Radiografia e Distorsione alla Caviglia: Scopri le Linee Guida Essenziali per una Guarigione Veloce!

Un poster presentato durante l’ultimo congresso della Società italiana di ortopedia e traumatologia (Siot) ha messo in luce un problema spesso sottovalutato ma dalle conseguenze potenzialmente gravi: la gestione dei traumi distorsivi di caviglia. Il lavoro dei due ortopedici, Manuel Bondi e Andrea Pizzoli, è proseguito poi all’interno di Siagascot.

«Con la faculty caviglia e piede della Siagascot abbiamo stilato le linee guida del trattamento distorsivo di caviglia, basandoci sulle ultime evidenze della letteratura; dal primo approccio in pronto soccorso, alla seconda valutazione ambulatoriale, sino ai casi chirurgici - ci hanno detto Bondi e Pizzoli -. Il tutto è in fase di pubblicazione».

Errori Comuni nel Trattamento delle Distorsioni alla Caviglia

Nonostante le indagini radiografiche di pronto soccorso siano positive per frattura solo nel 13% dei casi, è pratica di routine richiederle sistematicamente, spesso senza alcun esame obiettivo specialistico. Gli errori nel trattamento riguardano, invece, protocolli tradizionali e standardizzati che utilizzano il gesso o la doccia gessata per lunghi periodi.

Nel caso di una distorsione di caviglia, senza frattura, si è visto essere controindicato immobilizzare oltre la prima settimana dal trauma perché vi è un alto rischio di rigidità dei tessuti, con aderenze articolari che, con una mobilizzazione precoce in flesso-estensione, potrebbero essere evitate (in assenza di lesioni associate). L’altro errore più comune sta nel sottostimare il trauma alla caviglia, evitando di prescrivere un controllo ambulatoriale a 7-10 giorni dal trauma, che risulta invece molto importante per impostare un trattamento personalizzato.

I pazienti tornano in ambulatorio diverso tempo dopo il trauma, anche mesi, con articolazione rigida, instabile, talvolta dolente, che non gli permette di svolgere l’attività sportiva o lavorativa. Nel frattempo, molti di loro hanno già speso diverso tempo e denaro presso fisioterapisti, osteopati, chinesiologi, ecc. Servono quindi esami di secondo livello (risonanza magnetica), anche solo per visualizzare un semplice impingement sinoviale anteriore, fonte di dolore, che si sarebbe potuto impedire, piuttosto che una lesione condrale. Ricordiamoci che una caviglia instabile si muove in modo anomalo, si creano quindi lesioni cartilaginee secondarie e danni articolari che, a lungo andare, debilitano il paziente.

Criteri Diagnostici e di Primo Intervento

In pronto soccorso la radiografia post trauma difficilmente si nega a qualcuno, soprattutto per la medicina difensiva che ci condiziona in questi ultimi anni. Vi sono però studi clinici che hanno diffuso l’impiego di regole che possono essere utilizzate per ridurre significativamente l’indicazione della radiografia. Il più utilizzato tra questi è l’Ottawa Ankle Rules, creato nel 1992.

L’assistenza iniziale in pronto soccorso è simile per tutti i gradi di distorsione. Vale il protocollo Rice (rest, ice, compression, elevation) e Fans. La terapia Rice è considerata lo standard di pronto soccorso e i farmaci antinfiammatori non steroidei forniscono sia analgesia che un possibile miglioramento dell’esito terapeutico per il paziente.

L’uso delle stampelle dipende dal grado di lesione e dai sintomi del paziente. Le distorsioni di grado II e III tipicamente beneficiano di un periodo di scarico che va da 48 a 72 ore. L’immobilizzazione può ridurre più rapidamente il dolore e il gonfiore; tuttavia, gli esercizi precoci di mobilizzazione e propriocezione, generalmente, migliorano l’esito funzionale più rapidamente. È pertanto necessario rimuovere l’immobilizzazione dopo 5-7 giorni: il tempo previsto per la rivalutazione clinica del paziente.

Ottawa Ankle Rules: Uno Strumento Diagnostico Fondamentale

Secondo l’Ottawa Ankle Rules le radiografie di caviglia sono indicate se c’è dolore sul bordo posteriore del perone nei sei centimetri distali o sulla punta di uno dei due malleoli; ma anche nel caso in cui il paziente sia incapace di sopportare il carico immediatamente dopo l’infortunio oppure di fare quattro passi nel pronto soccorso.

Allo stesso modo, le radiografie del piede sono indicate se c’è dolorabilità ossea alla base del quinto osso metatarsale o sopra l’osso navicolare. Queste regole permettono di distinguere i casi in cui eseguire o meno una radiografia e a far sì che i pazienti ricevano meno radiazioni ionizzanti, risparmiando risorse economiche e tempo. Altre regole sono state pubblicate per discernere la necessità o meno di eseguire radiografie in pronto soccorso, ma le Ottawa hanno ancora oggi maggiore specificità e sensibilità delle altre.

Nel caso non vengano soddisfatte queste specifiche allora non è suggerito fare una lastra in quanto queste linee guida hanno una sensibilità del 99,4%, quindi rasenti la perfezione.

Criteri di Ottawa Ankle Rules	Indicazione Radiografia
Dolore sul bordo posteriore del perone (6 cm distali) o malleoli	Sì
Incapacità di sopportare il carico immediatamente o fare 4 passi	Sì
Dolorabilità ossea alla base del V metatarsale o osso navicolare	Sì (radiografia del piede)

Cure Farmacologiche Raccomandate

Nonostante la comprovata efficacia dei Fans, si è notato che i pazienti a cui è stato somministrato un oppioide in pronto soccorso riportano livelli di dolore inferiori a quattro ore e al follow-up a cinque giorni. Tuttavia, è raccomandata precauzione per il timore di un futuro abuso o uso improprio degli oppioidi, visto anche che il tasso maggiore di incidenza delle distorsioni della caviglia si verifica negli adolescenti e nei giovani adulti.

È fondamentale, allo stesso tempo, non abusare neppure dei Fans, perché un certo livello di infiammazione aiuta il processo di guarigione. È pertanto consigliabile utilizzare antiedemigeni, per esempio a base di bromelina o meliloto, soprattutto ora che gli integratori hanno un’efficacia comprovata, e prodotti topici sfiammanti, come creme o gel antinfiammatori o composti più naturali, quali lo zinco o l’argilla verde.

Revisione della Letteratura e Risultati

Siamo andati a rivedere le pubblicazioni che mostrano il migliore approccio che dovremmo adottare oggi a fronte dei traumi distorsivi di caviglia, per vedere se i trattamenti utilizzati nella maggior parte degli ospedali, soprattutto i più piccoli, sono ancora validi. Abbiamo notato come gli acronimi e le tipologie di trattamento siano cambiati negli anni, e con essi il primo approccio in pronto soccorso.

In letteratura è stato ampliamente dimostrato che l’esame obiettivo, eseguito entro le prime 48 ore, ha una sensibilità del 71% e una specificità del 33%. La valutazione clinica al quinto giorno dopo il trauma aumenta la sensibilità al 96%, con una specificità dell’84% e un valore predittivo positivo del 95% per lesione legamentosa. Questo depone a favore della necessità di una seconda valutazione ambulatoriale nel breve termine (5-7 giorni).

Per quel che concerne il tipo d’immobilizzazione da utilizzare, in letteratura non è stata riscontrata alcuna differenza significativa tra il trattamento con taping e altri supporti esterni, come tutori morbidi, tutori semirigidi e tutori con lacci, relativamente a dolore, gonfiore, funzionalità, mobilità, soddisfazione del paziente e ritorno allo sport. Non si sono riscontrate differenze significative nemmeno tra taping adesivo e gambaletti gessati in termini di gonfiore e funzionalità.

In considerazione dell’assenza di differenze significative ai fini del risultato clinico, è sicuramente più pratico e immediato l’applicazione di tutori o taping temporanei.

Anatomia della Caviglia

La caviglia è un’articolazione interposta tra la tibia e il piede ed è composta da 4 ossa quali: tibia, perona, astragalo e calcagno. I legamenti del collo piede possono essere distinti in esterni ed interni.

Legamenti esterni: legamento collaterale esterno (leg. astragalo-peroneale, peroneo calcaneare e perneo-astragalico posteriore) e il leg. Tibio Peroneale sia anteriore che posteriore.
Legamenti interni: il leg. collaterale interno denominato leg. deltoideo.

I movimenti della caviglia consento 3 movimenti quali: flessione-estensione, inversione-eversione, prono-supinazione. Le distorsioni di caviglia interessano quindi i legamenti che possono essere sottoposti a lesioni di uno o più legamenti totale o parziale e/o fratture malleolari. Talvolta vi è un infiammazione dei tendini peronieri.

Le distorsioni quindi possono essere di due tipi e innescare due tipi di problematiche: inversione ed eversione. Nelle distorsioni in inversione, ove la punta del piede va verso l’interno, le strutture che subiscono i danni primari sono da ricercare a livello capsulo-legamentoso. La distorsione in eversione causa spessissimo frattura di tipo malleolare. Le distorsioni in eversione che provocano la frattura malleolare sono diagnosticate tramite una radiografia e sono curate secondo linee guida internazionali ortopediche che prevedono ingessatura o intervento, riposo funzionale e riabilitazione dopo circa 30/40 giorni.

Segni e Sintomi della Distorsione alla Caviglia

I segni sono ben evidenti a meno che non si tratti di una distorsione lieve dove non siano presenti ematomi, gonfiore e dolore locale. Oltre al dolore alla palpazione e nei movimenti di lateralità , soprattutto nel movimento di inversione, sono presenti ematoma, rossore, calore e gonfiore.

Gravità della Lesione Legamentosa

I gradi di lesione legamentosa post trauma distorsivo alla caviglia sono 3:

Grado 1: lesione di alcune fibre del legamento astragalo-peroneale.
Grado 2: lesione parziali di uno o più legamenti.
Grado 3: lesione totale del legamento astragalo calcaneare più altri legamenti.

Le lesioni di 1 e 2 grado vengono curate con terapia conservativa, terapia medica e riabilitativa. Il grado 3 di lesione legamentosa viene curato solo con la terapia chirurgica.

Cause della Distorsione alla Caviglia

Le cause della distorsione di caviglia sono da ricercare in problematiche di tipo podalico, traumi passati, calzature non idonee, terreni sconnessi, manto stradale dissestato, deficit posturali. Nella maggior parte dei casi la distorsione alla caviglia è provocata da un evento di natura traumatica come nei repentini cambi di direzione durante l’attività sportiva come il rugby, il calcio, il tennis e/o a causa di strade con avvallamenti, buche, strada dissestata o il semplice inciampare. Se non correttamente curata va incontro facilmente a recidiva.

Diagnosi della Distorsione alla Caviglia

La diagnosi è di tipo medico clinico e strumentale. Il medico esaminatore eseguirà i vari movimenti quali inversione, eversione, flessione, estensione. Esegue una digito-palpazione dell’ area di competenza del legamento astragalo-peroneale. Valuta eventuali gonfiori, ematomi, calore locale. Grazie all’ ecografia e alla risonanza magnetica può essere diagnosticata l’entità della lesione legamentosa. Vanno in genere eseguite dopo 72 ore dal trauma. La radiografia viene richiesta laddove si pensi ad una frattura che viene messa in evidenza da tale indagine strumentale.

Tutori per Caviglia

I tutori da utilizzare vengono consigliati e prescritti dal medico ortopedico. Il più utilizzato in caso di distorsioni di 1 e 2 grado si chiama Bivalva. Viene utilizzato nei primi giorni post lesione legamentosa per un periodo prescritto dal Medico.

Rimedi Naturali per la Distorsione alla Caviglia

I rimedi naturali prevedono impacchi di arnica e voltaren. Le distorsioni della caviglia sono lesioni molto comuni. Ma la distorsione potrebbe essere più grave del previsto; la caviglia potrebbe gonfiarsi e potrebbe fare molto male stare in piedi su di essa.

Per una distorsione (lieve) di Grado 1, seguire il R.I.C.E.:

Riposa la caviglia non camminandoci sopra.
Limitare il carico e utilizzare le stampelle se necessario.
Se non c'è un osso rotto, puoi mettere un po' di peso sulla gamba.
Ghiaccio per tenere basso il gonfiore.

Il Termine POLICE

Il termine police deriva dall’acronimo inglese:

Protection: Protezione tramite fasciature confezionate da personale sanitario specializzato in materia (infermieri, fisioterapisti o medici) o tutori che vanno a limitare il movimento della caviglia nella direzione della distorsione.
Optimal Loading: Per carico ottimale non si intende l’astensione dell’appoggio della gamba a terra ma, anzi, il poggiare più precocemente possibile rispettando però i limiti dolorosi del paziente. Esiste un limite di peso in kg che puoi poggiare a terra senza sentire dolore. Ricerche scientifiche hanno evidenziato che un carico precoce diminuisce i tempi di recupero per quanto riguarda la funzionalità della caviglia e il ritorno allo sport.
Ice: Il ghiaccio non funziona come antiinfiammatorio ma solo come antidolorifico, pertanto va sfruttato come tale. Non limita il gonfiore ne’ l’infiammazione. Agisce localmente sulle fibre nervose che conducono stimoli nocicettivi rallentando la velocità di conduzione dei messaggi dolorosi al cervello (Algafly; 2007)
Compression: La compressione serve per cercare di limitare un eccessivo gonfiore dovuto al liquido infiammatorio in zona. Facciamo attenzione però. L’infiammazione è un processo fisiologico necessario, in quanto serve per portare in zona tutte quelle sostanze e cellule specializzate che danno inizio alla rigenerazione dei tessuti lesi. Senza infiammazione non c’è riparazione!
Elevation: L’elevazione dell’arto interessato aiuta a far defluire i liquidi accumulati dopo la prima fase infiammatoria.