Radiografia Polmonare e COVID-19: Guida Essenziale per l'Interpretazione Immediata

L'infezione da Coronavirus colpisce le vie respiratorie e la polmonite è una delle sue complicazioni principali. In un contesto di sintomatologia aspecifica e di quadri clinici estremamente variabili come gravità e progressione, il contributo dell’imaging integrato può essere determinante non solo per la diagnosi di polmonite, ma anche per il monitoraggio della terapia e per ottenere informazioni prognostiche.

La strategia di imaging ottimale è attualmente ancora incerta. L’imaging radiologico non rappresenta un criterio diagnostico per l’infezione da Coronavirus (Sars-Cov2), ma è in grado di evidenziare l’eventuale polmonite che ad essa si può associare, in tal caso infatti è possibile vedere alla radiografia o alla TC una opacità, definita addensamento. Questo è un segno di possibile polmonite Covid-19 dovuta all’infezione in corso che dovrà essere confermata con il tampone.

Ruolo dell'Imaging nel Percorso Diagnostico

La diagnosi definitiva avviene attraverso dei test specifici, mentre ancora da definire è l’esatto ruolo dell’imaging nel percorso assistenziale del paziente con COVID-19 sospetto o confermato. Oggetto della presente rassegna è proprio sottolineare il ruolo dell’imaging nella valutazione di tali pazienti.

Il parametro discriminante per cui un paziente con sospetto COVID-19 viene ricoverato in ospedale o rimandato a domicilio è la presenza di insufficienza respiratoria, legata al processo polmonare eventualmente in atto (insufficienza respiratoria anche subclinica visto l’andamento rapidamente progressivo della patologia).

Il dato funzionale è facilmente ottenibile con l’esecuzione di un’emogasanalisi (procedura semplice, rapida e che non necessita dell’accesso del paziente a percorsi ospedalieri con rischi di contagi ulteriori) o da un test del cammino dei 6 min, mentre il dato anatomico-morfologico è legato all’esecuzione di test di imaging (procedure che tuttavia richiedono il percorso del paziente all’interno dell’ospedale con esposizione al virus di altro personale ed altri ambienti).

Caratteristiche della Polmonite Interstiziale da COVID-19

Il COVID-19 clinicamente parlando ha come espressione più grave la polmonite, che si presenta in entrambe i campi polmonari e interessando un volume più o meno ampio in relazione allo stato di avanzamento dell’infezione. Il COVID-19 ha come manifestazione clinica predominante la polmonite interstiziale. Quando si parla di interstizio si intende un’entità particolare situata fra alveolo e capillari, che viene indagata soprattutto con tecniche radiologiche16.

Le polmoniti interstiziali sono caratterizzate dalla raccolta dell’edema e dell’infiltrato infiammatorio cellulare, più che nelle cavità alveolari, negli spazi interstiziali (pareti alveolari), e solo negli stadi più avanzati di malattia iniziano a riempire gli spazi cavi, prima in maniera subtotale (“ground glass”) e poi totale (consolidamento). La polmonite interstiziale da COVID-19 non ha una manifestazione specifica e non possiamo definire un paziente come positivo solo sulla base del quadro di imaging.

La polmonite si compone infatti di una serie di caratteristiche sovrapponibili a tante altre polmoniti o manifestazioni interstiziali.

Radiografia del Torace: Sensibilità e Aspetti Caratteristici

L’esame radiografico standard del torace è caratterizzato da bassa sensibilità nell’identificazione delle alterazioni polmonari più precoci del COVID-19, caratterizzate da opacità a “vetro smerigliato”. Pertanto non è l’esame radiologico più indicato, se non per la diagnosi iniziale di esclusione di altre polmoniti alveolari batteriche.

Necessario è tuttavia considerare che, in molte delle infezioni polmonari acquisite in comunità, le alterazioni si rendono manifeste all’Rx del torace entro un intervallo di tempo di solito di 12 h dall’inizio della sintomatologia e, quindi, l’esame può essere negativo se effettuato troppo precocemente. Nelle fasi più avanzate dell’infezione l’esame Rx del torace mostra opacità alveolari multifocali bilaterali, che tendono alla confluenza sino all’opacamento completo del polmone, con possibile piccola falda di versamento pleurico associato.

Nei primi 4 giorni (fase iniziale) la radiografia è caratterizzata da addensamenti sfumati, nella parte inferiore dei polmoni.
Dal 5° all’8° giorno, si può assistere ad un peggioramento clinico del paziente che presenterà tosse e difficoltà respiratoria (dispnea ingravescente).

Tomografia Computerizzata (TC) del Torace

La tomografia computerizzata (TC) del torace, in particolare la TC ad alta risoluzione (HRCT), anche nelle fasi iniziali del processo morboso presenta un’elevata sensibilità diagnostica. La polmonite da COVID-19 tuttavia mostra un quadro HRCT vario ed aspecifico, simile ad altre infezioni polmonari, come quella da influenza A, da citomegalovirus, da altri coronavirus (SARS, MERS), da streptococco e nelle polmoniti da germi atipici (clamidia, micoplasma).

Viene eseguita con una metodica ad alta risoluzione (“gold standard” dell’interstiziopatia), che consente di avere una “slice thickness” compresa fra 0.625 mm e 1.25 mm, capace di mostrare le condizioni dell’interstizio, o meglio dell’esagono formato dal lobulo secondario.

I reperti di più comune riscontro all’HRCT sono stati le aree a “vetro smerigliato” o “ground glass” multifocali bilaterali, associate ad aree di consolidazione con distribuzione a chiazze, prevalentemente periferiche/subpleuriche, e con maggior coinvolgimento delle regioni posteriori e dei lobi inferiori.

Come recentemente evidenziato in un documento congiunto di diverse società scientifiche (SIRM, SIUMB, FISM) nella polmonite COVID-19 è stato osservato anche il pattern “ground glass puro”, focale o multifocale, e il pattern “crazy paving”, caratterizzato dalla presenza di aree di “ground glass” sovrapposto ad ispessimento liscio dell’interstizio interlobulare ed intralobulare. Più rara la presenza esclusiva di consolidazioni, del “reversed halo sign” (area focale di “ground glass” delimitata da anello periferico più o meno completo di consolidazione) e il riscontro di cavitazioni, calcificazioni, linfoadenopatie e versamento pleurico.

Oltre che nelle prime fasi della diagnosi, l’HRCT è utile nel valutare il decorso e la severità della malattia, e quindi nell’orientare il management clinico del paziente.

Mentre nelle fasi iniziale sono presenti opacità “ground glass” periferiche bilaterali, in un quadro più avanzato di malattia, i segmenti coinvolti aumentano di numero, per cui il “ground glass” si estende e coinvolge una percentuale sempre maggiore del parenchima, passando da solo periferico a sempre più centralizzato; ancora, le aree precedentemente a “ground glass” aumentano di densità, sino ad arrivare alla vera e propria consolidazione parenchimale.

La TC pertanto non ha un ruolo definito nella fase iniziale e forse neppure finale del processo morboso, quanto piuttosto nella fase intermedia del percorso diagnostico del paziente, per capire quanto sia necessario essere aggressivi, veloci e terapeuticamente impattanti. Anche l’American College of Radiology afferma che la TC non dovrebbe essere usata né per lo screening né come prima linea radiologica, ma solamente in pazienti ospedalizzati, sintomatici o con specifiche indicazioni cliniche.

La progressione della malattia correla con l’aumento del numero, delle dimensioni e della densità delle aree di GG negli esami HRCT, con comparsa di consolidazioni parenchimali diffuse e bilaterali con broncogramma aereo nel contesto.

Le modificazioni del quadro radiologico polmonare nella COVID-19 si verificano rapidamente e il riconoscimento da parte del radiologico delle caratteristiche più tipiche di questa infezione polmonare, sia nelle fasi iniziali che nel follow-up, ne facilita la diagnosi rapida ed accurata.

Nello studio di Chung JF e in quello di Pan J, alcuni pazienti con test positivo per COVID-19 presentavano una TC iniziale negativa. All’esame TC di follow up a 3 giorni si documentava la comparsa di un’area focale di GG, a morfologia rotondeggiante, in sede subpleurica periferica.

Pan et al. hanno tenuto sotto osservazione 21 pazienti della loro coorte, effettuando esami HRCT ripetuti alla distanza di 4 giorni e hanno individuato 4 stadi dell’infezione: precoce, progressione, picco e risoluzione.

Diagnosi di COVID-19: Approccio Integrato

Il primo step dell’ iter diagnostico della COVID-19 è un’accurata anamnesi epidemiologica che evidenzi una storia di esposizione del paziente nelle due settimane precedenti con persone provenienti da zone interessate dall’epidemia. Con l’estensione del contagio è salito il numero dei pazienti la cui storia epidemiologica risulta difficile da ricostruire. La diagnosi finale viene fatta mediante RT-PCR (Real Time - Polymerase Chain Reaction) su campioni di sangue o respiratori.

Secondo tale documento, il paziente con una storia di esposizione e 2 condizioni tra, febbre con sintomi respiratori, segni radiologici di polmonite virale e valori normali o ridotti di globuli bianchi o di linfociti, è ritenuto un caso sospetto. Va considerato, comunque, che pur rimanendo lo standard di riferimento per la diagnosi conclusiva di COVID-19, la RT-PCR su campione sanguigno o respiratorio può avere dei falsi negativi, dovuti ad errori di campionamento o alla bassa carica virale.

Alcuni studi hanno dimostrato una ridotta sensibilità nei primi 5 giorni di malattia. E’ stato, infatti, dimostrato che reperti indicativi di coinvolgimento polmonare erano presenti al primo esame HRCT nel 98% (50/51) dei casi infetti, rispetto alla prima RT-PCR, che era risultata positiva solo nel 71% (36/51) di questi.

In sintesi, la diagnosi di COVID-19 dovrebbe fondarsi sulla combinazione di dati epidemiologici, clinici e radiologici, e sui risultati del test RT-PCR, considerato il gold standard diagnostico.

Il riconoscimento da parte del medico radiologo delle caratteristiche più peculiari all’imaging HRCT della polmonite COVID-19 è di cruciale importanza nella identificazione in fase iniziale della malattia, nella valutazione di severità e nella corretta interpretazione delle modificazioni temporali del quadro radiologico durante il follow-up, fino alla risoluzione.

Impatto dell'Emergenza COVID-19 sull'Attività Radiologica

L’emergenza Coronavirus ha condizionato fortemente l’attività del nostro ospedale. Dal punto di vista radiologico, confrontando le prestazioni erogate tra il 20 febbraio e il 20 aprile 2019 e tra il 20 febbraio e il 20 aprile 2020, abbiamo notato che gli RX al letto hanno subito un incremento pari all’87% (1349 vs 2599); di contro, si è quasi dimezzata l’attività TC (6815 vs 3565). In tempi brevi, sia in pronto soccorso, che negli altri padiglioni del Policlinico, sono stati creati percorsi dedicati esclusivamente a pazienti con infezione da SARS-CoV-2 sospetta o accertata, ben separati da quelli riservati invece ai pazienti non infetti. Le apparecchiature vengono sanificate ad intervalli regolari.