Il libro "Come batteremo il cancro - la sfida dell’immunoterapia e delle CAR-T” (Raffaello Cortina Editore, 2021), scritto da Fabio Ciceri e Paola Arosio, illustra in maniera chiara ma densa di dettagli la storia dell’immunoterapia e delle innovative terapie CAR-T, partendo proprio dalle origini del cancro, le cui prime tracce sono state rinvenute in un fossile di pesce del Giurassico, e proseguendo sino ai giorni nostri con le storie di alcuni pazienti. Da qui nasce l’immunoterapia, come raccontato dal prof.
Si avvicina davvero una cura definitiva contro il cancro? Qual è il ruolo dell’immunoterapia nella lotta ai tumori? E che cosa s’intende per terapia genica? Dalla tecnologia Rna arriveranno vaccini anticancro? Sono alcune delle domande che trovano solide risposte nel libro “Come batteremo il cancro. Le sfide dell’immunoterapia e delle Car T” (in libreria dal 21 ottobre, Raffaello Cortina editore) scritto a quattro mani dal famoso oncoematologo Fabio Ciceri - primario dei reparti di Ematologia e trapianto di midollo e di Oncoematologia dell’Ospedale San Raffaele di Milano e docente universitario -, e dalla giornalista e divulgatrice scientifica Paola Arosio.
Il testo è concepito come un viaggio affascinante che fotografa e indaga le frontiere sempre più innovative delle terapie anticancro. Ma è un libro che contiene anche storie emblematiche di persone in lotta con la malattia, e che affronta i problemi della sostenibilità e dell’utilizzo universale delle terapie.
Un’operazione che richiama alla mente la biografia del cancro (“L’imperatore del male”, Neri Pozza, 2011) scritta da Siddhartha Mukherjee, che aveva riportato una delle prime diagnosi di tumore, citando il caso di Atossa, la regina persiana madre di Serse, vissuta nel 500 A.C. e morta a causa di un tumore al seno. Il cancro ha sempre fatto parte della vita dell’umanità ma solo negli ultimi secoli, in seguito all’allungamento della durata della vita, il suo impatto è stato tale da trasformarlo nel primo nemico dell’essere umano.
Immunoterapia e Terapie CAR-T: Una Nuova Era nella Lotta Contro il Cancro
Proprio l’aumento della sopravvivenza garantito dalle terapie oncologiche è il parametro da guardare per comprendere come, in realtà, la battaglia condotta dai ricercatori contro il cancro non sia perduta ma sia in pieno svolgimento (con alcune vittorie). Corredando il racconto delle storie di quanti hanno contribuito a svolgere questo percorso di studio e dei pazienti che vi hanno partecipato, Ciceri e Arosio riavvolgono il nastro della memoria tornando all’Ottocento quando fu descritto il primo caso di leucemia, per poi narrare la nascita della chemioterapia in seguito all’osservazione delle conseguenze di gas tossici sulle cellule del midollo umano.
Se il chimico tedesco di origini ebraiche, Fritz Haber, fu il responsabile della messa a punto dei temibili gas ustionanti che piovvero sulla città di Ypres nel corso della Prima Guerra Mondiale, gli scienziati americani Louis Goodman e Alfred Gilman eseguirono degli studi per verificare se una minima quantità di quelle sostanze potesse essere usata per uccidere le cellule malate. Essi ottennero delle remissioni di malattia, seguite inesorabilmente da recidive, ma i loro studi diedero inizio a un nuovo filone. Successivamente le ricerche di Sidney Farber, Gordon Zubrod e molti altri importanti ricercatori impressero una poderosa spinta agli studi in campo oncologico.
Ma nulla sembrava essere in grado di curare definitivamente questa malattia. Attraverso il racconto di casi come quello di Emily Whitehead - la bambina affetta da leucemia linfoblastica acuta recidivante di cui abbiamo parlato anche nella puntata del podcast dedicata alle CAR-T - Ciceri e Arosio esplorano l’effetto delle CAR-T, considerate come una trattamento all’incrocio tra immunoterapia e terapia genica. Una terapia nuova e destinata a spazzare via in un solo colpo le cellule di tumori che più volte altri trattamenti non erano riusciti a debellare.
Accanto a questo emozionate racconto il noto ematologo e la giornalista scientifica esplorano il complesso capitolo della produzione delle terapie a base di cellule CAR-T e dei loro costi, soffermandosi sulle problematiche di accesso, per poi rivolgere l’attenzione ai traguardi tagliati nel campo delle neoplasie onco-ematologiche e a quelli che stanno iniziando ad arrivare dal settore dei tumori solidi.
Infatti, come le cellule nemiche contro cui sono rivolte, anche le CAR-T sono soggette a un inteso processo evolutivo che, di studio in studio, sta facendo loro acquisire la capacità di colpire i tumori solidi di fronte a cui altre forme di trattamento non hanno sortito effetto. Di pagina in pagina il connubio tra l’esperto professore e la penna della giornalista prende la piega di una storia epica, da cui il lettore può apprendere i progressi compiuti nella lotta al cancro. Una guerra che non è persa e che, in meno di un secolo, ha prodotto risultati impensabili.
Il Ruolo del Prof. Fabio Ciceri e le Terapie CAR-T
La più evoluta delle quali, chiamata "Car T", è l’oggetto principale dell’intervista al professor Ciceri. Il 18 marzo 2019 è un lunedì piovoso a Milano. Il che non aiuta il morale di Carlo, 50 anni, ricoverato nel reparto di oncoematologia dell’Istituto nazionale dei tumori. Carlo ha un linfoma B a grandi cellule, un cancro aggressivo e ormai refrattario ad ogni terapia. L’équipe che lo cura ha deciso di sottoporlo ad un ultimo tentativo, un trattamento non ancora approvato, utilizzando un programma di accesso compassionevole. Per la prima volta in Italia viene somministrata ad un paziente un’infusione con cellule Car T. Si tratta di una terapia anticancro rivoluzionaria che consiste nella riprogrammazione, in laboratorio, delle cellule prelevate dal malato stesso, “educandole” a riconoscere e uccidere il tumore. Con un’unica infusione il linfoma regredisce e Carlo viene presto dimesso.
Senza il programma compassionevole, però, il trattamento sarebbe costato 400mila euro, centesimo più, centesimo meno. Costi e complessità della cura - che è individuale, cioè creata paziente per paziente e solo in centri ad alta specializzazione - rappresentano i limiti di questa innovazione che, al momento, sta dando risultati eccellenti nei tumori del sangue.
«Anche per ovviare al problema dei costi e sviluppare una cura potenzialmente efficace, la sfida è estendere ad una scala di tipo “industriale” questa immunoterapia “adottiva”». Lo auspica l’oncoematologo Fabio Ciceri, direttore delle unità di Ematologia e trapianto di midollo e di Oncoematologia dell’Ospedale San Raffaele di Milano, e titolare della cattedra di Ematologia all’Università Vita-Salute San Raffaele.
Professore, nasce dunque da una sorta di sinergia tra immunoterapia e terapia genica la punta di diamante della lotta al cancro? E cioè le Car T? Le dirò di più: in realtà abbiamo già degli strumenti per fare un passo avanti, e potenziare ulteriormente questa punta di diamante, come la chiama lei. Parlo del cosiddetto “editing genetico”, una tecnologia che può raffinare strumenti come le Car T, ovviando alle loro principali limitazioni, rappresentate ad esempio dal fatto di essere fortemente individualizzate.
Ogni paziente possiede cellule che, se trasformate in laboratorio, possono battere il cancro? No. Ci sono pazienti che non hanno cellule abbastanza performanti da essere trasformate in Car T. Con l’editing possiamo però rendere disponibili per tutti questa opportunità.
Sembrerà un controsenso ma dobbiamo “disarmare” queste cellule, nel senso che dobbiamo togliere dalle Car T dei particolari recettori, i cosiddetti “checkpoint”, che permettono a un microambiente tumorale di spegnere le funzioni immunologiche anticancro. In altre parole, dobbiamo togliere i freni alle Car T. Con l’editing, oggi disponibile, possiamo farlo.
È questo il futuro dell’oncologia? Il futuro è arrivare alle applicazioni dell’editing genetico di queste cellule, che le renderà strumenti molto potenti, controllabili e universalmente disponibili perché potremo agire su un sistema di scala e soddisfare anche i bisogni delle nazioni meno ricche.
Oggi le Car T si rivelano vincenti nei tumori del sangue. Quando lo saranno nei tumori solidi? Quando impareremo a rimuovere i checkpoint inibitori che, al momento, rendono molti tumori solidi refrattari e insensibili all’immunoterapia. Solo allora il cancro sarà aggredibile dal sistema immunitario, e quindi dalle Car T.
È il decennio giusto per arrivare a questo straordinario risultato? È il decennio cruciale. Perché o dimostriamo di poter estendere le nuove terapie anche a tumori di alta frequenza e a quelli non curabili, oppure, dal punto di vista del rapporto costi-applicabilità, la terapia si rivelerà fortemente limitante. Ci aspetta il passo finale, cioè far diventare le Car T una terapia di vasta applicazione, che permetta di superare le attuali limitazioni economiche, tecnologiche e biotecnologiche.
Ma alcuni risultati importanti l’immunoterapia li ha già raggiunti...Con il melanoma metastatico 15 anni fa si sopravviveva pochi mesi. Oggi ci si può convivere per 10 anni e oltre. Ma è un discorso che possiamo trasferire alle leucemie acute e croniche: la combinazione di nuovi farmaci intelligenti ha cambiato l’esistenza a pazienti che venivano curati essenzialmente con trapianti allogenici, potenzialmente anche rischiosi. Con le nuove terapie orali le probabilità di sopravvivenza a lungo termine sono aumentate del 90%. E a prezzi contenuti.
Crede alla possibilità di utilizzare le piattaforme Rna servite nella pandemia per creare vaccini anticancro? La piattaforma Rna è estremamente promettente perché si è dimostrata efficace nel generare una risposta immunologica specifica in una malattia come il Covid-19. Il suo grande vantaggio è la versatilità, potenzialmente potrebbe essere sfruttabile per generare risposte immunitarie vaccinali contro qualsiasi forma di struttura di cui esista una espressione sulle cellule.
Perché l’Rna è il prodotto intermedio tra Dna e proteine: con un vaccino Rna posso trasferire questo prodotto e indurre risposte immunitarie robuste contro le cellule maligne. È un po’ come avere una buona macchina del caffè a capsule, in cui scelgo io la capsula da inserire, quindi scelgo io l’Rna in grado di suscitare l’arma specifica ad alta efficienza. Significa andare a stimolare, nel paziente, una risposta vigorosa contro il suo tumore, o di quello che ne resta dopo la riduzione della massa per via chirurgica o chemioterapica.
Quella che ci descrive sembra molto più di una speranza. Quando, all’inizio degli anni ’90, guardavamo al trapianto di midollo da donatore come a una pratica eccezionale e limitata a pochi numeri, non avremmo mai immaginato che, 30 anni dopo, l’applicabilità sarebbe stata superiore di almeno 100 volte, e che avremmo trapiantato anche anziani o persone con malattie più avanzate… Oggi, proprio come accadeva allora, le terapie Car T sono applicabili in pochi casi. Ma continuando ad investire nell’immunoterapia e facendo un salto di scala nell’applicazione clinica, nutriamo la speranza che tra pochi anni saremo in grado di spalancare le porte ad una terapia sostenibile.
Reparto di Ematologia e Trapianto Midollo Osseo (UTMO) e Oncoematologia dell'Ospedale San Raffaele di Milano
Il reparto di Ematologia e Trapianto Midollo Osseo (UTMO) e Oncoematologia dell'Ospedale San Raffaele di Milano, Istituto Scientifico Universitario situato in Via Olgettina 60, ha come Direttore il dott. Fabio Ciceri (ordinario di Ematologia all’Università Vita-Salute San Raffaele, dove dirige la rispettiva scuola di specializzazione, nonchè presidente di GITMO, il Gruppo Italiano di Trapianto Midollo Osseo). Il reparto esegue un alto numero di trapianti di cellule staminali ematopoietiche e si occupa soprattutto di malattie emato-oncologiche, di alcune forme di immunodeficienza congenita, di talassemie e di alcune malattie autoimmuni come la sclerosi multipla.
Fanno parte dell'equipe medica dell'unità operativa i dottori Consuelo Corti (responsabile UOS Day Hospital/MAC/Ambulatorio di Ematologia e Trapianto di midollo osseo), Massimo Bernardi, Jacopo Peccatori, Consuelo Corti, Magda Marcatti, Andrea Assanelli, Sarah Marktel, Matteo Carrabba, Francesca Lunghi, Maria Teresa Lupo Stanghellini, Fabio Giglio, Serena Dalto, Alessandra Forcina, Bernhard Gentner, Stefania Girlanda, Raffaella Greco, Elena Guggiari, Sara Mastaglio, Carlo Messina, Mara Morelli, Simona Piemontese, Luca Vago.
Patologie Trattate
- Mieloma
- Leucemia mieloide acuta
- Linfoma di Hodgkin IV stadio
- Plasmocitoma extramidollare
- Leucemia mieloide acuta trattata con trapianto da donatore
- mieloma multiplo, trapianto autologo
- Leucemia linfoblastica acuta
- Granulomatosi di Wegener
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