Scopri la Laparoscopia: La Guida Completa alla Chirurgia Mini-Invasiva che Cambierà il Tuo Approccio alla Salute!

La laparoscopia è una tecnica chirurgica mininvasiva che ha rivoluzionato molte procedure sia diagnostiche che operative. Consiste essenzialmente nell’eseguire un intervento chirurgico addominale senza aprire la pancia del paziente (laparotomia). Nel mondo anglosassone viene definita “Keyhole Surgery” ovvero la chirurgia del “Buco della Serratura”.

Come si Esegue una Laparoscopia

Per prima cosa è necessario introdurre nella cavità addominale un gas (CO2) in modo da creare uno spazio sufficiente per poter manovrare gli strumenti (pneumoperitoneo). Solitamente il gas viene inserito attraverso un ago speciale detto Ago di Veeres collegato ad un erogatore che ne regola in maniera costante la sua immissione e ne controlla la pressione. Successivamente si pratica una prima piccola incisione di pochi centimetri dove si posiziona uno speciale introduttore nel quale si inserisce l’ottica collegata ad una telecamera che trasmette l’immagine su un monitor per permettere la visione all’equipe chirurgica.

Oggi esistono monitor con la tecnologia 4K o con visione tridimensionale che rendono il campo chirurgico estremamente definito ed amplificato. A questo punto sotto controllo visivo si possono inserire altri trocar per l’introduzione di tutti gli strumenti necessari per l’esecuzione dell’intervento. La possibilità di affrontare chirurgia maggiore con questa tecnica è strettamente legata anche all’utilizzo di speciali bisturi in grado di tagliare e coagulare al tempo stesso sia con ultrasuoni che radiofrequenza. Inoltre in commercio esistono suturartici molto affidabili che ci permettono con una certa semplicità di poter ricucire i tratti intestinali dopo le resezioni.

La chirurgia addominale in laparoscopia è una tecnica miniinvasiva. In primis si eseguono delle incisioni di dimensioni minime sulla parete addominale. Attraverso queste incisioni si inserisce il laparoscopio. A questo punto, si soffia una piccola quantità di gas all’interno della parete addominale, con lo scopo di creare una spazio per poter introdurre gli strumenti chirurgici. Terminato l' intervento, si estrae la strumentazione favorendo attraverso le incisioni addominali la fuoriuscita del gas precedentemente introdotto, e quindi si suturano le piccole incisioni chirurgiche. Solitamente la paziente viene dimessa 1-2 giorni dopo l’ intervento.

Oltre a specifici strumenti chirurgici, nella laparoscopia viene utilizzato il laparoscopio, un utensile a forma di tubo sottile (il diametro è inferiore a 1 cm) che viene introdotto nell’addome attraverso un piccolo taglio. È dotato di una fonte luminosa e una videocamera ad alta definizione che proietta le immagini in un monitor: il chirurgo ha dunque la possibilità di osservare i dettagli ingranditi di organi e tessuti.

In questo caso, attraverso altre piccole incisioni, nell’addome vengono introdotte delle cannule attraverso cui passano gli strumenti chirurgici necessari a eseguire veri e propri interventi. Il chirurgo pratica una piccola incisione sull’addome, generalmente in corrispondenza dell’ombelico, dove inserisce un tubicino attraverso cui insufflare dell’anidride carbonica necessaria a distendere la cavità addominale e permettere, dunque, una migliore visione. Attraverso la stessa incisione è introdotto il laparoscopio. Qualora la laparoscopia sia utilizzata per operare, il chirurgo pratica altre piccole incisioni (da 2 a 4) in corrispondenza delle zone su cui intervenire, per farvi passare gli strumenti necessari all’intervento.

Il laparoscopio è lo strumento principale e più rappresentativo della laparoscopia. Simile a una cannuccia per bere, all'estremità da inserire all'interno dell'organismo presenta una rete di fibre ottiche, le quali fungono sia da sorgente luminosa che da telecamera.

Vantaggi della Laparoscopia

Il vantaggio principale è rappresentato da un’invasività chirurgica decisamente inferiore rispetto ad un classico intervento di chirurgia “aperta”. Evitare il trauma di aprire la parete addominale determina un sostanziale cambiamento nel decorso post-operatorio del paziente non solo per l’effetto cosmetico ma soprattutto perché questo induce:

Minore dolore post-operatorio
Minori problematiche respiratorie
Minore incidenza di laparoceli (ernie che si formano attraverso la cicatrice chirurgica)
Minore incidenza di sindrome aderenziale
Possibilità di mobilizzazione immediata
Minore degenza ospedaliera

A questi vantaggi del paziente dobbiamo associare i vantaggi del chirurgo:

Maggiore luce sul campo operatorio con magnificazione delle immagini e possibilità di seguire con estrema accuratezza i piani anatomici
Possibilità di utilizzare speciali coloranti (verde indocianina) e di ottiche in grado di captare la lunghezza d’onda del colorante in questo modo si riesce a vedere quello che l’occhio umano non vede

Innanzitutto comporta un minor trauma della parete addominale. Le ferite chirurgiche prodotte sulla parete sono notevolmente ridotte rispetto ad una ferita chirurgica tradizionale, con indubbio vantaggio anche sul piano estetico. La visione in dettaglio degli organi pelvici è migliore (grazie al sistema video) rispetto a quella possibile con la chirurgia tradizionale. Inoltre il non aprire l’ addome comporta un minor trauma per gli organi addominali, e quindi un migliore decorso postoperatorio ed una più rapida ripresa funzionale dell’ intestino.

Uno dei vantaggi principali della laparoscopia è il breve tempo di recupero rispetto alla chirurgia tradizionale. I risultati sono più che soddisfacenti, poiché, rispetto alla chirurgia tradizionale, il recupero post-operatorio è assai veloce e i rischi di complicazioni molto bassi.

Applicazioni della Laparoscopia in Ginecologia

In ginecologia è molto utilizzata sia per la diagnosi sia per intervenire per esempio in caso di tumori di utero e ovaio, cisti ovariche, fibromi uterini ed endometriosi. La laparoscopia trova nella chirurgia ginecologica odierna sempre più indicazioni. Infatti solo con la laparoscopia è possibile documentare la normalità degli organi pelvici, l’eventuale esistenza di aderenze che alterano i normali rapporti fra tube e ovaio, l’eventuale esistenza di endometriosi.

Inoltre in corso di laparoscopia è possibile verificare lo stato della mucosa del padiglione, la presenza di aderenze al suo interno ma soprattutto la pervietà delle tube. A questo scopo infatti, nello studio della fertilità, si esegue la Cromosalpingoscopia con bleu di Metilene, che è in grado di valutare con un’ottima sensibilità il passaggio del colorante attraverso le salpingi.

Le condizioni patologiche o sospette in cui è indicato l’impiego della laparoscopia in ginecologia sono numerose:

Endometriosi pelvica
Neoformazioni (cisti) ovariche e annessiali
Fibromi uterini, specie se sottosierosi e/o peduncolati
Infertilità, in particolare nel caso di un sospetto di fattore tubarico
Gravidanza extrauterina
Dolore pelvico
Malattia infiammatoria pelvica (PID)
Sterilizzazione tubarica
Incontinenza urinaria
Trattamento di malformazioni uterine
Diagnosi e terapia chirurgica dei tumori ginecologici (utero e ovaio), in stadio iniziale

Laparoscopia Diagnostica vs. Operativa

La laparoscopia può avere uno scopo sia diagnostico che terapeutico. Di solito, in ambito diagnostico, si prediligono le procedure non invasive, come per esempio la risonanza magnetica nucleare (RMN) e/o l'ecografia. Tuttavia, può capitare che queste procedure innocue per il paziente forniscano dei risultati poco chiari o esaurienti. In simili frangenti, pertanto, è possibile che il medico sia costretto a ricorrere alla chirurgia.

La laparoscopia si definisce esplorativa o diagnostica quando l’obiettivo è diagnosticare o confermare un sospetto diagnostico. Si parla invece di laparoscopia operativa o terapeutica quando la tecnica è utilizzata per intervenire chirurgicamente. In questo caso, attraverso altre piccole incisioni, nell’addome vengono introdotte delle cannule attraverso cui passano gli strumenti chirurgici necessari a eseguire veri e propri interventi.

Altre Applicazioni della Laparoscopia

Oltre che per il laparocele, l’ernia addominale e diastasi dei retti, la laparoscopia è una tecnica eccellente in mani esperte nel trattamento chirurgico di diverse patologie. Inoltre la tecnica chirurgica laparoscopica può essere utilizzata anche per eseguire interventi mininvasivi di chirurgia bariatrica (chirurgia per la cura dell’obesità). Ovviamente anche noi applichiamo la tecnica laparoscopica per la chirurgia dell'obesità.

Grazie alla laparoscopia il chirurgo può anche, in molti casi, asportare le neoplasie esattamente come avviene in chirurgia tradizionale, con risultati del tutto sovrapponibili in termini di efficacia e sicurezza.

La laparoscopia può essere utilizzata per:

Rimuovere l'appendice infiammata.
Rimuovere la cistifellea (colecistectomia), se questa è affetta da calcolosi biliare.
Rimuovere una sezione di intestino fortemente infiammata e che non migliora con alcun tipo di trattamento meno invasivo. Ciò accade, per esempio, in caso di morbo di Crohn o diverticolite.
Praticare una plastica erniaria. Un esempio classico è l'intervento di ernia inguinale.
Fermare le emorragie provocate da un'ulcera gastrica.
Rimuovere porzioni di tessuto adiposo, per ridurre il peso corporeo di un individuo.
Rimuovere un organo, o parti di esso, affetto da un tumore maligno
Rimuovere l'embrione da una donna incinta affetta da gravidanza ectopica.
Rimuovere uno o più fibromi uterini.
Rimuove l'utero (isterectomia), nei casi di malattia infiammatoria pelvica, endometriosi ecc.

Preparazione all'Intervento

Pochi giorni prima della laparoscopia, il paziente è tenuto a recarsi presso la clinica, dove avverrà l'operazione, per sottoporsi a una serie di controlli clinici conoscitivi e per essere informato su tutto ciò che implica la procedura (dalle modalità d'intervento alle raccomandazioni pre- e post-operatorie). I controlli clinici conoscitivi servono al medico per stabilire se il paziente può sottoporsi con sicurezza alla laparoscopia.

Prima della laparoscopia, sospendere ogni eventuale assunzione farmacologica a base di antiaggreganti (aspirina), anticoagulanti (warfarin) e antinfiammatori (FANS); questi farmaci, infatti, riducono la capacità coagulativa del sangue predisponendo a gravi perdite ematiche. Nel giorno della laparoscopia, presentarsi a digiuno completo da almeno la sera precedente, in quanto è prevista l'anestesia generale.

Al paziente può essere richiesto di seguire una dieta priva di scorie per alcuni giorni prima dell’intervento. Non bisogna mangiare o bere nulla nelle otto ore precedenti la laparoscopia; inoltre, poche ore prima dell'operazione, può essere somministrato un clistere di pulizia. Il medico valuterà se sospendere la somministrazione di farmaci normalmente assunti dal paziente, quali per esempio farmaci antiaggreganti, anticoagulanti e antinfiammatori.

Anestesia

Nonostante si tratti di un metodica minimamente invasiva, la laparoscopia richiede un'anestesia di tipo generale. Per eseguire una procedura di laparoscopia, è necessario eseguire un’anestesia generale. Tranne casi particolarissimi, tutta la chirurgia laparoscopica viene eseguita in anestesia generale. A giudizio dell’anestesista si può decidere di associare all’anestesia generale anche una loco-regionale (cioè una ulteriore anestesia della parte operata).

In cosa consiste l'anestesia generale? L'anestesia generale prevede l'uso di anestetici e antidolorifici, che rendono il paziente incosciente e insensibile al dolore. La somministrazione di questi farmaci, effettuata per via endovenosa e/o inalatoria, avviene prima e per tutta la durata dell'intervento chirurgico. E’ l’abolizione della coscienza e della risposta agli stimoli indotta dalla somministrazione di farmaci.

Quanto Dura l'Intervento

La durata di un intervento di laparoscopia può variare a seconda del tipo di procedura e della sua complessità. Tuttavia, in generale, la laparoscopia ha il vantaggio di essere più veloce rispetto alla chirurgia tradizionale a cielo aperto. La durata della laparoscopia diagnostica può variare dai 30 ai 60 minuti, ma può protrarsi ulteriormente nel caso si tratti di una laparoscopia operativa.

Rischi e Complicazioni

Anche la laparoscopia, come tutti gli atti medici e chirurgici, può presentare dei rischi. Va considerata la possibilità di rischi di tipo emorragico, e la possibilità di lesioni a carico di organi addominali, ad esempio dell’ intestino. La possibilità di tali complicazioni è anche in relazione alla maggiore o minore complessità dell’ intervento; ad esempio vi è un rischio minore in caso di laparoscopia diagnostica, in confronto ai rischi possibili in caso di intervento per un’ endometriosi severa.

Una maggiore possibilità di rischio o di difficoltà tecnica è anche in relazione alle caratteristiche della paziente. Ad esempio in caso di obesità marcata della paziente può addirittura essere impossibile l’ esecuzione della laparoscopia. Infine sono prevedibili maggiori difficoltà e quindi maggior rischio di complicanze nell’ eseguire una laparoscopia su una paziente che ha già subito più interventi chirurgici addominali; in tal caso infatti è possibile che a causa dei precedenti interventi vi sia in cavità addominale una più o meno complessa situazione aderenziale. A causa di difficoltà tecniche o di complicanze può talora essere necessario convertire l’ intervento in forma tradizionale, cioè con l’apertura dell’ addome.

La laparoscopia è una tecnica considerata sicura, che non comporta solitamente gravi complicanze, ma che, come ogni altro intervento chirurgico, non è esente da rischi. Le complicanze minori sono i rischi che si celano dietro ogni intervento chirurgico in cui è prevista l'anestesia generale.

Ecco alcune delle possibili complicanze:

Infezioni post-operatorie delle ferite chirurgiche
Emorragie ripetute e comparsa di ematomi attorno alle incisioni (N.B: un ematoma è una raccolta di sangue, che si concentra in una cavità o in un tessuto del corpo)
Senso di nausea e vomito, dovuti all'anestesia generale
Danno a un organo addominale/pelvico (intestino, vescica ecc.) con conseguente perdita della sua funzionalità
Danno a uno dei vasi arteriosi maggiori (per esempio l'aorta discendente)
Reazione allergica grave all'anestetico utilizzato
Formazione di coaguli sanguigni all'interno delle vene (trombosi venosa profonda) e loro trasferimento nei vasi sanguigni che conducono al cuore (embolia polmonare)
Reazione avversa alla presenza di anidride carbonica all'interno dell'addome
Formazione di gravi aderenze (o adesioni) intra-addominali. Le aderenze intra-addominali sono delle fasce di tessuto fibroso che si creano per effetto del processo di cicatrizzazione, e che pregiudicano la normale anatomia degli organi interni. Di fatto, sono delle cicatrici interne situate nei punti dov'è intervenuto il chirurgo

Una controindicazione relativa è la presenza di esiti di peritonite o di un esteso processo aderenziale dovuto a una patologia infiammatoria o a un precedente intervento chirurgico: in queste situazioni aumenta il rischio di lesioni degli organi addominali e il tasso di conversione laparotomica.

La laparoscopia, inoltre, non sempre è possibile in presenza di obesità grave, che aumenta del 5-10% il rischio di convertire l’intervento laparoscopico in laparotomia.

Recupero Post-Operatorio

Abitualmente i disturbi post operatori sono di modesta entità e scompaiono in pochi giorni. Può essere avvertito dolore alle spalle, alla schiena o all’addome: sono sensazioni dovute alla diffusione del gas utilizzato per distendere la cavità addominale. Può persistere anche per parecchi giorni una modesta perdita di sangue dalla vagina.

La cicatrizzazione delle ferite sull’addome richiede di solito 7-10 giorni. Come in tutti gli interventi chirurgici, può comparire nausea o, più raramente, vomito e fastidio alla deglutizione a causa dell’intubazione tracheale.

Talvolta la Paziente lamenta difficoltà di concentrazione nelle ore successive l’intervento a causa dei farmaci utilizzati (le attività che richiedono particolare concentrazione, come guidare l’automobile, devono essere evitate per 48 ore). La degenza post-operatoria è breve, generalmente 1-2 giorni; già la sera dopo l’intervento è possibile consumare un pasto leggero.

Solo raramente è necessario prolungare la degenza: in caso di interventi radicali o coinvolgenti l’apparato urinario o digerente. La convalescenza domiciliare è breve: di regola è possibile ritornare alle normali attività entro 7-10 giorni. I rapporti sessuali possono essere ripresi dopo 7-8 giorni dall’intervento.

Non deve destare particolare preoccupazione la comparsa, nelle ore successive all’ intervento, di dolore alle spalle. Tale sintomo è dovuto al gas usato per ottenere la necessaria distensione addominale, e spontaneamente regredisce nell’ arco di circa una giornata. Nei primi giorni dopo l’ intervento è possibile che la paziente noti scarse perdite di sangue dalla vagina.

Ecco alcuni consigli per il recupero post-operatorio:

Al momento delle dimissioni, il chirurgo operante comunicherà la data della visita di controllo (in cui verranno anche tolti i punti di sutura) e i farmaci antidolorifici da assumere in caso di dolore intenso; il dolore è, infatti, un'altra comune sensazione che il paziente può avvertire.
Se la laparoscopia è stata solo diagnostica, il ritorno alle normali attività può avvenire anche dopo una settimana (N.B: in questi casi, molto dipende ovviamente da che cosa ha riscontrato l'esame laparoscopico).
Se invece la laparoscopia è stata terapeutica, i tempi di recupero variano in base al tipo e alla gravità dell'operazione: per esempio, in caso di semplice appendicite, la guarigione avviene in circa 2 settimane, mentre, in caso di tumore dell'ovaio, può verificarsi anche dopo 12 settimane.

Colecistectomia Laparoscopica: Un Esempio di Applicazione

La colecistectomia laparoscopica consiste nella rimozione della cistifellea o colecisti, che avviene attraverso 4 incisioni cutanee addominali, 2 di 5 mm. e 2 di 10 mm. Tale intervento dura tra i 40 ed i 60 minuti e viene effettuato in anestesia generale.

Durante la colecistectomia laparoscopica, in Auxologico adottiamo anche la tecnologia del verde di indocianina (ICG), una delle tecniche più avanzate oggi disponibili per la chirurgia mininvasiva. Questa sostanza, somministrata al paziente poco prima dell’intervento, permette di visualizzare in tempo reale i dotti biliari e le strutture vascolari grazie a una speciale telecamera a fluorescenza.

L’impiego del verde di indocianina consente al chirurgo di:

Identificare con maggiore precisione i dotti biliari e le vie biliari accessorie
Ridurre il rischio di lesioni accidentali a strutture delicate
Preservare in modo ottimale le strutture anatomiche durante la dissezione
Affrontare con maggiore sicurezza anche i casi complessi o con anatomia alterata.