esaminare la struttura delle ossa. In particolare, consente di valutare fratture costali avvenute in seguito ad eventi traumatici o ad altre cause.

Limitazioni della Radiografia Toracica nello Screening del Tumore al Polmone

Nonostante la sua utilità, la radiografia toracica presenta diverse limitazioni come strumento di screening per il tumore al polmone:

Sensibilità Limitata: La radiografia toracica è meno sensibile rispetto ad altre tecniche di imaging, come la tomografia computerizzata (TC), nella rilevazione di piccoli noduli polmonari o tumori in fase iniziale. Molti tumori polmonari possono non essere visibili alla radiografia fino a quando non raggiungono una dimensione significativa.
Sovrapposizione di Strutture: La proiezione bidimensionale della radiografia toracica può causare la sovrapposizione di strutture anatomiche, rendendo difficile la visualizzazione di piccoli noduli o lesioni nascoste dietro le costole, il cuore o i vasi sanguigni.
Specificità Limitata: Molte condizioni non cancerose possono apparire simili al tumore polmonare alla radiografia toracica, portando a falsi positivi e a ulteriori indagini non necessarie. Infiammazioni, infezioni, cicatrici o altre anomalie possono essere scambiate per tumori.
Esposizione a Radiazioni: Sebbene la dose di radiazioni di una singola radiografia toracica sia relativamente bassa, esposizioni ripetute possono aumentare il rischio cumulativo di effetti a lungo termine, soprattutto in individui più giovani.

TC Toracica: Un'Alternativa Più Efficace

A causa delle limitazioni della radiografia toracica nello screening del tumore al polmone, la tomografia computerizzata (TC) a bassa dose è diventata il metodo di screening preferito per le persone ad alto rischio di sviluppare la malattia. La TC utilizza raggi X per creare immagini dettagliate in sezione trasversale del torace, consentendo una visualizzazione più precisa dei noduli polmonari, anche di piccole dimensioni. Studi clinici hanno dimostrato che lo screening con TC a bassa dose può ridurre la mortalità per tumore al polmone nei soggetti ad alto rischio.

Chi Dovrebbe Sottoporsi a Screening per il Tumore al Polmone?

Le linee guida attuali raccomandano lo screening con TC a bassa dose per il tumore al polmone per le persone ad alto rischio, che includono:

Fumatori Attuali o Ex Fumatori: Individui con una storia di fumo di almeno 20 pacchetti-anno (il che significa aver fumato un pacchetto di sigarette al giorno per 20 anni o due pacchetti al giorno per 10 anni).
Età: Individui di età compresa tra 50 e 80 anni.
Tempo Trascorso dalla Cessazione del Fumo: Ex fumatori che hanno smesso di fumare negli ultimi 15 anni.

Come Interpretare i Risultati di una Radiografia Toracica

L'interpretazione di una radiografia toracica richiede competenza e conoscenza dell'anatomia e della patologia toracica. Il radiologo è il medico specializzato nell'interpretazione delle immagini mediche, inclusa la radiografia toracica. Il radiologo esamina l'immagine e redige un referto che descrive i risultati e le eventuali anomalie riscontrate. Il referto viene quindi inviato al medico curante, che lo utilizza per formulare una diagnosi e pianificare il trattamento. E' fondamentale che il medico curante, in possesso della storia clinica completa del paziente, integri le informazioni fornite dalla radiografia con altri dati clinici per giungere a una conclusione accurata.

È importante notare che un risultato anomalo alla radiografia toracica non significa necessariamente che una persona abbia il tumore al polmone. Molte altre condizioni mediche possono causare risultati simili. In caso di risultati anomali, il medico curante può raccomandare ulteriori indagini, come una TC toracica, una broncoscopia o una biopsia, per confermare la diagnosi.

Diagnosi Approfondita: Oltre la Radiografia Toracica

Quando le indagini radiologiche pongono il sospetto di una malattia tumorale, si deve procedere con altri accertamenti (il cosiddetto secondo livello diagnostico), che consistono nell’eseguire il prelievo di una piccola porzione del tessuto sospetto cioè diagnosi istologica o, qualora questo non fosse possibile, di alcune delle cellule componenti la massa ovvero diagnosi citologica.

L’obiettivo, in entrambi i casi, è quello di analizzare il prelievo al microscopio per giungere a una diagnosi, cioè per capire se quello che vediamo alla TAC è davvero un tumore o una patologia infiammatoria o altro. Grazie alle colorazioni, che si eseguono in laboratorio, sul tessuto prelevato, noi definiamo da quali cellule del polmone è nato il tumore. Definiamo cioè l’istotipo, informazione che condiziona le successive decisioni terapeutiche.

La diagnosi citologica o istologica può essere effettuata tramite prelievi sul tumore primitivo, sui linfonodi, se coinvolti, o sulle metastasi a distanza, qualora presenti. Le metodiche diagnostiche per ottenere il tessuto da esaminare sono differenti e la sede da biopsiare si sceglie sulla base di considerazioni di tipo tecnico (cosa dà meno problemi al paziente, quindi in base a quelli che sono gli esami meno invasivi).

Broncoscopia

Se il tumore cresce all’interno delle vie aeree, nei bronchi, cioè i tubi che portano l’aria dall’esterno ai polmoni, il tumore verrà raggiunto entrando nelle vie aeree, mediante uno strumento di guida, il broncoscopio, attraverso una procedura chiamata broncoscopia. La broncoscopia permette di visionare direttamente le vie aeree. Il broncoscopio è un tubo che, inserito attraverso le cavità nasali, raggiunge i bronchi (tubi che portano aria nei polmoni e si diramano dalla trachea). È una procedura eseguita ambulatorialmente, previa somministrazione di una piccola dose di anestetico locale. A volte si esegue in sedazione profonda.

Oltre all’esplorazione dell’albero bronchiale, si potrà raccogliere il liquido e le cellule presenti nelle vie aeree, oppure, tramite l’ausilio di un piccolo spazzolino posto all’estremità del broncoscopio e strisciato sulle pareti bronchiali, si otterrà un campione cellulare. Infine, l’introduzione di una pinza, consentirà di eseguire un prelievo di campioni di tessuto (biopsia). In corso di broncoscopia è anche possibile raggiungere due stazioni linfonodali mediastiniche, quelle sottocarenali (sotto la divisione dei tubi dalla trachea) e paratracheali (vicino alla trachea). È quindi un esame che consente di raccogliere il materiale per eseguire una diagnosi di natura, ma anche di valutare il coinvolgimento dei linfonodi mediastinici e, quindi l’estensione di malattia.

Biopsia

Se il tumore è vicino alle vie aeree, potrà essere raggiunto sempre percorrendo le vie aeree con il broncoscopio, ma oltrepassando i bronchi, per giungere alla massa sospetta (agobiopsia transbronchiale). Per la precisione, tale procedura viene effettuata sotto guida radiologica (fluoroscopica) o ecografica (eco-endoscopica TBNA-EBUS). L’eco-endoscopia transbronchiale EBUS è un tipo di broncoscopia con sonda ecografica che consente la visualizzazione delle strutture centrali e del parenchima periferico polmonare. La presenza della sonda ecografica aumenta sensibilmente l’accuratezza diagnostica delle biopsie e dell’agoaspirato trans bronchiali.

Se, invece, la lesione è periferica (lontana dalle vie aeree), si può ricorrere a un prelievo della massa sospetta sotto guida TAC agoaspirato e/o biopsia TAC-guidata. In presenza di lesioni polmonari perifieriche, si potrà inserire, attraverso la parete toracica, un ago sottile, sotto guida TAC, per prelevare singole cellule o gruppi di cellule. La procedura può essere svolta ambulatorialmente. È possibile eseguire la stessa manovra anche su sospette metastasi epatiche o surrenaliche.

Biopsia Chirurgica

Più raramente, la diagnosi può avvenire mediante biopsie chirurgiche, che necessitano di una consulenza anestesiologica (la mediastinoscopia, la mediastinotomia, la toracentesi o la videotoracoscopia). La mediastinoscopia cervicale, mediastinoscopia cervicale estesa o mediastinoscopia anteriore sono manovre chirurgiche, eseguite con paziente sottoposto ad anestesia generale, che hanno lo scopo di eseguire biopsie delle stazioni linfonodali mediastiniche non raggiungibili tramite broncoscopia.

La Toracentesi consiste nell’introduzione di un ago nello spazio pleurico, per prelevare il liquido formatosi tra i due foglietti pleurici, che rivestono i polmoni, in presenza di malattia metastatica nel cavo pleurico. In caso di versamenti di modesta entità, la procedura può essere effettuata anche con guida ecografica.

La Toracoscopia video assistita (VATS) invece è una manovra chirurgica, che richiede un’anestesia generale che, attraverso l’inserimento di uno strumento a fibre ottiche nella parete toracica, consente di esaminare la pleura viscerale e parietale, il sacchetto cioè che riveste i polmoni, e di eseguire biopsie pleuriche.

Gli sforzi del team multidisciplinare, composto da oncologi, radiologi, radioterapisti, medici nucleari, chirurghi toracici, pneumologi, anatomopatologi, che analizzano insieme la documentazione clinica del paziente, devono essere quelli di riuscire ad ottenere una diagnosi istologica e non solo citologica. Per definire la strategia terapeutica, infatti, è necessario classificare la neoplasia dal punto di vista molecolare, soprattutto in presenza di una diagnosi di adenocarcinoma polmonare o nei pazienti non fumatori. Inoltre, l’introduzione dei nuovi farmaci immunoterapici può richiedere l’analisi del profilo immunologico del tumore, che si può ottenere solo su tessuto istologico.

Test Genomico e Biopsia Liquida

Il test genomico permette di effettuare una valutazione genetica del tumore. A partire da piccoli campioni di tessuto tumorale prelevato dal paziente, i test più innovativi oggi disponibili analizzano contemporaneamente un ampio numero di geni per rilevare le mutazioni all’origine del tumore. Il risultato finale consiste in una sorta di “identikit” del tumore al polmone, che può supportare l’oncologo nell’attuare scelte terapeutiche personalizzate per il paziente, in funzione delle specifiche caratteristiche del tumore.

Un’importante opportunità terapeutica è rappresentata anche dagli studi clinici che, nella maggior parte dei casi, richiedono l’invio di materiale istologico presso laboratori centrali, in cui vengono analizzati i marcatori molecolari, utili per la scelta di farmaci nuovi e non ancora entrati nella pratica clinica standard.

In particolare, per i tumori del polmone non a piccole cellule, la scoperta di alcune alterazioni geniche ha consentito lo sviluppo di strategie terapeutiche mirate.

Il test genomico si effettua su piccoli campioni di tessuto solido (biopsia tissutale) o liquido (biopsia liquida).

La Biopsia liquida viene effettuata con un semplice prelievo di sangue analizzato per identificare i marcatori molecolari. Diversi gruppi a livello nazionale e internazionale hanno messo a punto metodiche per la ricerca di mutazione del gene EGFR o traslocazione del gene EML4-ALK su sangue. In questi casi si parla di biopsia liquida, proprio perché l’analisi genetica è condotta sul plasma.

La biopsia liquida consente di identificare le quattro principali classi di alterazioni genomiche presenti nei geni correlati al tumore solido e rileva elevata instabilità dei microsatelliti, un parametro che permette di prevedere la risposta del paziente all’immunoterapia.

Scintigrafia Ossea, TAC o RM dell’Encefalo con Mezzo di Contrasto

Il terzo livello diagnostico rappresenta l’ultimo tassello da conoscere per la scelta della strategia terapeutica e consiste nell’accurata valutazione dello stadio clinico, cioè nell’estensione della malattia dentro e fuori dal torace. Oltre, infatti, alla TAC addome - pelvi, normalmente eseguita in concomitanza con la TAC del torace, a completamento diagnostico, o in presenza di sintomatologia specifica, si richiederanno anche una scintigrafia ossea, per lo studio delle ossa e una TAC o Risonanza Magnetica encefalo con mezzo di contrasto, per lo studio dell’encefalo.

Molte cure innovative sono disponibili tramite i protocolli sperimentali condotti nelle strutture d’eccellenza nazionale.

Preparazione all'Esame

La radiografia del torace non richiede alcuna preparazione specifica. Non è necessario il digiuno, si può bere acqua e assumere eventuali farmaci in terapia. L’esame viene eseguito a torace nudo o coperto da un capo molto leggero. Alla paziente viene chiesto di togliere ogni oggetto metallico presente sulla regione toracica come catenine, piercing o ferretti del reggiseno, che possono interferire con i raggi X e alterare, quindi, l’immagine radiografica. È molto utile portare con sé eventuali referti di esami radiografici del torace eseguiti in precedenza, soprattutto se recenti.

Considerazioni Importanti

Poiché la radiografia del torace impiega raggi X, è un esame controindicato in gravidanza, soprattutto nei primi mesi, e va eseguito soltanto se realmente necessario.
L'esame può essere eseguito anche da portatori di pacemaker poiché non interferisce con il funzionamento di questi apparecchi.
Non è necessario farsi accompagnare. L'esecuzione della radiografia del torace non ha alcun impatto sulla capacità di guidare veicoli.
L’esame non è doloroso né fastidioso.
Non c’è alcun rischio immediato connesso all’esecuzione della radiografia del torace.
Sono noti da tempo gli effetti dell’esposizione ai raggi X e il loro ruolo nell’aumentare il rischio di tumori e leucemie in relazione alla dose, soprattutto nei bambini e nei giovani. Oggi, però, la diminuzione dei tempi di esposizione alle radiazioni e l’uso di apparecchiature di ultima generazione e di opportune schermature per proteggere gli organi più radiosensibili hanno contribuito a ridurre notevolmente questo rischio.
L'esame dura qualche minuto e richiede l’immobilità del paziente soltanto per pochi secondi.
Una volta eseguito l’esame, alla paziente viene chiesto di attendere qualche minuto per dare modo al medico radiologo di valutare la qualità delle immagini.

Anatomia RX | Mediastino

Mediastino anteriore } prevascolare;

Mediastino medio } viscerale;

Mediastino posteriore } paravertebrale

RX Torace | Cuore e grandi vasi

Proiezione PA

Vena cava superiore
Atrio destro
Vena cava inferiore
Arco aortico
Arteria polmonare principale
Auricola sinistra
Ventricolo sinistro

Proiezione LL

Atrio sinistro
Ventricolo sinistro
Vena cava inferiore
Ventricolo destro
Arteria polmonare destra
Arteria polmonare sinistra
Aorta

Proiezione PA - Lobi polmonari

Rosso: Lobo superiore destro (LSD)
Verde: Lobo medio destro (LM)
Viola: Lobo inferiore destro (LID)
Giallo: Lobo superiore sinistro (LSS)
Blu: Lobo inferiore sinistro (LIS)

Proiezione LL - Lobi polmonari (sinistra)

Rosso: Lobo superiore destro (LSD)
Verde: Lobo medio destro (LM)
Viola: Lobo inferiore destro (LID)
Giallo: Lobo superiore sinistro (LSS)
Blu: Lobo inferiore sinistro (LIS)

Proiezione LL - Lobi polmonari (destra)

Rosso: Lobo superiore destro (LSD)
Verde: Lobo medio destro (LM)
Viola: Lobo inferiore destro (LID)
Giallo: Lobo superiore sinistro (LSS)
Blu: Lobo inferiore sinistro (LIS)