La biopsia prostatica è una procedura diagnostica fondamentale per individuare o escludere la presenza di tumore alla prostata. Questo articolo fornisce una panoramica completa sulla biopsia prostatica, incluse le indicazioni, le diverse tecniche di esecuzione, la preparazione all'esame, i possibili rischi e l'interpretazione dei risultati.
Cos'è la Biopsia Prostatica?
La biopsia è attualmente l’unico esame che consente di stabilire una diagnosi definitiva di tumore della prostata e consiste nel prelievo di piccoli frammenti (frustoli) della ghiandola prostatica da sottoporre ad analisi di laboratorio. La biopsia prostatica è un esame mediante il quale vengono prelevati campioni di tessuto prostatico ai fini diagnostici.
La prostata è una ghiandola a forma di castagna che svolge la funzione di produrre una parte consistente del liquido seminale. Nella stragrande maggioranza dei casi, la biopsia prostatica viene eseguita da un urologo, il medico specialista delle patologie dell’apparato genitourinario maschile.
I campioni di prostata prelevati dalla biopsia alla prostata vengono esaminati al microscopio da un altro medico, l’anatomo-patologo, il quale fornisce all’urologo l’esame istologico.
Quando è Indicata la Biopsia Prostatica?
La biopsia prostatica rappresenta dunque di frequente l’ultimo passaggio di visite ed esami prima della diagnosi. Solitamente la biopsia della prostata viene effettuata in presenza di un’elevazione dei livelli di PSA (Antigene prostatico specifico) o in caso di sospetto alla palpazione prostatica mediante esplorazione rettale.
L'urologo potrà ritenere opportuno consigliare la biopsia sulla base della sola esplorazione rettale , anche se il PSA fosse normale sia nel totale che nel valore ratio.
È in genere prescritta in base ai risultati di esami precedenti, come la risonanza magnetica, un valore elevato di PSA nel sangue (la sigla PSA sta per antigene prostatico specifico), o dopo che il medico ha rilevato la presenza di noduli all’esplorazione rettale. In presenza di anomalie, la biopsia prostatica viene eseguita proprio per confermare o smentire le evidenze cliniche.
Lo Specialista Urologo consiglierà l'esecuzione di biopsia prostatica quando dal percorso diagnostico proposto dopo la visita urologica che deve prevedere sempre l' esplorazione digito-rettale e la valutazione del PSA totale/libero/ratio emergesse il sospetto della presenza di tumore .
Schematicamente possiamo qui indicare, ma solo in linea di massima, i dati che emergono dagli accertamenti proposti dall'urologo e che consigliano la biopsia , ricordando ovviamente che ciò non va assolutamente generalizzato perchè le indicazioni devono essere sempre “personalizzate“ nel senso che vanno proposte dallo specialista urologo in base allo specifico paziente ed al suo quadro clinico.
P.S.A. Quando fare una biopsia o una risonanza magnetica per la diagnosi di cancro della prostata? Se il test del PSA e l'esplorazione rettale fanno sospettare un tumore alla prostata è probabile che il medico possa consigliare di effettuare una biopsia prostatica ecoguidata mirata ad esaminare le zone sospette oppure random (ovvero casuale) se non è stata individuata una zona specifica.
In alternativa, potrebbe essere raccomandata una risonanza magnetica. In presenza di problemi urinari, soprattutto per verificare l'ingrossamento della prostata, il medico potrebbe anche consigliare un test del flusso urinario (uro-flussimetria) e un'ecografia della vescica.
Se i livelli del PSA fossero molto alti questi potrebbero indicare un cancro che si è diffuso al di fuori della prostata, ovvero la presenza di un carcinoma prostatico avanzato. In questo scenario, la biopsia potrebbe non essere la scelta più adatta ed il medico potrebbe indirizzare verso una risonanza magnetica (MRI) o una tomografia computerizzata (TAC).
Altre Indicazioni
- Sangue nello sperma (emospermia).
- Disturbi urinari, o peggioramento dei sintomi urinari, soprattutto in presenza di una ipertrofia prostatica (ingrossamento benigno della prostata).
Come si Esegue la Biopsia Prostatica?
Nella biopsia sotto guida ecografica il prelievo viene effettuato con un apposito ago guidato da una sonda ecografica. In base al tipo di approccio, transrettale o transperineale, l’ago verrà fatto passare dalla parete anteriore del retto oppure dal perineo, fino a raggiungere la ghiandola prostatica.
Entrambe le tecniche bioptiche possono essere eseguite anche con accesso transperineale, in sedazione o in anestesia locale sulla base delle caratteristiche del paziente.
Biopsia Prostatica Transrettale
La biopsia della prostata può essere eseguita per via transrettale, ovvero facendo passare l’ago dalla parete anteriore del retto. In entrambi i casi la procedura prevede l’utilizzo di una sonda ecografica transrettale che permette di visualizzare la prostata in tempo reale.
In caso di biopsia tradizionale ecoguidata con prelievi casuali sistematici, il medico introduce attraverso il retto una sonda ecografica che permette di visualizzare la prostata e il passaggio dell’ago bioptico. I prelievi vengono distribuiti all’interno della ghiandola prostatica in maniera casuale, seguendo uno schema a sestanti prostatici. Il numero di prelievi varia in genere da 12 a 14.
Biopsia Prostatica Transperineale
La biopsia della prostata può essere eseguita anche per via transperineale, quando l’ago viene introdotto attraverso il perineo (la zona posta tra i testicoli e l'ano), fino a raggiungere la ghiandola. A oggi la procedura per via transperineale è l’approccio preferibile per via del minor rischio di infezioni dopo la procedura.
Biopsia prostatica transperineale: l’ago viene fatto passare attraverso il perineo (la zona compresa tra l’ano e lo scroto). Il retto viene sterilizzato tramite una soluzione di iodopovidone. Dopodiché viene eseguita una anestesia tramite pomata anestetica e/o mediante infiltrazione diretta dell’anestetico con una siringa.
Biopsia Prostatica Fusion
La biopsia prostatica fusion si basa sull’unione di due tipi di immagini: quelle ottenute in precedenza con la risonanza magnetica multiparametrica (RM multiparametrica) e quelle acquisite durante l’ecografia transrettale.
La RM multiparametrica è così chiamata perché fornisce informazioni dettagliate su diversi parametri - morfologia, vascolarizzazione, densità cellulare e metabolismo della prostata - permettendo di identificare lesioni sospette che l’ecografia da sola potrebbe non rilevare. Nelle immagini acquisite durante la risonanza, queste aree risultano ben visibili, con contorni netti e colori diversi in base al probabile grado di malignità.
Sovrapponendo tali immagini a quelle ecografiche si ottiene una ricostruzione tridimensionale della prostata, che consente di guidare con maggiore precisione l’ago della biopsia verso le zone con una reale potenzialità tumorale. La tecnica, essendo mirata, consente di ridurre il numero di prelievi bioptici dai 12-50 del passato ai 2-3 di oggi.
Anche in caso di biopsia prostatica mirata con tecnica fusion, la sonda ecografica viene introdotta attraverso il retto. La sincronizzazione delle immagini della RM multiparametrica con le immagini ecografiche consente di effettuare dei prelievi mirati della zona sospetta (in genere 2-3 prelievi).
Nella maggior parte dei casi viene successivamente eseguito un concomitante campionamento del resto della ghiandola prostatica mediante prelievi casuali con tecnica a sestanti, in modo da ottenere comunque una mappatura quanto più accurata possibile, in vista di un eventuale trattamento, nel caso in cui venga diagnosticato un tumore della prostata.
La fusion biopsy consente di biopsiare selettivamente i noduli che la risonanza magnetica ha evidenziato, combinando in tempo reale l’immagine della risonanza magnetica con l’ecografia transrettale.
Come viene eseguita una Biopsia Prostatica Transperineale
La procedura è eseguita in regime ambulatoriale, la sua durata è variabile tra i 15 e 40 minuti in relazione all’esperienza dell’operatore e al numero di prelievi da effettuare. Il paziente viene fatto stendere in posizione litotomica (posizione ginecologica). Dopo esposizione della zona perineale e sua accurata disinfezione con Betadine, il medico operatore esegue un’ecografia prostatica transrettale.
In tempo reale viene eseguita la fusione delle immagini ecografiche con quelle ottenute attraverso risonanza magnetica e precedentemente caricate sul software. A questo punto, sempre sotto controllo ecografico viene effettuata un’anestesia locale superficiale e profonda. Si procede al campionamento in un primo momento della lesione target e successivamente al mapping bioptico sistematico della ghiandola.
Preparazione all'Esame
Almeno 5 giorni prima dell'esame è necessario, se possibile, sospendere i farmaci che interferiscono con la coagulazione, qualora si assumano. Se occorre, il medico li sostituirà con eparina a basso peso molecolare da iniettare sottocute. Per prevenire lo sviluppo di infezioni è necessario seguire una profilassi antibiotica dal giorno prima della biopsia. È prevista, inoltre, l'esecuzione di un clistere per pulire il retto qualche ora prima dell'esame.
L’ urologo che indica una biopsia prostatica solitamente richiede i seguenti esami propedeutici:
- Esame delle urine e del sedimento urinario
- Urinocoltura per escludere una infezione urinaria. La presenza di una infezione in genere rende necessario rimandare la biopsia alla prostata ed instaurare subito una terapia antibiotica mirata
- Sospensione di una eventuale terapia in corso con anticoagulanti quali warfarin o aspirina
- Esecuzione di un clistere per pulire il retto
- Profilassi antibiotica allo scopo di ridurre il rischio di infezioni.
Prima dell’esecuzione della biopsia prostatica è necessario che il paziente segua alcune indicazioni:
- Assunzione di profilassi antibiotica, se indicato dal medico
- Esecuzione di clistere per la pulizia rettale: questo consente di evitare artefatti ecografici e ridurre il rischio infettivo in caso di procedura transrettale
- Sospensione di eventuali farmaci antiaggreganti o anticoagulanti
- Depilazione della regione perineale
- Digiuno da circa 6 ore, solo nel caso in cui la procedura venga eseguita in sedazione
Per quanto riguarda le differenze tra la preparazione alla biopsia standard e quella fusion, quest’ultima richiede generalmente una risonanza magnetica multiparametrica (mpRM) preliminare.
Cosa Aspettarsi Durante e Dopo l'Esame
Durante la biopsia della prostata, il paziente si trova generalmente sdraiato su un fianco, con le cosce flesse verso il petto oppure, in alternativa, nella posizione "ginecologica" (supino a gambe divaricate). Una volta assunto l'atteggiamento corporeo suggerito dal medico, l'urologo esegue una preventiva esplorazione digitale del retto e della prostata.
Accertata in tal modo l'assenza di controindicazioni, viene inserita nell'ano una sonda ecografica ben lubrificata, che risalendo il retto permette di visualizzare la prostata sull'apposito schermo. A tal proposito lo strumento utilizza un fascio di onde sonore, valutando il conseguente grado di riflessione dei tessuti; non esiste quindi alcun pericolo legato a radiazioni ionizzanti.
Attraverso la via aperta dalla sonda, con l'ausilio delle immagini ecografiche, il medico inietta una piccola dose di anestetico (lidocaina) in prossimità della prostata, lasciando poi agire il farmaco per qualche minuto. Sfruttando un apposito ago da biopsia e le immagini ecografiche, il medico preleva mediamente 8/16 frammenti di prostata, in relazione alle dimensioni della stessa, ai risultati di precedenti biopsie e all'eventuale sospetto clinico dato dall'esplorazione rettale.
Nel frattempo, la sonda ecografica consente all'urologo di monitorare continuamente le aree prostatiche raggiunte dall'ago.
In tutto l’esame dura intorno ai 10-20 minuti a seconda che venga eseguito in anestesia locale o in sedazione.
Dopo l'esecuzione della procedura è opportuno un periodo di osservazione di circa un'ora per sorvegliare la comparsa di eventuali complicazioni immediate. Prima di tornare a casa è anche importante verificare la ripresa delle minzioni spontanee e pertanto al paziente viene chiesto di bere mezzo litro d’acqua per favorire la diuresi.
Non è consigliabile mettersi alla guida dopo l’esame, pertanto è preferibile farsi accompagnare. Dopo un breve periodo di osservazione è possibile tornare a casa.
Cosa Fare Dopo la Biopsia Prostatica
Dopo una biopsia prostatica è opportuno astenersi dall’attività sessuale per almeno uno o due giorni.
Al fine di ridurre il rischio di sanguinamento, è bene evitare lunghi viaggi in macchina nelle 48 ore successive e i rapporti sessuali per circa una settimana. Per il resto si può riprendere subito la vita normale. In caso di impossibilità alla minzione, di febbre superiore a 38 °C o importante sanguinamento, contattare il pronto soccorso più vicino alla propria abitazione.
Rischi e Complicazioni
Per quanto ritenuta sicura, la biopsia della prostata è una procedura invasiva e non esente dalla possibilità di complicazioni.
Circa 1 persona su 50, al termine dell'esame, fa fatica o non riesce a svuotare spontaneamente la vescica. In questi casi è necessario posizionare temporaneamente un catetere vescicale che verrà rimosso dopo qualche giorno. A partire dai giorni seguenti l’esame - e fino ad alcune settimane - è frequente riscontrare sangue nelle feci, nell'urina e nello sperma.
Generalmente, però, il disturbo scompare spontaneamente e non deve perciò destare preoccupazioni. Raramente può comparire febbre alta, che non va sottovalutata, in quanto potrebbe essere segno di un'infezione in atto.
È frequente (circa nel 30% dei casi) riscontrare sangue nelle urine, nelle feci e nel liquido seminale; la loro durata è variabile da 1 a 15-20 giorni e non necessitano di trattamento.
Non è consigliabile mettersi alla guida dopo l’esame, pertanto è preferibile farsi accompagnare. Dopo un breve periodo di osservazione è possibile tornare a casa.
Interpretazione dei Risultati
La biopsia prostatica viene esaminata dal medico specializzato nella diagnosi del tumore e delle altre malattie della prostata: l’anatomopatologo, più comunemente denominato patologo. La presenza di cellule tumorali viene indicata dal patologo come “adenocarcinoma”.
Alcune volte il patologo rileva la presenza di cellule che appaiono anomale ma non francamente neoplastiche. Il riscontro di una di due di queste lesioni potrà indurre il vostro urologo a far ripetere l’esame.
Se il patologo rileva la presenza di un tumore alla prostata ha anche il compito di definire il grado di malignità delle cellule. Un Gleason score elevato sta a significare che le cellule prostatiche tumorali sono molto differenti dalla loro controparte normale ed hanno una elevata aggressività.
Per indicare il grado del tumore si utilizza, secondo alcune convenzioni internazionali, il cosiddetto punteggio di Gleason, un numero che varia da 2 a 10: più e alto il punteggio di Gleason, più sono alte le probabilità che il tumore sia aggressivo.
- da 2 a 5 il tumore è generalmente a crescita lenta e basso rischio di diffusione;
- per valori di 6-7 il tumore è considerato di grado intermedio;
- da 8 a 10 il tumore è considerato invece molto aggressivo.
Infine, nel referto è presente la diagnosi del patologo, contenente anche eventuali commenti o il consiglio di ricorrere a ulteriori analisi.
Tabella riassuntiva del punteggio di Gleason:
| Punteggio di Gleason | Grado del Tumore | Aggressività |
|---|---|---|
| 2-5 | Basso | Generalmente a crescita lenta e basso rischio di diffusione |
| 6-7 | Intermedio | Considerato di grado intermedio |
| 8-10 | Alto | Considerato molto aggressivo |
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