Quando Ripetere la Gastroscopia: Scopri le Linee Guida Essenziali e le Indicazioni da Non Perdere!

La gastroscopia è un esame diagnostico fondamentale per identificare patologie dell'apparato digerente superiore. Viene utilizzato il gastroscopio, uno strumento flessibile dotato di una piccola telecamera. Durante l'esame, il medico specialista può osservare con precisione le mucose interne, così da individuare eventuali alterazioni, infiammazioni o lesioni.

La gastroscopia serve a diagnosticare e monitorare numerose patologie dell'apparato digerente. Per avere una diagnosi precisa e mirata, in alcuni casi, durante l’esame gastroscopico si procede a una biopsia, vale a dire al prelievo di piccoli frammenti di mucosa.

Come si svolge l’esame di gastroscopia?

La gastroscopia è un esame indolore, ma che può risultare fastidioso. Per questo, per garantire una maggiore sensazione di comfort, può essere effettuata in sedazione cosciente o profonda. La sedazione non è obbligatoria, ma rende l'esame più tollerabile e più accurato.

Il tipo di sedazione verrà concordato direttamente con l'anestesista presente in sala, sulla base della complessità dell'esame e delle condizioni cliniche. Come si è detto, la gastroscopia si effettua a digiuno: il paziente è invitato a stendersi sul lettino, sul fianco sinistro e gli viene posizionato un boccaglio tra i denti per evitare che possa mordere il gastroscopio durante l'esame.

L'endoscopio viene fatto passare attraverso la gola e poi lentamente attraverso l'esofago e lo stomaco fino al duodeno. Guardando il video nel monitor il medico endoscopista avrà una chiara visione della parete interna dell'esofago, dello stomaco e del duodeno e potrà quindi individuare o escludere la presenza di malattie di questi organi.

La gastroscopia fornisce informazioni precise e immediate e, come si è detto, consente di eseguire biopsie per ottenere diagnosi ancora più dettagliate. Per accedere alla gastroscopia è necessario prenotare un consulto preliminare per esame endoscopico, in sede oppure online. Prima di effettuare la gastroscopia, è importante informarsi sulle norme di preparazione e seguirle scrupolosamente. La corretta esecuzione di queste norme permetterà all'operatore una visione ottimale.

La preparazione all'esame richiede il rispetto di specifiche indicazioni per garantire la sicurezza e l'efficacia della procedura. È fondamentale mantenere il digiuno completo per almeno otto ore prima dell'appuntamento, evitando sia cibi solidi che liquidi. Nelle ore precedenti l'esame deve essere sospesa l'assunzione di farmaci che potrebbero interferire con la procedura, sempre su indicazione medica. È importante evitare il fumo nelle ore precedenti la gastroscopia.

Dopo aver ricevuto una sedazione, se prevista, il paziente non deve guidare veicoli o utilizzare macchinari per almeno 24 ore. La durata della gastroscopia è solitamente breve, dell'ordine di 5-10 minuti. Al termine dell'esame, prima di tornare a casa, il paziente deve rimanere in ambulatorio dai 15 ai 60 minuti.

Nel caso in cui sia stata eseguita una polipectomia durante l'esame, sarà il medico endoscopista a decidere se il paziente debba rimanere in osservazione per un tempo superiore. Il referto dell'endoscopia viene consegnato immediatamente, mentre per l'esito di eventuali biopsie bisognerà attendere alcuni giorni.

Prima di assumere cibi o bevande occorre attendere la scomparsa della sensazione di gonfiore alla gola, effetto dell'anestesia. Nel caso in cui siano state effettuate biopsie è necessario assumere cibi o bevande a temperatura ambiente nella giornata dell'esame.

La gastroscopia è una procedura sicura ma, essendo un esame che utilizza strumenti che vengono introdotti all'interno del corpo, può andare incontro ad alcune complicanze, come la perforazione, l'emorragia e problemi cardiorespiratori. Si tratta, comunque, di complicanze molto rare, infatti la perforazione si manifesta in una percentuale di un caso su 10.000 esami eseguiti e l'emorragia di un caso su 3.000.

Oltre a queste più comuni, possono insorgere altre complicanze, più o meno gravi, assolutamente non prevedibili anche a carico di organi diversi dal tubo digerente, legate a particolari condizioni del paziente. Esistono alcune condizioni che possono rappresentare controindicazioni relative o assolute all'esecuzione della gastroscopia.

In alcuni casi, la presenza di stenosi esofagee severe o di diverticoli richiedono una valutazione specialistica approfondita. La gastroscopia deve essere posticipata in caso di infezioni acute delle vie respiratorie superiori o in presenza di stati febbrili importanti. Durante la gravidanza, l'esame viene generalmente evitato nel primo trimestre.

Una delle innovazioni più significative nel campo della gastroscopia è la gastroscopia senza tubo. NaviCam Stomach System è il sistema più avanzato attualmente disponibile. La capsula trasmette immagini in tempo reale mentre transita attraverso l'apparato digerente, consentendo al medico di individuare eventuali anomalie. La gastroscopia senza tubo rappresenta un'alternativa utile.

Quando ripetere la gastroscopia: le linee guida

Il cancro allo stomaco si colloca ai primi posti per mortalità, dopo il tumore al polmone e quello al colonretto. Su questa neoplasia pesa tuttora il ritardo nella diagnosi: nella maggior parte dei casi infatti il tumore viene identificato in uno stadio avanzato e la prognosi è infausta per molti pazienti. Benché la diagnosi precoce sia possibile, nella maggior parte dei casi il cancro dello stomaco viene diagnosticato ad uno stadio avanzato e circa due terzi dei pazienti muore entro 5 anni dalla diagnosi (2).

Lo screening e la sorveglianza dei pazienti a rischio possono ridurre la mortalità per cancro gastrico permettendo una diagnosi precoce ed un trattamento, che spesso può essere eseguito per via endoscopica anziché chirurgica. Nel 2019 la Società Europea di Endoscopia Digestiva (ESGE) ha prodotto le II Linee Guida internazionali per la diagnosi e gestione delle condizioni e lesioni precancerose dello stomaco (MAPS II) (3). Queste Linee Guida forniscono raccomandazioni per la diagnosi e la sorveglianza dei soggetti con gastrite atrofica, metaplasia intestinale e displasia.

Condizioni e lesioni precancerose dello stomaco

L’adenocarcinoma di tipo intestinale dello stomaco rappresenta lo step finale della cosiddetta cascata di Correa, cioè della sequenza gastrite cronica - gastrite atrofica - metaplasia intestinale - displasia - cancro dello stomaco. La gastrite atrofica e la metaplasia intestinale sono considerate condizioni precancerose poiché sono associate ad un aumentato rischio di sviluppare displasia e cancro.

Queste condizioni sono presenti in circa un terzo della popolazione generale e sono più frequenti nei soggetti con più di 50 anni e nei familiari di I grado di pazienti con cancro gastrico. Tuttavia, il rischio assoluto di cancro dello stomaco in pazienti con gastrite atrofica e metaplasia intestinale rimane molto basso; è stato stimato intorno allo 0,1%-0,25% all’anno, che significa che dopo 20 anni solo il 2-4% dei pazienti con gastrite atrofica e metaplasia intestinale svilupperà un cancro dello stomaco (4).

Il rischio di cancro varia a seconda della estensione e severità di gastrite atrofica e metaplasia intestinale. I pazienti a maggior rischio sono quelli che presentano una gastrite atrofica di grado severo o estesa a tutto lo stomaco, cioè sia al corpo sia all’antro (5). e necessitano di sorveglianza endoscopica

Le stadiazioni OLGA e OLGIM includono 5 stadi, dallo stadio 0 allo stadio IV. I pazienti con uno stadio OLGA/OLGIM III o IV, cioè che presentano una gastrite atrofica o metaplasia intestinale di grado severo o una pangastrite atrofica di grado almeno moderato, sono a più elevato rischio di cancro e possono beneficiare della sorveglianza endoscopica.

Uno studio di coorte prospettico condotto su 7.436 pazienti sottoposti ha riportato che il cancro dello stomaco si sviluppava quasi esclusivamente nei pazienti con stadio OLGA III o IV (6). L’utilizzo di questi sistemi di stadiazione è attualmente raccomandato dalle linee guida europee per la gestione dei pazienti con condizioni preneoplastiche (3). La displasia è la vera lesione precancerosa che è una neoplasia limitata all’epitelio che precede lo sviluppo del cancro gastrico. La displasia può essere di basso o alto grado.

La displasia di basso grado è caratterizzata da lievi o moderate alterazioni cellulari, mentre la displasia di alto grado presenta alterazioni cellulari più consistenti con perdita della polarità cellulare. In alcuni pazienti con displasia di alto grado può essere già presente un adenocarcinoma gastrico “sincrono” al momento della diagnosi.

Diagnosi di condizioni e lesioni precancerose dello stomaco

La diagnosi di gastrite atrofica, metaplasia intestinale e displasia si basa sull’esame istologico di biopsie gastriche eseguite in corso di gastroscopia. Attualmente l’endoscopia ad alta definizione risulta l’esame più accurato per la diagnosi delle condizioni e lesioni precancerose. La cromoendoscopia tradizionale con l’uso di un colorante, come il blu di metilene o l’indaco di carminio, e la cromoendoscopia virtuale, come la Narrow Band Imaging (NBI), aumentano l’accuratezza diagnostica perché possono permettere di eseguire biopsie mirate.

Una metanalisi di 10 studi ha riportato che la cromoendoscopia con indaco di carminio ha una accuratezza più alta della endoscopia a luce bianca sia per la diagnosi di displasia (98% vs 81%) sia per la diagnosi di cancro gastrico (86% vs 54%) (7). Tuttavia, l’esame endoscopico con cromoendoscopia con colorante richiede maggiore tempo e risorse; per superare questo problema diversi studi hanno valutato l’utilità della cromoendoscopia virtuale, come la Narrow Band Imaging.

Uno studio prospettico multicentrico, che ha coinvolto cinque centri in paesi occidentali, ha mostrato che una gastroscopia condotta con NBI ha una maggiore sensibilità rispetto alla endoscopia a luce bianca per la diagnosi di metaplasia intestinale (87% vs 53%) (8). L’accuratezza diagnostica dell’NBI per le lesioni preneoplastiche è stata ulteriormente valutata in una metanalisi comprendente 31 studi; la sensibilità dell’NBI è risultata del 90% e la specificità dell’83% (9). Tuttavia è sempre necessario eseguire un campionamento bioptico random dello stomaco per un’accurata diagnosi di gastrite atrofica e metaplasia intestinale.

Le Linee Guida Europee MAPS II raccomandano di eseguire durante la gastroscopia almeno 2 biopsie nell’antro e 2 biopsie nel corpo con una eventuale biopsia aggiuntiva nell’angulus dello stomaco (3). L’esame istologico fornisce informazioni sulla presenza, severità ed estensione di gastrite atrofica e metaplasia intestinale permettendo di identificare i pazienti con forme avanzate di gastrite atrofica a più alto rischio di cancro. Ulteriori biopsie devono essere effettuate sulle lesioni visibili che possono essere sede di displasia o cancro. Esistono anche test sierologici accurati per una diagnosi non invasiva di gastrite atrofica.

Il dosaggio del pepsinogeno sierico è stato utilizzato per identificare soggetti con un maggior rischio di gastrite atrofica e metaplasia intestinale. Una metanalisi ha dimostrato che bassi livelli di pepsinogeno I o un basso rapporto di pepsinogeno I/II hanno una sensibilità del 69% ed una specificità dell’88% per la diagnosi di gastrite atrofica (10). Una ancora più recente metanalisi ha riportato che un test sierologico, chiamato Gastropanel®, che è una combinazione di pepsinogeno I, gastrina-17 e anticorpi anti-Helicobacter pylori, sembra essere ancora più accurato per la diagnosi di gastrite atrofica.

Questa metanalisi, che include 20 studi con un totale di 4.241 soggetti, ha riportato una sensibilità del 74% ed una specificità del 95% (11). I soggetti con test sierologico positivo dovranno poi essere sottoposti a gastroscopia con biopsie gastriche per confermare la presenza di gastrite atrofica. Ulteriori test non invasivi, come la grelina sierica, la valutazione del fattore trefoil ed i MicroRNA (miRNA), sono stati proposti per la diagnosi di displasia gastrica (12).

I microRNA, come miR-21 e miR-106, sono RNA non codificanti che svolgono un ruolo cruciale nel processo neoplastico, per cui la loro espressione nel siero può potenzialmente fornire informazioni importanti nella diagnosi precoce del cancro gastrico. Sebbene l’utilizzo di questi test non invasivi sembri promettente, ulteriori studi sono necessari per valutare la loro utilità nella pratica clinica.

Sorveglianza endoscopica

La sorveglianza endoscopica dei pazienti con gastrite atrofica e metaplasia intestinale permette di identificare pazienti che sviluppano displasia o cancro gastrico in uno stadio precoce. Le Linee Guida europee raccomandano di eseguire una gastroscopia ogni 3 anni per i pazienti con stadi avanzati di gastrite atrofica, cioè con gastrite atrofica di grado severo o estesa ad antro e corpo o con stadio OLGA/OLGIM III/IV.

I pazienti con familiarità di I grado per cancro gastrico necessitano di una sorveglianza più stretta con una gastroscopia ogni 1-2 anni. D’altra parte, i pazienti con una gastrite atrofica lieve o moderata localizzata solo nell’antro hanno un rischio molto basso di cancro gastrico per cui non necessitano di sorveglianza endoscopica.

In questi pazienti il rischio aumenta se vi è metaplasia intestinale, ma la metaplasia intestinale deve essere di tipo incompleto o deve esserci una familiarità positiva per cancro gastrico per giustificare una sorveglianza endoscopica ogni 3 anni. Nei pazienti con displasia ma senza lesioni endoscopicamente visibili è raccomandata una gastroscopia con cromoendoscopia in tempi brevi allo scopo di evidenziare lesioni gastriche precedentemente non visualizzate.

Se non viene visualizzata alcuna lesione, è raccomandata una seconda endoscopia dopo 6 mesi in caso di displasia ad alto grado o 12 mesi in caso di displasia a basso grado. I pazienti con displasia su lesione visibile verranno sottoposti, quando tecnicamente possibile, ad asportazione endoscopica della lesione (3).

Programmi di screening per la prevenzione del cancro gastrico

Nelle regioni a bassa incidenza di cancro gastrico è raccomandato uno screening individuale per i soggetti ad alto rischio, come quelli con familiarità di primo grado per cancro gastrico (3). In tali soggetti possono essere utilizzati test non invasivi come i test sierologici. Lo screening di popolazione è raccomandato nelle regioni ad alta incidenza di cancro gastrico (3).

Programmi nazionali di screening sono stati di recente implementati in Giappone ed in Corea del Sud. Attualmente, le linee guida giapponesi raccomandano lo screening radiologico o la gastroscopia per individui con più di 50 anni. Allo stesso modo, le Linee Guida coreane raccomandano lo screening endoscopico o radiologico a tutti gli individui ogni due anni a partire dai 40 anni di età.

I pazienti che si sottopongono ai programmi di screening hanno maggiori probabilità di ricevere una diagnosi precoce, con un conseguente miglioramento della sopravvivenza ed una percentuale più elevata di successo di resezione endoscopica. Una recente metanalisi ha confermato l’efficacia complessiva dello screening endoscopico nei paesi asiatici riportando una riduzione del 40% nella mortalità per cancro gastrico (13).

L’introduzione di programmi nazionali di screening è stata considerata anche in altre regioni ad alta incidenza. Singapore è un paese multietnico che presenta individui con diversi fattori di rischio per cancro gastrico; è stato riportato che la sorveglianza endoscopica a scadenza biennale potrebbe essere conveniente per i cinesi di Singapore di età compresa tra i 50 ed i 70 anni (14). L’introduzione di un programma di prevenzione è stata proposta anche in Cina, tuttavia gli studi di screening endoscopico in questa regione hanno mostrato risultati contrastanti.

In conclusione, lo screening endoscopico sembra essere un’opzione valida in regioni che presentano un rischio considerevolmente aumentato di cancro gastrico.

Gastroscopia e malattia da reflusso gastroesofageo

La malattia da reflusso gastroesofageo è una patologia frequente e peggiora significativamente la qualità della vita dei pazienti. La gastroscopia è l’esame comunemente più utilizzato e fa parte della comune pratica clinica per la diagnosi di questa condizione, tuttavia una serie di studi hanno dimostrato che tra il 10 e il 40% delle gastroscopie vengono eseguite con una indicazione inappropriata e buona parte di queste riguardano proprio il reflusso.

L’utilizzo inadeguato della gastroscopia comporta un aumento ingiustificato dei costi, uno spreco delle risorse e, pur trattandosi di una procedura indolore e pressoché esente da complicanze, un disagio per il paziente che potrebbe essere evitato rispettando le corrette indicazioni.

Quando fare la gastroscopia: le linee guida dell’American College of Physician

Per queste ragioni l’American College of Physician ha recentemente emesso queste linee guida basate sulle migliori evidenze disponibili:

la gastroscopia è indicata in uomini e donne con bruciore retrosternale e almeno uno dei seguenti segni di allarme: disfagia (difficoltà alla deglutizione), sanguinamento, anemia, perdita di peso e vomito ricorrente
la gastroscopia è indicata in uomini e donne con
1. sintomi tipici che persistono nonostante un ciclo di terapia di 4/8 settimane con un inibitore di pompa somministrato quotidianamente due volte al giorno
2. esofagite erosiva severa evidenziata in una precedente gastroscopia dopo due mesi di terapia con inibitore di pompa per verificare la guarigione ed escludere l’esofago di Barrett. Escluso l’esofago di Barrett, non sono indicate ulteriori gastroscopie di principio dopo questa
3. precedente stenosi (restringimento) esofageo infiammatorio con disfagia ricorrente
la gastroscopia può essere indicata:
1. negli uomini dopo i 50 anni con sintomatologia cronica da reflusso (per piu’ di 5 anni) e presenza di fattori di rischio (sintomi da reflusso notturni, ernia iatale, obesità soprattutto localizzata all’ addome, fumo) per individuare l’esofago di Barrett e l’adenocarcinoma esofageo.
2. nei controlli periodici in pazienti noti portatori di esofago di Barrett. In assenza di displasia alle biopsie i controlli non dovrebbero essere più frequenti di uno ogni 35 anni mentre in caso di displasia sono indicati controlli più frequenti.

L’endoscopia digestiva ha sicuramente rivoluzionato la diagnosi e la terapia di questa ed altre malattie, l’utilizzo inappropriato della tecnica tuttavia, un po’ come in tutti i campi della medicina, va evitato per evitare di aumentare costi e rischi in assenza di benefici per il paziente.

Dispepsia funzionale e gastroscopia di controllo

La dispepsia funzionale, condizione che determina una maggiore difficoltà nel portare a termine il processo digestivo, non è riconducibile a una specifica malattia come l’ulcera peptica o il reflusso gastroesofageo. Si stima che a soffrirne sia quasi un italiano su dieci, che può avvertire forti dolori allo stomaco, soprattutto dopo i pasti. Spesso la dispepsia è una condizione secondaria a una gastrite, la cui causa principale è l’infezione da Helicobacter pylori.

In un caso come il suo, ovvero quello che coinvolge un giovane in buona salute, per la diagnosi occorre valutare la presenza o meno sintomi di allarme. Che, per essere chiaro nei confronti di tutti i lettori, sono i seguenti: dimagrimento, anemia, sanguinamento gastro-intestinale (emissione di sangue con le feci o con il vomito), vomito alimentare persistente. Essendosi già sottoposto a una gastroscopia, deduco che il collega che gliel’ha effettuata abbia voluto approfondire le indagini per chiarire la ragione dei sintomi.

Sgomberato il campo dai dubbi, di fronte peraltro a un miglioramento dei sintomi, non è dunque il caso di ripetere l’esame endoscopico a distanza di tre anni. La gestione delle dispepsie rientra tra quei casi che contribuiscono a determinare un abuso degli esami endoscopici a scopo diagnostico.

Oltre a rappresentare uno spreco delle risorse sanitarie con un allungamento delle liste d’attesa, gli esami endoscopici inutili non sono scevri da rischi.