Scopri Come Calcolare la Dose di Insulina Perfetta in Base alla Glicemia con Semplici Passi

Parliamo del calcolo per il dosaggio dell’insulina, allo stesso modo in cui ci raccontano di come sia possibile asportare un rene senza che però sia una competenza infermieristica. Con la consulenza della d.ssa Simona Moscatiello, Diabetologa, UO Endocrinologia, Prevenzione e Cura del Diabete, Policlinico Sant’Orsola Malpighi, Bologna.

Il calcolo dei carboidrati

Riguardo ai metodi di dosaggio dell’insulina, è possibile avvalersi della conta dei carboidrati. La conta dei carboidrati nel diabete (CHO counting) è un metodo che nasce per pianificare il pasto del paziente diabetico (in particolare con diabete tipo 1) e determinare la dose d’insulina necessaria per metabolizzare la quantità di carboidrati consumati. Questo metodo ci permette di adeguare la dose di insulina da iniettare tenendo in considerazione la quantità circa dei carboidrati che saranno assimilati dal pasto. Consiste nel calcolare la quantità totale di carboidrati assunti in un pasto e determinare l’esatta dose di insulina da somministrare.

Numerosi studi scientifici dimostrano l’efficacia di questo metodo nel raggiungimento degli obiettivi glicemici prefissati (obiettivi target di glicemia, emoglobina glicata) garantendo un’ampia flessibilità nella scelta dei cibi e delle porzioni. Tanto è stato scritto, tanto è stato detto, spero che anche tanto sia stato letto.

Perché contare i carboidrati?

Per farlo, occorre calcolare quanti carboidrati si consumano visto che la glicemia è influenzata prevalentemente da questi nutrienti. Perché l’aumento della glicemia post-prandiale della glicemia, dopo un pasto misto, è determinato - NON SOLO MA PRINCIPALMENTE - dal quantitativo di carboidrati consumati. I carboidrati o zuccheri o glucidi sono il macronutriente maggiormente responsabile del picco glicemico postprandiale e rappresentano la principale fonte di energia per il nostro corpo. Vengono identificati con la sigla CHO.

Imparare correttamente il calcolo dei carboidrati non è difficile ma all’inizio è consigliato farsi seguire da un esperto. Altrimenti, dosi di insulina maggiori alle necessità possono causare ipoglicemia mentre dosi insufficienti possono causare una condizione di iperglicemia. Il razionale è quello di somministrare - a ciascun pasto - l’esatta dose di insulina necessaria a metabolizzare i carboidrati assunti.

Una persona con diabete ha come priorità il conteggio dei carboidrati (tecnica del counting), che deve effettuare a ogni pasto, per poter calcolare l’entità del rialzo glicemico provocato da un pasto a prevalente contenuto di carboidrati, e di compensarlo in maniera adeguata con l’insulina. La tecnica del counting si basa su un presupposto importante: l’aumento della glicemia dopo un pasto misto è dovuto al quantitativo di carboidrati presenti, di conseguenza la dose di insulina prima del pasto deve essere proporzionale al contenuto di carboidrati del pasto stesso. Ecco perché è così importante che la persona con diabete conosca la quantità di carboidrati assunti in ciascun pasto. Questa attività potrebbe apparire titanica ma in realtà non lo è, perché è tutta una questione di routine.

Il primo passo verso l’apprendimento della tecnica corretta di conteggio dei carboidrati è saperli distinguere. Una volta individuati, occorre conoscerne il peso e sapere qual è il loro contenuto percentuale di carboidrati.

I carboidrati li troviamo nei seguenti alimenti:

Cereali (pane, pasta, cracker, grissini)
Frutta
Verdura e tuberi (patate e patate dolci)
Birra e alcuni superalcolici
Dolci
Alimenti che terminano in “-osio”, come saccarosio, glucosio, destrosio, maltosio, fruttosio, ecc.

Una volta individuati i carboidrati, si deve fare una stima della loro presenza nel pasto, che può essere effettuata attraverso:

La lettura delle etichette dei prodotti, che riportano il contenuto in gr. di carboidrati di una porzione di alimento.
Elenchi e/o ricette presenti su libri o siti internet (a patto che siano fonti affidabili).
Bilancia e tabelle nutrizionali: si confronta il peso in grammi dell’alimento e la percentuale di carboidrati contenuta in quel cibo secondo la formula:

Peso totale (gr.) × % di carboidrati specifica per ciascun alimento / 100 = gr. di carboidrati contenuti nel cibo

Esempio: 100 gr. di mela contengono 13 gr. di carboidrati, cioè il 13%. Con 250 gr. di mela si avrà 250 gr. × 13 / 100 = 32.5 gr. di carboidrati.

Tabella: Alimenti e Contenuto di Carboidrati

Alimento	Carboidrati (CHO)	Proteine	Grassi di origine animale	Grassi di origine vegetale
Pane e pasta	Si, in maniera prevalente	SI	NO	in quantità minime
Cereali e derivati in genere	Si, in maniera prevalente	SI	NO	in quantità minime
Latte e latticini	Si, contengono uno zucchero, il lattosio	SI	SI	NO
Carne, pesce, uova	In misura nulla o molto bassa	SI	SI	SI
Legumi	SI	SI	NO	SI
Frutta	Si, contengono uno zucchero, il fruttosio	In misura trascurabile	NO	In misura trascurabile
Verdura	Si, in misura trascurabile ad eccezione delle patate	In misura trascurabile	NO	In misura trascurabile
Condimenti	NO	NO	Burro, margarina, strutto, lardo, panna.	Olio d’oliva e di semi

Come contare i carboidrati del pasto in base alle porzioni

Per poter contare in maniera attendibile i carboidrati occorre partire dalla giusta quantità/porzione di alimento.

b4 cose da ricordare che riguardano i CHO:

I CHO si misurano in grammi (g).
Non confondere il peso dell’alimento con i grammi di carboidrati (un alimento può pesare 200 grammi ma contenere solo 15 g di CHO).
Controllare se i CHO sono segnalati in base al peso crudo, cotto, presenza/assenza di scarto (NB. Il peso cotto di un alimento non corrisponde praticamente mai o quasi mai al peso a crudo e quindi vanno utilizzate degli atlanti cartacei o delle app o delle tabelle che ci facciano risalire dal peso cotto al peso crudo, utili soprattutto quando siamo fuori casa.
Stabilita la quantità di alimento che si intende mangiare occorre fare il seguente calcolo: Sommando i risultati di tutte le pietanze di un pasto si ha una stima attendibile della quantità totale di carboidrati di un pasto.

Facciamo un esempio:

Pasta al pomodoro: 80 g -> 80 x 74 : 100 = 59 g
Petto di pollo alla piastra: 100 g -> 100 x 1 : 100 = 1 g
Olio d’oliva 1 cucchiaino
Pane: 30 g -> 30 x 56 : 100 = 17 g
Finocchi crudi in insalata: 150 g -> 1 x 150 : 100 = 1,5 g
Una mela: 150 g -> 150 x 12 :100 = 18 g
TOTALE CARBOIDRATI: 96,5

Calcolare la quantità di insulina

Nel passo successivo occorre calcolare quante unità di insulina sono necessarie per metabolizzare la quantità di carboidrati consumata e riportare la glicemia in un range di valori accettabili. Per saperlo, è fondamentale conoscere il rapporto insulina/carboidrati, cioè quanti grammi di insulina vengono bruciati nel nostro organismo da una unità. Per fare questo calcolo è necessario conoscere il proprio rapporto insulina/carboidrati (Rapporto I:CHO), ovvero bisogna sapere quanti grammi di carboidrati sono metabolizzati da un’unità di insulina, per ogni pasto.

Questo dato è individuale, dipende dalla sensibilità all’insulina di ciascun soggetto e deve essere impostato insieme al proprio diabetologo in maniera empirica dal momento della diagnosi e della presa in carico. Il proprio rapporto I:CHO per ogni pasto si calcola dividendo i CHO totali del pasto per le unità di insulina. Solitamente è un valore compreso tra 8 e 15. Varia a ogni pasto della giornata, compresi gli spuntini.

Ipotizziamo un rapporto carboidrati/insulina pari a 14 (ogni unità di insulina brucia 14g di carboidrati) e consideriamo un menu con 174,8 gr Avremo 174,8 gr di carboidrati assunti / 14 (rapporto carboidrati /insulina) = 12, 4 unità di insulina necessarie.

Prendendo ad esempio un rapporto insulina/carboidrati di 10 e il pasto ipotizzato in precedenza, il calcolo da fare è il seguente: La dose totale di insulina giornaliera corrisponde alla somma di tutte le unità di insulina, inclusa l’insulina lenta, somministrate nell’arco della giornata.

Quanta insulina è necessaria Occorre poi contare quante unità di insulina sono necessarie per il pasto. Il totale dei carboidrati assunti - o da assumere durante il pasto- viene diviso per la quantità in grammi di carboidrati coperti da una unità di insulina per ottenere il numero di unità di insulina necessarie. La persona con diabete, con il passar del tempo, assume gradualmente la capacità di riconoscere a occhio nudo pesi e misure degli alimenti che sta per assumere. Ma all’inizio, quando si deve prendere dimestichezza con le pratiche che assicurano una buona gestione della malattia, è preferibile dotarsi di una bilancia e imparare a leggere nel dettaglio le etichette degli alimenti.

Come effettuare le correzioni

Arrivati a questo punto occorre capire se è necessaria una correzione del bolo di insulina pre-prandiale. Può capitare di dover adeguare la dose di insulina se si riscontra una glicemia troppo alta prima di un pasto. Per calcolare la quantità supplementare di insulina a quella già prevista occorre calcolare il cosiddetto fattore di sensibilità all’insulina. Esso si ottiene dividendo un numero fisso (1500 per chi usa l’insulina rapida o 1800 per chi usa l’analogo) per il numero totale di unità giornaliere (la media). Il valore ottenuto rappresenterà la quantità di calo glicemico espresso in mg/dl ottenibile aggiungendo un’unità di insulina.

Ipotizzando una quantità totale di insulina rapida giornaliera di 60, il calcolo sarebbe il seguente:

A questo punto è sufficiente dividere l’eccedenza di glicemia misurata rispetto al valore ottimale per il fattore di sensibilità per ottenere le unità di insulina da aggiungere a quanto già calcolato per correggere la glicemia.

Ipotizzando un’eccedenza di glicemia pari a 93 mg/dl il calcolo sarebbe il seguente:

N.B. Questo tipo di correzione è valida solo qualora venga effettuata prima del pasto.

Conoscere il fattore di sensibilità insulinica è utile nel caso in cui sia necessario somministrare una dose supplementare di insulina per correggere un’iperglicemia pre-prandiale (prima del pasto) o imprevista, per esempio un’iperglicemia lontano dai pasti. Per ogni soggetto esiste un diverso fattore di sensibilità all’insulina. In genere, le persone normopeso che svolgono una regolare attività fisica hanno una maggiore sensibilità all’insulina.

(Fattore di correzione usato pari a 30 mg/dl)

Glicemia del momento	Obiettivo →Glicemia 100 mg/dl
Glicemia < 130 mg/dl	Nessun correzione rispetto al dosaggio di insulina previsto
Glicemia 130-160 mg/dl	+ 1 UI di correzione rispetto al dosaggio di insulina previsto
Glicemia 160-190 mg/dl	+ 2 UI di correzione rispetto al dosaggio di insulina previsto
Glicemia 190-220 mg/dl	+ 3 UI di correzione rispetto al dosaggio di insulina previsto
Glicemia 220-250 mg/dl	+ 4 UI di correzione rispetto al dosaggio di insulina previsto
Glicemia 250-280 mg/dl	+ 5 UI di correzione rispetto al dosaggio di insulina previsto
Glicemia > 280 mg/dl	+ 6 UI di correzione rispetto al dosaggio di insulina previsto

Calcolatori di bolo

In commercio esistono alcuni glucometri in grado di fare anche da calcolatori di bolo di insulina, inserendo comunque la quota di carboidrati che si intende consumare a ogni pasto; quindi i sistemi fanno il conto ma la stima dei carboidrati, la loro grammatura, va sempre fatta dal paziente. Nel Free-Style Libre, esiste la funzione di calcolatore di bolo che però è attivabile solo con un codice rilasciato dal proprio diabetologo. Il “consiglio bolo” è una funzione tipica di tutti i microinfusori con sistema integrato che suggerisce il bolo di insulina più appropriato sulla base di alcuni parametri che devono essere inseriti dal paziente e concordati con il team diabetologico: periodi temporali, intervallo obiettivo, rapporto insulina/CHO, fattore di sensibilità insulinica, tempo di azione insulina (insulina residua).

Il calcolo di quest’ultimo parametro da parte del microinfusore è importante soprattutto nel caso in cui ci si somministrano molti boli in poco tempo e quindi si realizza una sovrapposizione di azione di diversi boli iniettati (e quindi un rischio di picchi ipoglicemici) che deve essere tenuta presente: in questi casi, è necessario sapere quanto insulina del bolo precedente è ancora attiva (insulina residua o insulina on board). Nei calcolatori di bolo dei microinfusori si ha modo di identificare una sorta di tempo di azione dell’insulina che avverte di quanta insulina si ha ancora in circolo.

In chi usa le penne, occorre stimare che la quota di insulina rapida che si sta facendo indicativamente durerà quattro ore, quindi si può ipotizzare: 25% (1^ ora), 25% (2^ ora), 25% (3^ ora), 25% (4^ ora) di insulina metabolizzata ogni ora.

Bolo di correzione post-prandiale

Quando voglio andare a fare un bolo di correzione post-prandiale, dovrò calcolare la quantità di insulina necessaria per correggere l’iperglicemia entro 4 ore dall’ultima iniezione di insulina (per evitare una successiva ipoglicemia data da troppa insulina nel sangue), applicando la seguente formula:

Un ultimo esempio riassuntivo

Il tuo valore di glicemia pre-prandiale è 220 mg/dl
L’obiettivo da raggiungere (glicemia target) è 100 mg/dl
Di solito, fai un supplemento di 1 U di insulina ogni 40 mg/dl come correzione
Con il pasto, hai pianificato di consumare 85 g di carboidrati
Il tuo rapporto carboidrati / insulina è 1:12 (1 U ogni 12 grammi di CHO)

Quante Unità di Insulina rapida saranno necessarie per coprire l’effetto iperglicemizzante del pasto e correggere l’iperglicemia?

INSULINA PASTO-CENTRICA → 85/12 = 7 Unità di insulina
INSULINA GLUCO-CENTRICA → (220-100)/40 = 3 Unità di insulina

La quantità di insulina rapida totale da somministrarmi prima di questo pasto sono 10 Unità di insulina.

NOTA BENE: è opportuno prima di applicare i consigli inseriti in questa pagina confrontarsi con il proprio medico.

Influenza dell’attività fisica sulla concentrazione di insulina

Prima di procedere con il calcolo dei CHO è bene ricordare che l’attività fisica condiziona la concentrazione di insulina nel sangue.

Nella persona NON diabetica, durante l’esercizio fisico la secrezione di insulina si riduce.
Nella persona con diabete trattato con insulina come il diabete tipo 1, il livello dell’ormone nel sangue NON è controllato da meccanismi fisiologici MA dipende unicamente dall’effetto dell’insulina somministrata in precedenza.

È possibile che l’insulina circolante possa essere:

eccessivamente alta (il fegato non produce sufficiente glucosio per bilanciare il consumo da parte dei muscoli, la glicemia si abbassa con rischio di ipoglicemia);
eccessivamente bassa (il fegato produce abbondante glucosio ma il muscolo NON è in grado di utilizzarlo, così da peggiorare l’iperglicemia.

Tra i fattori che possono influenzare la risposta della glicemia all’esercizio fisico sono da considerare:

tipo, quantità e intensità dell’esercizio;
tempo intercorso dall’ultimo pasto e tipo di pasto;
tempo intercorso dall’ultima somministrazione di insulina e tipo di insulina utilizzata;
glicemia all’inizio dell’esercizio;
forma fisica e allenamento della persona.

Naturalmente l’attività fisica abituale va tenuta conto nel conteggio dei carboidrati e sarà oggetto di un articolo dedicato.

Indice Glicemico (IG) e Carico Glicemico (CG)

L’ indice glicemico (IG) di un alimento indica l’incremento glicemico indotto dall’ingestione di una porzione di quell’alimento rispetto ad uno di riferimento (glucosio o pane bianco), a parità di contenuto di carboidrati. L’indice glicemico è espresso in termini percentuali: un alimento con un indice glicemico di 50% determina un innalzamento della glicemia pari alla metà di quello indotto dal glucosio oppure dal pane bianco.

Ad esempio, 50g di carboidrati contenuti in una porzione di 100 g di fagioli secchi (alimento a basso indice glicemico) hanno un minor impatto sulla glicemia rispetto allo stesso quantitativo di carboidrati contenuti in una fetta di pane di 90g (alimento ad elevato indice glicemico).

L’IG tiene conto solo della qualità dei carboidrati mentre la risposta glicemica ad un alimento è influenzata anche dalla quantità di carboidrati, per questo motivo è stato introdotto un altro indice chiamato Carico Glicemico che meglio esprime l’impatto dei carboidrati sulla glicemia. Il carico glicemico (CG) si calcola moltiplicando il valore dell’indice glicemico per la quantità di carboidrati dell’alimento diviso 100.

L’IG ed il CG sono molto utili per predire l’effetto sulla glicemia di un pasto misto, ossia un pasto che è composto da cibi con IG molto differenti. Per ottenere il CG dell’intero pasto si moltiplica la percentuale di carboidrati contenuta in ciascun alimento per il suo indice glicemico e quindi si sommano i risultati ottenuti per ciascun componente del pasto.

L’IG può essere influenzato da una serie di fattori che ne causano una certa variabilità (il contenuto di grassi e di proteine del pasto, il contenuto in fibre, il processo tecnologico utilizzato per la produzione degli alimenti, il tipo e la durata di cottura). Il consiglio è, comunque, quello di utilizzare l’IG per la scelta di alimenti ricchi in carboidrati.

Consigli aggiuntivi sulla terapia insulinica

La terapia insulinica non è semplice da confezionare e va personalizzata. Serve esperienza e conviene che sia impostata da un professionista del ramo anche perché oggi ci sono diversi tipi di insulina con caratteristiche diverse, perché le variabili da considerare sono molte e l’esperienza necessaria tantissima.
La terapia insulinica nel diabete tipo 2 ha come scopo la prevenzione delle complicanze mentre nel diabete tipo 1, oltre a prevenire le complicanze, serve ad evitare la morte. Senza insulina nel tipo 1 c’è la morte in pochi giorni.
L’inizio della terapia insulinica nel diabete tipo 1 è quasi sempre emergenza per far vivere il paziente. L’inizio della terapia insulinica nel diabete tipo 2 è quasi sempre una opportunità per migliorare il controllo glicemico.
Nel diabete tipo 1 non c’è alternativa alla terapia insulinica. Nel diabete tipo 2 la terapia insulinica oggi ha molte alternative, anche se in non pochi casi è necessaria.
La terapia insulinica nel diabete tipo 2 è spesso condotta con la sola insulina lenta o ultralenta (basale). Nel diabete tipo 1 serve anche l’insulina rapida per i pasti (prandiale).
L’inizio della terapia insulinica nel diabete tipo 2 quasi sempre consiste nell’aggiungere insulina basale a farmaci non insulinici. Cioè 1 iniezione al giorno. In certi casi il grado di scompenso è tale che si imposta uno schema con più iniezioni di insulina alla diagnosi o successivamente. In non pochi casi di diabete tipo 2 la terapia insulinica può essere semplificata (da più iniezioni a una sola iniezione) o sospesa, per essere sostituita da farmaci non insulinici.
L’inizio della terapia insulinica nel diabete tipo 1 prevede sempre 4 iniezioni, una di basale e 3 di prandiali (schema basal-bolus). Questa terapia non può essere sospesa ma può essere sostituita dalla terapia con microinfusore o, in casi selezionatissimi e ancora in via sperimentale, dal trapianto di pancreas o di isole pancreatiche.
La prospettiva, salvo casi particolari di diabete tipo 2, è di fare insulina per il resto della vita e non c’è fretta nel trovare immediatamente il controllo ottimale. Per questo motivo e per evitare ipoglicemie si procede con prudenza, aumentando progressivamente le dosi.
Nell’adulto con diabete tipo 2 una dose ragionevole di insulina basale per iniziare è di 0.15-0.30 unità per kg (dipende dalla glicemia media, dalla terapia concomitante, dall’obiettivo da raggiungere, ecc). Nel diabete tipo 1 in genere si inizia con dosi più basse (0.10-0.20 unità per kg). In entrambi i tipi di diabete si procederà poi ad aggiustare la dose ogni 3-4 giorni. La quantità di insulina basale a regime a volte diventa 3-5 volte più alta di quella iniziale (0.40-1.0 unità per kg).
Le dosi di insulina prandiale per iniziare variano da 0.05 a 0.15 unità per kg per ogni pasto, tenendo conto dei carboidrati dello schema alimentare (quantità, tipologia, ecc), dell’attività fisica, dei livelli di glicemia e degli obiettivi da raggiungere. Le dosi andranno poi aggiustate in base all’andamento delle glicemie. Anche in questo caso la dose di insulina prandiale a regime può salire di 3-5 volte (o più) rispetto a quella iniziale.
Idealmente tutti i diabetici tipo 1 e tutti i diabetici tipo 2 in trattamento con lo schema basal-bolus dovrebbero imparare la conta dei carboidrati ed essere istruiti a modulare la dose di insulina in funzione dei carboidrati del singolo pasto. Se non viene applicata la conta dei carboidrati almeno dovrebbe esserci molta riproducibilità nel contenuto dei carboidrati nei vari pasti (es. 50 g a colazione, 80 g a pranzo, 70 g a cena) e una capacità di operare aggiustamenti di minima delle dosi di insulina prandiale (1-2 unità in meno o in più del previsto a seconda della glicemia prima del singolo pasto).
Tutti i pazienti in terapia insulinica dovrebbero avere grande abilità nella tecnica di iniettare l’insulina e un massimo scrupolo nel ruotare le zone di iniezione.

La terapia insulinica è faccenda per esperti. E i massimi esperti sono i diabetologi e le persone con diabete tipo 1 che hanno imparato a gestire con abilità la propria terapia. Prescrivere l’insulina ad un diabetico non assomiglia per niente alle estrazioni del lotto.