Esame delle Urine nel Neonato: Guida Completa per Genitori Preoccupati

L'esame delle urine è un esame di laboratorio frequentemente richiesto in pediatria. La ragione è dovuta alla non invasività della raccolta del campione e alla rapidità della sua esecuzione. Rimane l’esame più frequentemente richiesto in pediatria, merito tra l’altro della non invasività della raccolta del campione e della rapidità di esecuzione.

Fasi dell'esame delle urine

Le 3 fasi da cui è costituito sono esame fisico, chimico, microscopico del sedimento urinario.

Raccolta del campione

Il campione ideale è quello indenne da contaminazione di materiali biologici della zona genitale e anale. Il campione migliore è quello raccolto, al mattino, da minzione spontanea a volo, dopo accurata detersione dei genitali; molte mamme ci riescono, altre no. Allora ricorriamo al sacchetto di plastica adesivo, per maschietto e femminuccia.

Per cercare di ottenere una minzione veloce, un consiglio pratico è quello di allattare il bambino appena sveglio per idratarlo, dopo di che si detergono i genitali e si attacca il sacchetto adesivo che lasciamo penzoloni tra le gambe; si aspetta la minzione che non dovrebbe tardare; se l’attesa dovesse protrarsi più del dovuto, si consiglia di bagnare i piedini o la zona sovravescicale con acqua tiepida. Questa manovra stimola la contrazione del detrusore che provoca la minzione.

Va posta particolare attenzione all’applicazione del sacchetto, al fine di evitarne lo scollamento con conseguente fuoriuscita delle urine e la necessità di applicarlo di nuovo. Una volta eseguita la raccolta, il sacchetto dovrà essere chiuso e riposto in un contenitore per le urine.

Togliere il pannolino al neonato ed eseguire un’accurata igiene dei genitali come già descritto per la raccolta delle urine nei bambini più grandi.

Per le bambine: divaricare le cosce per esporre e distendere la zona di pelle tra la parte inferiore della vulva e l’ano (il perineo). Far aderire bene la parte inferiore dell’adesivo a questa zona, evitando pieghe.
Per i bambini: divaricare le cosce e sollevare un po’ il pene per esporre e distendere la pelle dello scroto sottostante. Tenere ben distesa la pelle e far aderire gradualmente l’adesivo attorno ai genitali, risalendo dal basso fino alla zona sopra i genitali.

Controllare ogni 15 minuti se il bambino urina. Una volta che il bambino ha urinato, staccare con delicatezza e attenzione il sacchetto, per evitare di irritare la cute delicata del bambino e di perdere parte del campione di urine. Se il bambino piccolo ha l’abitudine di urinare nel momento del cambio del pannolino, si può approfittare di questo momento per la raccolta del getto intermedio di urina direttamente nel contenitore sterile.

È importante però utilizzare le accortezze già descritte per evitare contaminazioni: assicurarsi di aver pulito correttamente i genitali e la zona perineale, non toccare assolutamente l’interno del contenitore e non accostarlo alla pelle del bambino. La raccolta delle urine con il sacchetto, soprattutto in età neonatale, può essere difficile e può richiedere più tentativi.

Armarsi di molta pazienza e munirsi di almeno uno o due sacchetti sterili in più, per non trovarsi impreparati davanti alla necessità di ripetere il tentativo. Per stimolare la minzione si può offrire da bere al bambino. Nei lattanti e nei neonati è utile applicare il sacchetto prima di allattare.

Alcuni sacchetti per la raccolta delle urine hanno forme differenti per i genitali femminili e maschili: fare pertanto attenzione al momento dell’acquisto di prendere quelli giusti per il vostro bambino/a. Altri sacchetti, hanno un’apertura tale da accogliere, nei bambini maschi, sia il pene che lo scroto con il risultato però di aumentare il rischio di contaminazione.

Esame fisico: aspetto, colore e odore

L’aspetto normale di un campione di urina appena emessa è limpido. Urine torbide alla emissione sono spia di batteriuria, piuria, cristalluria. In condizioni normali, il colore varia dal giallo paglierino al giallo carico, a seconda delle condizioni di idratazione.

Un certo numero di farmaci (es. rifampicina, la vitamina B12, la nitrofurantoina, la clorochina) e alimenti (es. barbabietola, i mirtilli e i coloranti) può alterare l’aspetto della urina.

Il caratteristico odore dell’urina è dovuto alla presenza di acidi volatili. Alcuni odori particolari sono di per sé evocativi di malattie specifiche come la Malattia con Urine a sciroppo d’Acero, l’odore fruttato è caratteristico della chetonuria, il tipico odore di ammoniaca, che si libera all’apertura del pannolino, come puntualmente e spontaneamente riportano le mamme dei lattanti, è evocativo di IVU.

Esame chimico

L’esame chimico si effettua con la striscia reattiva munita di diversi pads reattivi, ognuno reagente con una data sostanza, eventualmente presente nelle urine e che si evidenzia con una variazione di colore. Il colore assunto dall’area reattiva viene confrontato con quello di una scala colorimetrica di riferimento, permettendo così una valutazione semiquantitativa del contenuto di tali sostanze.

L’esame delle urine con la striscetta reattiva è, certamente, uno degli esami più frequentemente eseguito nell’ambulatorio del pediatra di famiglia. È utile sottolineare che non tutte le anormalità urinarie rilevate sono clinicamente significative. Tali anormalità possono derivare da cause patologiche o non.

Osservando alcune precauzioni, il numero dei falsi negativi e falsi positivi può essere significativamente ridotto:

conservare le striscette nel contenitore originale con il coperchio ben chiuso;
le striscette non devono essere usate se scadute o scolorite né esposte alla luce, al calore o al freddo.
La lettura di ognuno dei pads, contenenti i reattivi, va fatta dopo un tempo appropriato secondo quanto indicato sulla scala di lettura sul contenitore delle striscette.
La striscia reattiva non deve essere immersa per più di un secondo nelle urine, l’eccesso di urina deve essere eliminato con della carta assorbente per evitare che le colorazioni dei vari pads si mescolino.
La raccolta di un campione a metà mitto riduce il rischio di contaminazione.
Quando l’esame non può essere eseguito entro un’ora, il campione va refrigerato.

Peso specifico

Il peso specifico (PS) è una misura della concentrazione delle urine. Un PS urinario di 1.010 equivale, approssimativamente, ad una osmolalità urinaria di 300 mOsm / L. Un basso PS urinario in un paziente normoidratato è, verosimilmente, non significativo. Un basso PS urinario in un paziente apparentemente disidratato può significare un difetto di concentrazione urinaria. Un PS elevato può indicare la mancanza di recente assunzione di liquidi in un bambino altrimenti apparentemente sano.

pH

Il pH urine varia al variare dell’ equilibrio acido-base e può andare da 5 a 8 nel soggetto sano. In un individuo a dieta tipicamente occidentale, il pH delle urine è di solito intorno 6. Il pH urinario è di primaria importanza in alcune situazioni cliniche come l’acidosi metabolica e alcuni tipi di calcoli renali. Un basso pH delle urine promuove la formazione di calcoli di acido urico e cistina, mentre pH urinario alcalino promuove la formazione di calcoli di calcio-fosfato.

Emoglobina

La striscia reattiva è molto sensibile ai globuli rossi intatti (GR) e ancor di più alla emoglobina libera. Nelle urine diluite, la striscia reattiva può dare una reattività maggiore rispetto alla vera entità della ematuria: ciò è dovuto alla lisi dei globuli rossi e al rilascio di emoglobina libera. Nei soggetti asintomatici con un dipstick urinario positivo per sangue e con esame urine peraltro normale, il primo step è quello di escludere una ematuria transitoria, verificando la persistenza della ematuria confermata su campioni di urine raccolti in diverse occasioni.

Quando la striscia reattiva è persistentemente positiva per sangue, si deve procedere all’esame microscopico del sedimento urinario.

Proteine

In condizioni normali, il glomerulo filtra proteine a basso peso molecolare e piccole quantità di albumina. Vengono considerati valori normali fino a 150 mg/die (negli adulti) e 4 mg/ m2/h (nei bambini). Nelle nefropatie glomerulari la proteina escreta prevalentemente è l’albumina, mentre nelle tubulopatie sono le proteine a basso peso molecolare, in condizioni normali riassorbite, ad essere escrete nelle urine. Un limite del dipstick urine è che esso rileva essenzialmente l’albumina ma non le proteine a basso peso molecolare.

Proteine negative o in tracce sulla striscia reattiva sono da considerare normali, mentre un valore di 1+ va monitorato. Una causa frequente di proteinuria in soggetti asintomatici è la proteinuria ortostatica, condizione benigna che deve essere esclusa prima di procedere a valutazioni successive e più impegnative.

Glucosio

La comparsa di glucosio nelle urine può essere la conseguenza di elevati livelli plasmatici di glucosio (superiori alla cosiddetta soglia renale per il glucosio: 160-170 mg/dl) che determina un carico filtrato di glucosio che supera la capacità del tubulo prossimale di riassorbire glucosio: glicosuria da carico, tipica del diabete mellito. In alternativa, la glicosuria può essere l’espressione di un difetto nella capacità delle cellule del tubulo prossimale di riassorbire un normale carico di glucosio filtrato. Quando questo difetto è isolato, viene definito glicosuria renale.

Chetoni

La produzione di chetoni aumenta quando il metabolismo del glucosio è alterato. È l’aumento della degradazione degli acidi grassi a generare chetoni. I chetoni compaiono nelle urine dei bambini con introito calorico-nutrizionale compromesso da malattia o da digiuno prolungato, durante vomito o diarrea. Sono anche l’espressione di diabete mellito scompensato, di dieta cosiddetta chetogenica (ricca di grassi/povera in carboidrati), epatopatia e alcune forme di glicogenosi.

Bilirubina e urobilinogeno

La bilirubina è il prodotto di degradazione della emoglobina formata nelle cellule reticoloendoteliali. La sua comparsa nelle urine indica ostruzione delle vie biliari o epatite. La colorazione delle urine data dalla bilirubina altera la colorazione dei reattivi del dipstick. L’urobilinogeno è formato nell’intestino ed è, per buona parte, escreto con le feci, ma circa il 20% è riassorbito ed entra nella circolazione portale. Una epatopatia può causare un deficit dell’uptake epatico con aumento della escrezione urinaria di urobilinogeno. Diversamente dalla bilirubina, l’emolisi determina un incremento della escrezione urinaria di urobilinogeno.

Nitriti e esterasi leucocitaria

La presenza di nitriti in urine raccolte a fresco è altamente indicativa di batteriuria significativa. La trasformazione dei nitrati in nitriti richiede circa 4 ore, pertanto, se l’urina non è rimasta in vescica per un tempo sufficiente, ci può essere un falso negativo. La positività della esterasi leucocitaria (EL) indica la presenza di neutrofili nelle urine sia dovuta ad una infezione sia per altra causa infiammatoria. La sensibilità della EL o dei nitriti nel rilevare una IVU è di 88%, si approssima al 100% quando entrambi i test sono positivi; è sempre raccomandata la conferma con la urino coltura.

Una strategia ragionevole è di avviare l’urinocoltura nei casi sospetti di IVU e cominciare la terapia antibiotica in attesa dei risultati e dell’antibiogramma.

Esame microscopico del sedimento urinario

L’esame microscopico del sedimento urinario (EM) permette la osservazione di tutte le cellule, microrganismi e formazioni varie presenti nelle urine. Tappa fondamentale per l’EM è la preparazione del sedimento urinario.

L’attrezzatura necessaria è modesta e non molto ingombrante: una centrifuga piccola e un piccolo microscopio su un piccolo banchetto è tutto l’occorrente necessario. Necessaria la standardizzazione della metodica perché la lettura microscopica del sedimento urinario è una valutazione non solo qualitativa, ma anche quantitativa.

La standardizzazione riguarda:

il tipo di provetta che deve essere a fondo conico;
il volume di urina da analizzare: 10 ml;
la centrifugazione deve essere per 5-10 min a 1500-2000 rpm.

Il sedimento così preparato è pronto per essere letto al microscopio: l’obiettivo 40x è quello di riferimento per la conta degli elementi quando espressi per campo microscopico.

Globuli rossi

Nella maggior parte dei casi, due-tre globuli rossi per campo visivo (40x) sono considerati normali. Una positività della striscia reattiva per emoglobina richiede la conferma dell’esame microscopico per poter confermare che si tratta di vera ematuria (eritrocituria). L’EM del sedimento urinario, oltre a confermare l’ematuria, è fondamentale nel definire la eziologia della ematuria: se espressione di una glomerulonefrite (glomerulare) oppure di un processo a carico delle vie urinarie (non glomerulare).

La presenza di cilindri, in particolare se eritrocitari, indica, inequivocabilmente, che siamo di fronte ad una glomerulonefrite. La presenza di emazie dismorfiche indica la natura nefrologica della ematuria e, quindi, una verosimile glomerulonefrite. Emazie con morfologia conservata indicano una ematuria di natura non glomerulare e, quindi, da causa che interessa le vie urinarie. Sono definite dismorfiche le emazie che presentano alterazioni come estroflessioni della membrana e/o superficie irregolare (G1 cells).

Per la definizione del tipo di ematuria la percentuale di un tipo di emazie urinarie (glomerulare o non glomerulare) rispetto all’altro deve essere ≥ 80%. Sono, al contrario, indicative di ematuria di natura non glomerulare le cosiddette emazie spinose (crenated cells), emazie raggrinzite che si ritrovano in urine particolarmente concentrate e le emazie fantasma (ghost cells) emazie urinarie pallide che hanno perso parte del contenuto di emoglobina perché immerse in urina particolarmente diluita.

Leucociti

Viene considerato anormale un numero di leucociti superiore a 5 quando il sedimento è osservato a 40x. Una leucocituria patologica (piuria) di solito significa infezione delle vie urinarie (IVU), ma la leucocituria non è specifica di questa condizione. Le altre condizioni che possono causare una leucocituria sono la febbre, la glomerulonefrite acuta, la calcolosi urinaria e, in genere, processi infiammatori che interessano il rene e le vie urinarie.

È necessaria una attenzione particolare nelle bambine per la possibile contaminazione da parte di leucociti di origine vaginale.

Cellule epiteliali

Le cellule epiteliali che si possono osservare all’esame microscopico sono cellule renali tubulari, cellule di transizione e cellule epiteliali squamose. Tutte e tre i tipi di cellule si vedono in urine normali. Nelle femmine le cellule squamose possono provenire dalla vagina o vulva, la loro presenza in grandi quantità nelle urine suggerisce una contaminazione.

Batteri

La presenza di batteriuria isolata, senza altri segni di infezione-infiammazione (nitriti, leucociti) in un paziente asintomatico, è molto probabilmente dovuta a contaminazione da parte della normale flora batterica del meato uretrale esterno o della vagina. Quando l’urina viene centrifugata, i batteri si aggregano e sono più facilmente visibili. Quando i batteri sono visibili nelle urine appena emesse e non centrifugate, la batteriuria è verosimilmente significativa.

Cilindri

I cilindri sono costituiti da una matrice organica composta dalla proteina di Tamm-Horsfall con o senza elementi aggiuntivi. Esistono tipi diversi di cilindri urinari. I cilindri ialini sono i più comuni e, in numero limitato, possono essere visti anche in individui normali. La presenza di cilindri urinari nel sedimento urinario indica una nefropatia parenchimale.

Cristalli

Trovare i cristalli all’esame microscopico delle urine è molto frequente. La formazione di cristalli dipende da una serie di fattori; la presenza di cristalli può essere patologica, ma più spesso non lo è. I cristalli di ossalato di calcio, acido urico, e urato amorfo sono presenti tipicamente nelle urine acide. I cristalli di fosfato di calcio, fosfato amorfo, e fosfato di magnesio ammonio (struvite) si formano in urine alcaline. I cristalli di cistina sono sempre anormali e si trovano nei soggetti affetti da cistinuria e che spesso hanno i calcoli renali. Anche i cristalli di tirosina e leucina sono anormali e sono spia di epatopatia.

Urinocoltura

L’urinocoltura permette invece di scoprire se nelle urine sono presenti dei germi e di calcolarne la quantità (conta delle colonie). La raccolta avviene con le medesime modalità viste per l’esame delle urine, perché a variare è la tecnica utilizzata per analizzare il campione. Il laboratorio fornirà, allegato ai risultati degli esami, anche il cosiddetto antibiogramma (ABG), che permette di individuare con precisione quale antibiotico sia più adatto per debellare i batteri responsabili di una specifica infezione.

Raccolta delle urine delle 24 ore

Per l’individuazione di alcune patologie e condizioni mediche è necessario ricorrere alla raccolta delle urine nelle 24 ore. Come si procede?

Scartare le prime urine del mattino.
Raccogliere, a partire dalla seconda minzione mattutina, tutte le urine nelle successive 24 ore, anche di notte, comprese le prime del mattino seguente.
Evitare esercizio fisico e protratto nelle 8-12 ore che precedono la raccolta delle urine nel caso della determinazione della clearance della creatinina.
Conservare il contenitore in ambiente fresco e non esposto al sole, o in frigorifero.

È importante raccogliere tutta l’urina, utilizzando appositi contenitori acquistabili in farmacia (da 2-3 litri), per 24 ore. Quindi, se si inizia il mattino alle 8 bisogna concludere alle 8 del mattino seguente. Se per qualunque motivo una certa quantità di urina venisse persa, la raccolta deve essere ripetuta. Per questo motivo si consiglia di restare in casa per procedere con maggiore praticità e comodità.

Preparazione specifica per alcuni esami

Per alcuni esami specifici, è necessario seguire delle diete particolari nei giorni precedenti la raccolta:

Dosaggi di ACIDO VANILMANDELICO, ACIDO 5-IDROSSINDOLACETICO, ACIDO OMOVANILLICO e METANEFRINE: Nei tre giorni precedenti la raccolta delle urine, il paziente deve astenersi dall'ingerire: BANANE, POMODORI, PRUGNE, AVOCADO, ANANAS, MELANZANE, NOCI, CIOCCOLATO e VANIGLIA. Limitare al massimo l'uso di CAFFE' e TE' ed evitare di FUMARE.
Dosaggio IDROSSIPROLINA: Il giorno precedente la raccolta, il paziente deve astenersi dall'ingerire: CARNE, PESCE, DOLCIUMI E QUALSIASI ALTRO ALIMENTO CHE CONTENGA GELATINA (ad es. BRODO).

Tabella riassuntiva dei parametri urinari

Parametro	Valore Normale	Significato Clinico
Aspetto	Limpido	Torbidità può indicare batteriuria, piuria, cristalluria
Colore	Giallo paglierino a giallo carico	Varia con l'idratazione; alterazioni possono essere causate da farmaci o alimenti
pH	5-8	Importante per la formazione di calcoli renali
Proteine	Fino a 4 mg/m2/h (nei bambini)	Elevati livelli possono indicare nefropatie
Glucosio	Assente	Presente in caso di diabete o glicosuria renale
Nitriti	Assenti	Presenti in caso di infezione batterica
Leucociti	< 5 /campo (40x)	Elevati livelli possono indicare infezione o infiammazione