Radiografia per Ernia del Disco Lombare: Guida Completa a Diagnosi Precisa e Trattamenti Efficaci

L'ernia del disco è una condizione patologica che si verifica quando il nucleo polposo di uno o più dischi intervertebrali fuoriesce dalla sua sede naturale, determinando nel paziente dolore e difficoltà motorie.

Tipologie di Ernia Discale

Esistono svariate tipologie di ernia discale. In sintesi, comunque, ogni ernia può essere classificata in relazione al preciso segmento della colonna vertebrale che intacca, dall’età della patologia o dal grado di fuoriuscita del nucleo polposo dalla sua sede congenita.

Mediana, paramediana, laterale, intraforaminale ed extraforaminale: Classificazione in relazione al segmento della colonna vertebrale.
Matura o immatura: Classificazione riferita all’età della malattia. Nel primo caso il nucleo uscito dal disco presenta una superficie opaca e giallastra, mentre quando la condizione è di recente formazione il nucleo è bianco e brillante.
Contenuta, protusa o espulsa: Classificazione in base al grado di fuoriuscita del nucleo. "Contenuta" quando il disco sporge in un’area circoscritta al canale vertebrale, "protusa" quando la sporgenza sborda nel canale spinale, o "espulsa" quando il nucleo del disco perde del tutto il proprio contatto con il complesso anatomico originario.

Spesso l’ernia al disco si presenta in forma del tutto asintomatica. La progressiva fuoriuscita dalla sua regione anatomica del nucleo del disco è quasi sempre il risultato di un lento processo di tipo degenerativo che coinvolge solitamente tutto il complesso osteo-articolare.

Sintomi dell'Ernia del Disco

Solitamente, tra i sintomi in grado di fare luce sulla presenza di una condizione patologica già relativamente avanzata sono dolori vertebrali, cervicali, dorsali o lombari, spesso associati alla comparsa di difficoltà motorie di entità variabile. Il dolore può essere improvviso e violento, tanto da essere indicato col nome di “colpo della strega”. Indica un mal di schiena improvviso e violento, che “blocca” il paziente in flessione. Questo atteggiamento persiste anche per molti giorni e si attenua quando il dolore comincia a calmarsi.

L’ernia del disco si manifesta tipicamente con la sciatica, ossia dolore lungo la gamba. Il dolore esprime la sofferenza radicolare (della radice nervosa, all’origine del nervo sciatico). Si tratta della radice di L5 o S1, con prevalenza dei sintomi verso il dorso (L5), o il malleolo esterno (l’osso che sporge sul collo del piede!) e la pianta del piede (S1).

Il dolore si accentua con i movimenti della schiena, con le posture sbagliate (specie la lunga permanenza in piedi o in posizione seduta), con la tosse, lo starnuto e la defecazione. Al contrario il giacere con le gambe flesse attenua il dolore. Al dolore si associano parestesie (sensazioni anomale della gamba, tipo formicolii) e deficit sensitivi (45%), alterazioni dei riflessi (51%) ed ipostenia o diminuzione della forza (28%). Molto raramente l’ ernia si manifesta con la sindrome della “cauda equina” ossia disturbi sensitivi perineali a sella e difficoltà nel controllo delle urine e delle feci.

Diagnosi

Una visita fisiatrica rappresenta solitamente il primo tassello del processo di indagine diagnostica utile all’identificazione di un’ernia al disco. Solitamente il sospetto diagnostico può manifestarsi già in occasione dell’esame fisico del paziente, che prevede la verifica dei riflessi, della sensibilità e della risposta dei muscoli agli stimoli esterni.

In questo senso, trovano largo impiego procedure di indagine clinica come il test di Wassermann. La presenza di sciatica viene verificata con la manovra di Lasègue. Si esegue col paziente supino (sdraiato sul dorso): si eleva la gamba estesa fino a provocare tensione e poi dolore nel territorio sciatico (deve comparire al di sotto dei 60°). Il Laségue crociato (elevazione dell’arto non dolente) è positivo quando evoca dolore controlaterale indicando la presenza quasi certa di ernia (97%, ma con un’alta incidenza di falsi negativi). Talora bisogna differenziare la sofferenza radicolare da una patologia dell’anca.

Esami di Imaging

L’ernia del disco si evidenzia con la risonanza magnetica o (meno bene) con la TC. La “sporgenza” del disco può essere più o meno marcata. La sofferenza della radice è obiettivata dall’esame elettromiografico.

Rx Colonna lombare: Non consente la visualizzazione dell’ernia ma fornisce informazioni su eventuali patologie ossee (artrosi, malformazioni, spondilolisi, spondilolistesi, osteoporosi, alterazioni ossee di tipo espansivo…). La radiografia diretta mostra la colonna vertebrale con le modificazioni (transitorie), indotte dal dolore (irrigidimento, scoliosi etc.). Mostra anche le modificazioni indotte da processi degenerativi (permanenti), come la riduzione dello spazio discale o la presenza di osteofiti. È bene rammentare che con la radiografia della colonna lombosacrale non si possono fare diagnosi di ernia del disco, ma solo escludere altre malattie con sintomi simili (tumori, forme infiammatorie, fratture, malformazioni ecc).
TC Colonna lombosacrale: Per valutazione ottimale strutture ossee e informazione di base su disco. Anche la TC (tomografia computerizzata) rileva molti di questi elementi, ma soprattutto evidenzia il disco e l’ernia, permettendo la diagnosi e quindi l’eventuale intervento chirurgico. La TAC lombosacrale è una tecnica diagnostica che impiega le radiazioni ionizzanti per ottenere un’immagine chiara dell’intero complesso analizzato. Questo screening trova largo impiego per l’indagine, la diagnosi ed il trattamento di condizioni traumatiche e per la valutazione di patologie degenerative quali ernia e artrosi e di neoplasie. La tac lombosacrale è altresì impiegata anche per lo studio delle protuberanze ossee e dei massicci articolari.
RM Colonna lombosacrale: Per studio dettagliato disco, tendini e legamenti con ottimale valutazione strutture nervose; informazione di base su tessuto osseo. Vantaggi: assenza di radiazioni ionizzanti, controindicazioni in base a valutazione radiologica. La RM dimostra meglio la posizione dell’ernia in rapporto allo spazio discale (proiezione sagittale), un indizio fondamentale nel sospetto di recidive.

La TAC e la RM sono pressoché sovrapponibili in termini di valore diagnostico per il medico; va sottolineato però che la RM non eroga radiazioni ionizzanti, per cui risulta sostanzialmente meno dannosa anche se presenta alcune controindicazioni (per esempio non può essere eseguita da alcune categorie di soggetti quali i portatori di pace-maker o di protesi metalliche).

Di norma, in assenza di altri dubbi diagnostici, TAC o RM sono raccomandate, dopo 4-6 settimane di trattamento, in pazienti con sintomi o segni di compressione radicolare sufficientemente gravi da far considerare la possibilità dell’intervento chirurgico. Esami come l’elettromiografia o i cosiddetti potenziali evocati sono indicati molto più raramente, e solo se si vuol quantificare e localizzare meglio il danno neurologico.

Trattamenti

Il trattamento deve essere in primo luogo conservativo. Nel caso di forti dolori è consigliabile il riposo a letto per qualche giorno per evitare sollecitazioni meccaniche sulla colonna.

Terapia fisica: Superata la fase dolorosa, nelle persone anziane ed in quelle con scarso tono muscolare, è indicata la terapia fisica a rinforzo dei muscoli addominali e para-vertebrali. Si consolida così la colonna e si riducono le sollecitazioni meccaniche sulla radice.
Infiltrazioni: Anche le infiltrazioni attenuano la sintomatologia dolorosa.
Attività fisica: Come sempre, anche nel caso dell’ernia al disco, l’attività fisica è un’alleata utilissima nella lotta e nella prevenzione della patologia: tra tutti, lo sport generalmente più consigliato dai medici è il nuoto. Sono solitamente sconsigliati, invece, corsa e sollevamento pesi, ai quali si tende a preferire attività in grado di distendere e fortificare la muscolatura, come lo yoga.

Intervento Chirurgico

L’ ernia del disco va operata quando i sintomi si protraggono a lungo e la situazione clinica non migliora. L’intervento è necessario quando sono presenti deficit sfinterici e della forza, specie la sindrome della cauda equina.

Tecniche chirurgiche: L’ernia viene rimossa per via inter-laminare, con la radice bene in vista. Altre volte tutta la radice risulta sollevata e l’ernia emerge nello spazio ascellare, tra radice e sacco durale. I frammenti liberi devono essere rimossi ricordando che un accanimento evacuativo può risultare dannoso se si trascurano i confini anteriori (lesione della vena cava) del disco. In linea di massima il rispetto delle condizioni anatomiche di base aiuta a prevenire la fibrosi, e quindi una cicatrice eccessiva che può essere anche causa di problemi. La decompressione della radice però deve essere adeguata. Presuppone la microchirurgia, ossia l’intervento viene effettuato con il microscopio. Esso permette di ingrandire tutte le strutture coinvolte. Consente al chirurgo di essere più delicato nei movimenti e di operare in spazi minimi, con manipolazioni limitate del nervo (radice nervosa). Il vantaggio maggiore deriva dalla “minima ” manipolazione delle strutture nervose. L’area esposta intorno alla radice nervosa è di pochi millimetri, quindi con una cicatrice post operatoria nella zona “sensibile” minima. Il rispetto del grasso periradicolare e peridurale e del legamento giallo assicurano i migliori risultati.
Endoscopia: L’endoscopia permette un accesso ancora più ridotto, ma lo spazio di manovra è angusto, poiché a differenza di altre chirurgie endoscopiche, non ci sono spazi “vuoti”. Il movimento tra le strutture muscolari ed ossee è invece molto difficoltoso con l’endoscopia. Con l’endoscopio è difficile la rimozione delle parti ossee e legamentose che, specie in individui non più giovani, contribuiscano al conflitto con la radice nervosa.
Tecniche percutanee: Le tecniche percutanee promettono molto ed in un certo senso potrebbero rivoluzionare la terapia dell’ernia del disco lombare. In particolare la coblazione si è dimostrata molto efficace, anche se è fondamentale la selezione dei casi da sottoporre all’intervento. I vantaggi fondamentali sono il ricovero limitato ad uno due giorni, compreso quello dell’intervento, l’assenza di cicatrici e la pratica in anestesia locale, quindi adatta anche per pazienti debilitati o anziani. Altre tecniche percutanee, quali ad esempio l’ IDET, o la denervazione delle faccette, trovano indicazione in casi molto particolari. Il laser e la nucleo-aspirazione possono essere usati in alternativa alla coblazione senza particolari vantaggi.

Recupero post-operatorio

Il dolore radicolare scompare subito dopo l’intervento. La regressione degli altri sintomi non sempre è così immediata ed avviene con gradualità: nei primi giorni scompaiono le parestesie e ritorna la sensibilità, poi migliorano i riflessi e da ultimo la motilità (anche più di sei mesi). Il recupero motorio è in genere buono (80%). I riflessi patellare ed Achilleo, se assenti pre-operatoriamente, ricompaiono solo nel 40% dei casi. Bisogna considerare a parte i casi con compressione della cauda equina e con deficit motori evolutivi (frequentemente caduta del piede). In questi casi il recupero è lento e spesso incompleto.

I rischi dell’approccio classico sono: 1) le infezioni della ferita, con una quota inferiore all’ 1% di disciti ed ascessi epidurali; 2) un aumento del deficit motorio, spesso transitorio (3%); 3) la rottura del sacco durale (5%) con uno 0,3% di pseudomeningocele. Rarissime ma molto gravi sono le lesioni vascolarida sfondamento anteriore dello spazio discale.