Radiografia di un Coltello in Testa: Casi Shock e Analisi Cruciali in Implantologia

Il seguente articolo esplora un caso clinico insolito e trae spunto per considerazioni rilevanti nell'ambito dell'implantologia dentale. Un evento straordinario come il caso dell'uomo sopravvissuto con una freccia nel cranio offre spunti di riflessione sulle capacità di recupero del cervello e sulla gestione di situazioni complesse in ambito medico.

Il primario di neurochirurgia dell’ospedale di Ancona ha detto al Corriere della Sera che la freccia aveva attraversato il cranio dalla fronte alla nuca: «Eppure, il paziente era arrivato cosciente, con gli occhi aperti. Blaterava parole sconnesse, ma parlava. Due giorni senza mangiare né bere, da solo in casa. La freccia gli impediva perfino di girare la testa». La difficoltà in sé non era rimuoverla, ma farlo in modo che non si producessero emorragie nella scatola cranica, che avrebbero potuto causare seri danni o la morte del paziente.

Come avviene spesso con le ferite penetranti, la freccia aveva fatto da tappo, fermando le fuoriuscite di sangue. Buona parte delle aree del cervello attraversate dalla freccia erano “non eloquenti” o “ridondanti”, termini che si usano per indicare porzioni del tessuto cerebrale cui non sono associate funzioni neurologiche critiche evidenti o note.

Un tumore da asportare in una di queste aree, per esempio, può essere operato in modo più radicale proprio perché si ritiene che ci siano minori rischi neurologici. Come suggerisce il nome, le aree ridondanti sono circuiti cerebrali duplicati o comunque compensabili: se uno di loro viene danneggiato, altri possono assumere la medesima funzione e compensare quindi quella perdita.

Il caso più noto nella storia medica è quello di Phineas Gage, un operaio statunitense che nel 1848 sopravvisse a un grave incidente sul lavoro. Aveva 25 anni e stava lavorando alla costruzione di una ferrovia, quando un’esplosione gli fece conficcare un tondino di metallo (di 3 centimetri di diametro) nella testa dal basso verso l’alto. In tempi più recenti un caso che ha suscitato interesse è stato quello dell’ex deputata statunitense Gabrielle Giffords, ferita gravemente in una sparatoria mentre partecipava a un comizio nel 2011 in Arizona.

Oltre la metà rimase vigile o ebbe una perdita momentanea di coscienza anche nel caso di danni cerebrali molto evidenti. Per contro, ci possono essere casi in cui gli effetti traumatici non sono evidenti, eppure si sviluppano sintomi.

Questi eventi, pur lontani dalla routine odontoiatrica, sottolineano l'importanza della pianificazione, della precisione e della gestione delle complicanze, elementi cruciali anche in implantologia.

Tecniche Chirurgiche e Sterilità in Implantologia

Un aspetto fondamentale in implantologia è la scelta della tecnica chirurgica. Esiste una controversia tra la tecnica sterile e quella pulita nell'inserimento di impianti ossei. La decisione clinica per un ambiente sterile anziché pulito rimane una decisione del singolo operatore dal momento che esiste documentazione per entrambi gli approcci. La chirurgia intraorale è assimilata ad una classe II o chirurgia contaminata pulita, saprofiti del cavo orale.

Allo stesso modo estendere il campo chirurgico con non indispensabili scollamenti, osteotomie o innesti di osso di incerta prognosi, allunga i tempi di guarigione, aumentando nel contempo il rischio infettivo del sito chirurgico e di conseguenza le norme di sterilità da adottare. Grazie alla miniinvasività della tecnica italiana abbiamo trovato inutile ed inopportuno adottare tecniche sterili nei nostri interventi.

Personalmente adottiamo come corretta la procedura di risterilizzare gli impianti a 350° nella sterilizzatrice a palline di quarzo per 8 secondi, raffreddandola poi per 10 secondi all’aria e quindi in un bagno di Rifocin. I nostri ambulatori sono dotati di autoclavi di tipo B di ultima generazione.

Gestione delle Complicanze e Imprevisti

Nel lavoro di implantologo, può capitare di incorrere in diverse problematiche durante l'intervento. Durante la maschiatura, se ci si rende conto che il maschiatore non avanza, è fondamentale fermarsi per evitare di danneggiare l'osso circostante. Se sfili il maschiatore, e peggio se era l’impianto, vedi tra le spire una poltiglia rossa, frustoli di osso. Adesso nel tratto interessato non hai più un foro di 2 mm da maschiare e creare in esso il controfiletto, bensì un tunnel di 4 mm se avevi usato un maschiatore del 4. Oppure hai un bel foro di 5 mm se avevi usato un maschiatore o un impianto di 5 mm di diametro.

Se l’osso in altezza era poco, solo per due spire o tre ti sei giocato la possibilità di posizionare l’impianto. Hai dimenticato una cosa importante: la vite che usi è una macchina che deve avanzare mentre gira, ma se dopo un giro completo non è scesa di 2,2 mm, invece che penetrare ancorandosi, ha tritato l’osso circostante!!!!

Spingi forte ed in asse col capo del paziente, che avrai avvisato di stare ben fermo, immobile e intanto accertati che stai effettivamente scendendo, lungo la direzione scelta. Allo scopo fa in modo che niente disturbi il tuo operare. Nessun aspiratore che si muova all’improvviso, nessun tiralabbra che si sposti, nessuna variazione di luce perchè qualche testa si interpone per guardare meglio.

Quando, dopo la maschiatura andata a buon fine cominci ad avvitare l’impianto, devi sentire con le dita che l’impianto sta scendendo e percorre il canale appena creato. Mantieni lo stesso asse di penetrazione che c’era prima.

Un'altra complicanza può essere la perforazione delle corticali. Distinguiamo: uscire dalla corticale nella profondità del foro lingualmente può innescare delle belle complicanze. Emorragie o danneggiamento del fascio nervoso del nervo linguale le evitiamo perché nella mandibola distalmente ai forami usiamo solo la fresa lanceolata che può procurare solo danni minimi. Non usiamo mai la fresa elicoidale, che farebbe disastri.

Tuttavia perforare la corticale in profondità può provocare rottura della fresa, che poi è da rimuovere. Ci si accorge che la fresa non scende nonostante si aumenti la pressione o la velocità di rotazione. Quando si ritira la fresa, per i lavaggi con rifocin, si vede che i frustoli sono bianchi anziché rosa, c’è il rischio di surriscaldare l’osso.

Diverso è invece avere delle spire che emergono lingualmente o vestibolarmente in zone più coronali. E qui il lembo metterebbe in evidenza le spire eventualmente sporgenti. Meglio ridurre allora il diametro dell’impianto in modo che le spire non emergano dall’osso.

Con il passare del tempo, negli anni, per un rimodellamento dell’osso con corticali sottili, possono superficializzarsi i bordi di una o due spire. Senza ricorrere a lembi si lisciano con garbo le spire che sporgono, riportando alla normalità la situazione.

Personalmente consideriamo un punto di forza per la durata dell’impianto nel tempo, il fatto che delle spire impegnino una delle due corticali. Ci rendiamo conto di descrivere situazioni che per la implantologia osteointegrata costituiscono fonte di complicanze e di periimplantiti. Noi con i nostri impianti non le abbiamo quasi mai viste. E non abbiamo poi mai dovuto ricorrere a recupero di situazioni problematiche con innesti.

L'Importanza del "Conto della Serva"

Quando progetti la collocazione di un impianto e la tecnica che vuoi usare, ricorda di fare sempre “il conto della serva“. L’espressione colorita: ‘il conto della serva’ viene usata dagli operatori di Borsa per confrontare i costi e i ricavi delle diverse operazioni di acquisto titoli con le vendite degli stessi da effettuare a termine, per capire se c’è un guadagno o una perdita secca, e decidere di conseguenza se farle o no queste operazioni.

Il rapporto tra costi biologici e benefici finali deve portare vantaggi significativi per il paziente. Soprattutto con pazienti anziani, o che seguono terapie complesse, o che presentano scarsa collaborazione. E i costi è molto opportuno che siano ridotti al minimo.

Osteointegrazione e Rimodellamento Osseo

L’integrazione o osteointegrazione, che dir si voglia, non è per sempre ma l’organismo la rimette quotidianamente in discussione. Chiarissimo ed esauriente Misch descrive qualcosa che non è un quadro statico ma un film vero e proprio.

- l’osso corticale umano delle diafisi di ossa lunghe e della costola si rimodella con una percentuale variabile dal 2% al 10% all’anno……….
- L’osso corticale che sorregge i denti può avere essenzialmente una velocità di rimodellazione maggiore; (30-40% all’anno).
- Come mostrato in figura 17.9 l’osso corticale attorno a un impianto endoosseo continua a rimodellarsi. Il mantenimento a lungo termine della rigida fissazione ossea coinvolge una velocità di rimodellamento di circa il 500% all’anno dell’osso immediatamente adiacente entro 1mm all’impianto. (da Roberts WE London 1993 Quintessence - Osteointegrazione in riabilitazione orale).

Le più recenti ricerche ci indicano che c’è un equilibrio instabile che il nostro osso ci garantisce nel tempo al prezzo di una sostituzione veloce e incessante delle strutture portanti l’impianto.

Dobbiamo perciò essere grati al nostro caro osso normale di riuscire a tenere testa ai carichi masticatori utilizzando strutture a lui straniere, metalli soltanto compatibili, senza la dotazione fornitaci da madre natura: il parodonto, lo splendido scudo antibatterico che permette lo scarico indolore delle forze a lui trasmesse. Il sigillo biologico.

‘si può sostenere che un moncone implantare di grande diametro sarà più portato a subire violazioni di questo sigillo ad opera degli stiramenti tissutali rispetto ad un moncone di diametro più piccolo.

Casi Clinici: Esempi Pratici

Di seguito sono riportati alcuni casi clinici a titolo esemplificativo:

Data 19/04/2021 Ambulatorio Acquafredda

Cognome e nome: Xxxxxx Xxxxx
Età 64
N.impianti esistenti: 2
Data e n.interventi già fatti: 2010 in 22. 2013 in 12
Tipo di impianto: Tramonte
N.impianti inseriti: 2
Saldatura: no
Zona dentale: 35 - 36
App.Rx endorale: Vix-win Acquafredda
Tac: no
Situaz.estrattiva: pexist in 35 nopex in 36
Densità secondo Misch: D2
Antagonista(fissi,mobili,naturali,implantari: naturale
Spessore mucosa: normale
Altezza masticazione: media
Bruxismo: assente
Foto : Iphone 12
Modelli: no
Consenso/informativa: si
Privacy: si
Operatore 1: dr. Bazzoli F
Operatore2: dr. Bellini MA
Sequenza frese: solo lanceolata
Sequenza maschiatori: diam. 5 in 35 e diam. 4 in 36
Carico occlusale: immediato leggero
Complicanze: nessuna

Data 02/03/2021 Ambulatorio Guidizzolo

cognome e nome Xxxxxxx Xxxxx
Età 75 anni
N° impianti esistenti 10
Data e n°interventi fatti: 2014:35 44 45 46. 2016: 16. 2017:22 23 24 25. 2019: 21
Tipo di impianto Tramonte
N° impianti inseriti : 2
Saldatura no
Zona dentale: 11 12
App. Rx endorale : vix win Guidizzxolo
TAC: presente
Situazione estrattiva: postestrattivi immediati
Densità secondo Misch: D2, D3
Antagonista elementi fissi naturali,implantari o protesi mobile: naturale
Spessore della mucosa spessa media sottil: media
Altezza di masticazione alta media bassa: bassa morso profondo
Bruxismo: assente
Foto : iPhone 12
Modelli: presenti
Consenso/Informativa si
Privacy: si
Operatore 1: Dr. Bellini
Operatore 2: dr.

Data 11\12\2019 Ambulatorio Carpenedolo

cognome e nome Xxxxxx Xxxxxx
Età 55
N° impianti esistenti 1
Data e n°interventi già fatti: ottobre 2015 in 25
Tipo di impianto : Tramonte
N° impianti inseriti: 3
Saldatura no
Zona dentale: 45 46 47
App. Rx endorale CDR Carpenedolo
TAC: Si Acquafredda
Situazione estrattiva Pexist in 45 e nopex in 46 e 47
Densità secondo Misch: 2
Antagonista elementi naturali,impl/protesi mobile: ponte su denti e impianti.
Spessore della mucosa spessa media sottil: medio
Altezza di masticazione alta media bassa Bassa
Bruxismo con serramento
Foto : Iphone Xs
Modelli: si
Consenso/Informativa: si
Privacy: si
Operatore 1: dr.

Considerazioni Finali

La fissità e la precisione degli ancoraggi della dima, sono imprescindibili, e complicano la indaginosità dell’intervento per la presenza dei lembi scollati. Fresare in queste condizioni rasente a una radice, ad una arteria , ad una vena o peggio ad un tronco nervoso, provoca grossi danni ed è assolutamente da evitare. Infatti le linee guida indicano in 2 mm. Allo stesso modo il parodonto del dente contiguo può essere lacerato in modo importante con conseguenze immaginabili.