La tubercolosi (TB) è una malattia infettiva provocata dal Mycobacterium tuberculosis, che colpisce principalmente i polmoni ma può coinvolgere diversi organi. La tubercolosi (TB) continua a rappresentare una delle principali cause di morte per malattia infettiva a livello mondiale, nonostante sia una patologia prevenibile e curabile con terapie efficaci.
Secondo il Global TB Report dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, nel 2021 si sono registrati circa 10,6 milioni di nuovi casi di tubercolosi, con un bilancio di circa 1,6 milioni di decessi nel mondo. Questi numeri hanno segnato un incremento rispetto agli anni precedenti, interrompendo il trend decrescente che aveva caratterizzato le due decadi precedenti.
I Paesi che riportano il maggior carico di malattia sono l’India, l’Indonesia, la Cina, le Filippine, il Pakistan e la Nigeria, che insieme rappresentano la fetta più consistente dell’incidenza globale. L’impatto della pandemia di COVID-19 ha avuto effetti significativi: nel 2020 si è assistito a una riduzione del 18% delle diagnosi rispetto al 2019, con conseguente aumento dei casi non rilevati, dei decessi e un rallentamento del programma globale End TB promosso dall’OMS.
L’analisi temporale mostra una crescita nei numeri globali: nel 2019 erano stimati 10,1 milioni di nuovi casi e 1,4 milioni di decessi; nel 2020 il numero di casi è rimasto stabile, ma i decessi sono saliti a 1,5 milioni. In Italia, sebbene la TB sia considerata a bassa incidenza, la malattia è ancora presente e monitorata attentamente.
I dati del Ministero della Salute e dell’Istituto Superiore di Sanità riportano una media di circa 6 casi ogni 100.000 abitanti, con circa 3.500-4.000 nuove notifiche ogni anno. La distribuzione territoriale mostra una maggiore incidenza nelle grandi aree urbane e nelle regioni del Nord, mentre la popolazione straniera proveniente da aree ad alta endemicità rappresenta una quota rilevante dei casi notificati (oltre il 60%).
Un altro elemento significativo è l’età dei pazienti: nelle persone di origine straniera, la tubercolosi tende a manifestarsi tra i 30 e i 40 anni, mentre tra i cittadini italiani l’età media è superiore ai 65 anni. La classificazione patogenetica della tubercolosi si basa sull’interazione tra il micobatterio e la risposta immunitaria dell’ospite.
Comprendere questa dinamica permette di distinguere tra infezione latente e malattia attiva, valutare il rischio di riattivazione e personalizzare l’approccio terapeutico. La tubercolosi si trasmette per via aerea attraverso la saliva emesse dagli individui ammalati starnutendo o tossendo. La malattia non compare sempre subito: il sistema immunitario può mantenere il batterio che la causa in uno stato di quiescenza per anni e iniziare a moltiplicarsi con l'abbassamento delle difese dell'organismo.
Manifestazioni Cliniche e Ruolo della Radiologia
La tubercolosi può presentarsi con un ampio spettro di manifestazioni cliniche, a seconda della sede colpita. Di seguito una tabella riassuntiva:
| Sede/Organo Coinvolto | Sintomi Principali |
|---|---|
| Polmoni | Tosse persistente, emottisi, dolore toracico, dispnea, febbre, sudorazioni notturne |
| Pleura | Dolore toracico pleuritico, versamento pleurico, dispnea |
| Linfonodi (linfoadenite TB) | Tumefazioni molli e indolenti, spesso cervicali, con possibile fistola cutanea |
| Sistema nervoso centrale | Cefalea, alterazioni dello stato mentale, rigidità nucale, segni neurologici focali |
| Ossa e articolazioni | Dolore localizzato, gonfiore, limitazione funzionale, deformità |
La radiologia gioca un ruolo cruciale nella valutazione della tubercolosi, soprattutto nella forma polmonare. Utile nei casi complessi o con sospetto di localizzazione extrapolmonare. Più sensibile della radiografia nel rilevare lesioni precoci e localizzazioni extrapolmonari. Evidenzia con precisione:
- Cavità piccole non visibili alla radiografia
- Bronchiectasie associate alla TB cicatriziale
- Linfoadenopatie con centro ipodenso (necrosi caseosa)
- Diffusione endobronchiale (aspetto “a spruzzo”)
Nota clinica: Le lesioni possono regredire, calcificarsi o evolvere in fibrosi.
Pattern Radiologici Caratteristici
Le anomalie radiologiche sono variabili e sono rappresentate da un variegato spettro di lesioni che comprendono: focolaio parenchimale, TB linfonodale (malattia linfo-bronchiale), consolidazione, tubercoloma, TB miliare, cavità, pleurite/pericardite, fibrosi/distruzione. Il focolaio parenchimale si identifica di rado sul radiogramma standard: storicamente nel 17% dei casi. Nella nostra esperienza al rilievo TC (76%) non corrisponde a un nodulo evidenziato sul radiogramma.
Galaxy Sign
Lesioni nodulari a margini irregolari e spiculati, distribuiti bilateralmente in sede subpleurica, a livello delle scissure e in sede peribroncovascolare profonda, con prevalenza delle localizzazioni subpleuriche e periscissurali; lesioni circondate da piccoli noduli satelliti e aree di opacità a vetro smerigliato e retrazione focale delle scissure.
Calcificazioni Pleuriche
All'emitorace di destra si osserva diffuso ispessimeno calcifico della pleura parietale associato a perdita di volume del parenchima polmonare omolaterale in possibile espressione di precedenti quadri pleuritici. Collateralmente si osserva ectasia dell'aorta ascendente.
Ispessimento pleurico diffusamente calcifico della pleura parietale dell'emitorace di destra associato con perdita di volume del parenchima polmonare omolaterale; quadro compatibile con esiti di pregressa patologia flogistica.
Pattern Nodulare Random/Miliare
La distribuzione random è il risultato di una diffusione ematogena dell'agente patogeno responsabile. La distribuzione a piccoli noduli random è tipicamente rilevabile in:
- Metastasi a diffusione ematogena
- Tubercolosi miliare
- Infezioni fungine a diffusione miliare
- Sarcoidosi
- Istiocitosia cellule di Langehans (LHC) in fase nodulare precoce
Linfadenite Tubercolare
Due voluminose formazioni ipodense a pareti spesse in sede sovraclaveare a destra riferibili ad ascessualizzazione linfonodale in quadro di malattia specifica.
Lesioni Cistiche del Polmone
- Formazione cistica a pareti sottili, margini regolari, contenuto omogeneo, compatibile con cisti polmonare.
- Lesione cavitata a pareti spesse e irregolari compatibile con tubercolosi polmonare.
- Voluminosa bolla enfisematosa.
- In esiti di trauma toracico formazione polmonare cistica a pareti sottili, morfologia irregolare, associata a distorsione parenchimale circostante riferibile a pneumatocele.
Diagnosi Microbiologica e Test Immunologici
La diagnosi richiede un approccio integrato: valutazione clinica, imaging radiologico, test immunologici (Mantoux e IGRA) e microbiologici. Gli algoritmi diagnostici aiutano a distinguere le forme cliniche.
Conferma microbiologica con sensibilità agli antibiotici:
- Terreni solidi: Löwenstein-Jensen, Ogawa
- Terreni liquidi: sistemi automatizzati
Test molecolari rapidi (es. GeneXpert MTB/RIF, Truenat MTB):
- Identificano il DNA batterico e eventuali resistenze alla rifampicina.
- Tecnica: PCR in tempo reale su DNA micobatterico
- Risultati: in 2-4 ore
- Vantaggi: Alta sensibilità e specificità, Rilevamento simultaneo di M. tuberculosis e resistenza alla rifampicina.
I test immunologici sono fondamentali per individuare l’infezione tubercolare, soprattutto nei casi latenti o nei soggetti a rischio. I due principali strumenti sono il test tubercolinico (Mantoux) e gli IGRA (Interferon-Gamma Release Assays).
Quando eseguire i test immunologici?
- Contatti stretti con persone affette da TB attiva
- Esposizione professionale (operatori sanitari, carceri, rifugi)
- Pazienti immunocompromessi (HIV, terapia immunosoppressiva)
- Screening pre-trattamento per farmaci biologici (es. anti-TNF)
IGRA (Interferon-Gamma Release Assays):
- Modalità: prelievo ematico per valutare la produzione di interferone-γ in risposta agli antigeni di M. tuberculosis.
- Vantaggi: Più specifico nei vaccinati con BCG, Richiede una sola visita, Nessuna reazione soggettiva da interpretare
Risultato IGRA
- Positivo: Probabile infezione da M. tuberculosis
- Negativo: Bassa probabilità di infezione, ma non esclude la malattia
Una diagnosi completa della tubercolosi richiede un’integrazione tra quadro clinico, imaging radiologico, test microbiologici e immunologici.
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